气腹后的麻醉

李波

现在在全麻下做腹腔镜手术，气腹之后血压一般都要升，而且气道压力比较大。这个时候如何调整潮气量，怎么才能做好着类手术？

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看SPO2情况一般不要怎么调

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气腹一开始后，潮气量调小，呼吸频率调大，分钟潮气量调大，早调节要比气腹之后血压升高，气道压力大之后在调整效果好，麻醉要加深，气腹后10-20分钟做一次血气分析，据结果再调整。

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这种手术时间短，要求尽快达到一定的深度，理想的方法是静脉微泵；吸入的话有一个过程，往往在一开始深度不够，也是气道压高的一个原因，可以分次静推异丙酚。

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与二氧化碳的有关，二氧化碳可以引起血压升高，我们采用的办法是调整f和Vt。

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腹腔镜手术的病理生理变化及麻醉处理
70年代开始应用腹腔镜进行妇科诊断性手术以来，因其具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、住院时间短、费用相对较低等优点，不仅在妇产科领域得到了广泛应用，并逐渐扩展到普通外科、肝胆外科、胸外科等领域，并成为当前世界医学发展的三大主要标志之一（微创手术、大器官移植、基因治疗）。但随着腹腔镜手术的广泛应用，逐渐增多的相关并发症尚未引起人们足够的重视，术中心跳骤停仍时有所闻。提高对腹腔镜手术中麻醉安危的认识十分必要。
一、气腹和腹腔镜手术对机体的生理影响
（一）气腹对呼吸系统的影响：
气腹—腹内压骤然增高
●膈肌上移、运动受限；
●胸内压增高；
●肺顺应性降低：底部肺段受压，肺活量、功能残气量减少、肺泡死腔量增大；
●气道峰压增高，通常＞20mmHg；
（二）气腹对循环系统的影响
IAP的机械压迫对血流动力学干扰最明显。增高的IAP对循环系统可产生两种完全相反的作用，其结果取决于机体对IAP变化的不同反应。
●血液从腹内脏器和下腔静脉向心脏回流，心脏前负荷增加；
●下腔静脉阻力增高，血流速度减慢，淤血及血栓形成；
●肺容量降低，气道阻力增高，回心血量减少，心脏前负荷降低；
●压迫腹主动脉，外周阻力（SVR）明显上升，心脏后负荷增加；
●腹膜伸展，引起迷走神经兴奋，心肌负性变力性和变时性；
●心脏受压造成舒张障碍、移位。
（三）气腹对血气和酸碱平衡的影响
●高碳酸血症与腹腔内CO2的跨腹膜吸收、IAP高低持续时间有关。Leighton证实它是CO2吸收所致，不是体内代谢生成，故不伴低氧血症。气腹时CO2吸收特点：
●速度14—27ml／min，可高达70ml／min；
●30min内出现CO2吸收平台，在平台前，随时间而吸收明显增加；
●IAP<10mmHg，CO2吸收量与IAP呈正比，>10mmHg，线性关系消失。
原因：
●当IAP=10mmHg，腹膜与CO2的接触面积已达最大限度；
●当高于腹膜毛细血管静水压时，血管受压，血流量减少，CO2吸收反而减少；
●解除气腹后，残留的CO2吸收加快，PaCO2可进一步升高。
人工气腹引起CO2升高的原因：
●胸肺顺应性下降导致肺泡通气量下降；
●CO2通过腹膜的快速吸收所吸收的CO2占机体CO2总排出量的20—30％；
●腹压增高；
●体位影响；
●心排出量降低；
●CO2气胸、气肿或气栓；
●PatO2升高对器官功能有一定影响；
●PaCO2升高可通过增加肺泡通气量10～25％而降低；
目前对CO2升高的容许范围已明显大于20年前的认识水平，临床上用呼气末CO2监测能够早期发现PetCO2上升，正常情况下PetCO2小于PaCO23～6mmHg，危重病人、术前呼吸功能不全者，二者差值加大（可10—15mmHg）。低血容量病人在低心输出量基础上，  IAP增高可使其进一步降低，从而减少体内CO2向肺的输送，使得Pet CO2明显低于Pa CO2，导致动脉血—呼末二氧化碳分压（Pa—etCO2）差增大。
机体对高碳酸血症的反应：
●刺激CNS系统，交感兴奋，心肌收缩增强，HR加快，BP增高：
●直接扩张小动脉，抑制心肌收缩力；
●诱发心律失常，心跳骤停。
在有病理基础的情况下，CO2气腹压力是影响循环、呼吸、血液酸碱平衡的主要因素，而不是CO2浓度。
（四）气腹对神经、内分泌和代谢的影响：
●CO和肾血流量减少，血浆肾素、血管加压素和醛固酮明显升高；
●腹压增高并高碳酸血症可兴奋交感神经，血浆儿茶酚胺释放增加；
●血管加压素释放与胸内压增加、跨心房压力梯度降低有关。
（五）体位的影响
平卧位：头高脚低位  Trendelenburg
头低脚高位  Reverse trendelenburg
●头低位：加重对膈肌的挤压，肺容量减少，功能残气量下降，严重时可干扰肺内气体交换，增加颅内压、眼内压；
●头高位：  回心血量减少；
●截石位：  腿部血流不畅、血栓形成。
（六）可增加风险的并发症：
1．皮下气肿、气胸、纵隔气肿：术中PAW增高，通气困难，不明原因的SaO2下降，无法解释的血流动力学改变；
2．肠穿孔：腹部不对称膨胀；  
3．下肢静脉淤血和血栓形成；
4．肩部酸痛；
5．CO2栓塞  PetCO2迅速上升—可靠、敏感；
6．反流、误吸：腹内压增高和体位的改变。
二、腹腔镜围术期心跳骤停与CO2气栓
早在1976年，Mueller等报告5年内297例在腹腔镜下行绝育术患者中发生1例心跳骤停，但由于认识能力有限，只能将其原因归于麻醉因素（anesthetic cardiac arrest）。到了80年代开始有作者怀疑心跳骤停可能系CO2气栓、哮喘发作或麻醉过程中通气不足导致低氧血症或高碳酸血症、腹膜牵拉导致迷走神经反射等。尽管如此，Cognat等报告在法国50，000例腹腔镜手术中，心跳骤停发生率为1／2000例。可逆性心跳骤停发生率为1／2500，不可逆性心跳骤停为1.2／10，000。作者分析后认为气腹是导致心跳骤停的主要原因。
1．CO2气栓形成的压力临界点
有作者在动物实验中发现，损伤髂静脉后，当腹腔压力从0mmHg升到20mmHg时，股静脉压力呈进行性升高导致出血增加。当腹腔压力从20mmHg升至30mmHg后，股静脉塌陷。在这两种情况之间，即出血增加与静脉塌陷之间存在一个临界点导致CO2气泡倒流入静脉。在释放气腹过程中，可见气泡自创面逸出，少量气泡进入下腔静脉，通过食道超声可以测定它们的存在。Beck等报告腹腔镜下输卵管切除术，手术后1小时突然发生ETCO2降低，大量CO2气体通过损伤的骨盆静脉进入循环系统。Serva is和Althoff报告一例30岁女性在妇科腹腔镜检查过程中心跳骤停复苏失败死亡。致命的CO2气栓前驱症状明显，超声发现血管内有气体噪声，2天后尸检发现左髂总静脉有刺伤。
2．CO2气腹对人体的主要危害
CO2蓄积：（1）内源性CO2的生成：CO2是有氧代谢的最终产物。人体内的储存量大约为120L，大部分是以碳酸氢盐的形式存在于骨组织内或溶于脂肪组织内。（2）外源性CO2的吸收：注入腹腔的外源性CO2主要经腹膜吸收。CO2人工气腹腹内压一般维持在10—15mmHg，注气速度0.5—2L／min，成人腹内气体维持3—4L。CO2自腹膜吸收速度约14ml—90ml／min。当腹内压（IAP）小于10mmHg时，CO2吸收量与IAP成正比，大于10mmHg时，则IAP与CO2吸收率不再呈线性增加，而呈现平台关系。（3）外伤和手术操作必然会损伤腹腔内大小血管，加快了CO2的吸收量。（4）CO2的排出减少：腹内压增加，膈肌上抬，呼吸受限，CO2呼出减少；腹内压和胸内压增加，肺血管受压，肺无效通气量增加；全麻时肺泡死腔增加；PaCO2增高，全肺血管收缩，阻力增加。
CO2气栓：虽然气栓发生率很低，但后果十分严重。CO2在血中有很强的溶解性，少量吸收入血仅引起动脉血和肺泡中PaCO2增高以及中心静脉压升高。但当气腹压力过高、CO2吸收过多或同时伴有静脉系统的损伤或注气时气体直接进入静脉内则可发生气栓。CO2气栓主要发生在注气的最初阶段。当病人有腹腔手术史时更易于发生。
3．CO2气栓的症状、诊断与预防
CO2气栓的临床表现和体征主要与气体进入静脉系统的速度和量以及栓塞的部位有关。当进入中心静脉系统内的气体达到一定的量时就会出现临床症状。中枢神经系统可出现双侧瞳孔散大、皮质盲、意识障碍、偏瘫甚至深度昏迷。呼吸系统可出现呼吸困难、发绀、脉搏氧饱和度降低，ETCO2突然降低、甚至降到零。其中ETCO2突然降低有时是最先出现的表现。循环系统可出现低血压、心动过缓或心律失常或室性心动过速、心血管衰竭、甚至心跳骤停。心脏听诊可闻及“磨房样杂音”。经食道多谱勒检查可发现心腔或下腔静脉有典型的气体噪音、主动脉血流降低等。如果气栓发生在冠脉系统，可出现短暂的异常室壁运动、心外膜下缺血，心电图V1—V5可出现缺血损伤的表现。
预防：注气速度不应超过1L／min，腹内压不要超过12mmHg。进入循环系统的气泡可将下腔静脉或右心室流出道阻塞迅速发生循环衰竭。也可发生反常气栓，即当右心室压增高时可使已关闭的卵圆孔开放，使气体进入左心，发生脑栓塞、冠状动脉气栓等。
气栓的治疗与处理：停止气腹，头低左侧卧，使气体离开右心室流出道。吸入高浓度氧减少CO2气栓体积；必要时放置中心静脉或肺动脉导管吸出气栓。体外心脏按压可将气栓挤碎，易于解除梗阻。高压氧更为有效。
三、腹腔镜围术期的麻醉监测
（一）一般监测
心电图（ECG）、无创血压（NIBP）和脉搏氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳（ETCO2）应作为常规监测项目。
围术期腹内气压不宜超过20 mmHg以减少其对循环和呼吸功能的影响。加深麻醉或使用肌松剂可降低腹内压。气腹可能造成心动过缓，要随时准备阿托品。
（二）特殊监测：
l、呼气末二氧化碳（ETCO2）监测：ETCO2可反映肺通气和肺血流量。正常人肺泡气和动脉血CO2可完全平衡，ETCO2=PaCO2，肺泡气与呼出气PCO2也可相等，即ETCO2=PACO2=PaCO2。如肺泡或肺血量减少，通气／血流（V／Q）肺内分流（Qs／Qt）发生变化，ETCO2不能完全代替PaCO2。其临床意义为：①机械通气时维持正常通气，调节通气量；②确定气管导管的位置；③及时发现麻醉机和呼吸回路机械故障；④反映循环功能。当发生CO2气栓时，ETCO2值会突然降低、甚至到零。而当气栓缩小或消失后，其值可恢复正常或高于正常。为了确保腹腔镜手术的麻醉安全性，应常规配置呼气末CO2监测装置。
2、经食道超声多谱勒：
经食道多谱勒检查对气栓的诊断具有高度的敏感性，可早期诊断微小气栓的存在，其诊断价值优于用CO2的变化。Mann等在动物实验中发现，CO2气腹为15mmHg时，自股静脉分别注入CO2为0.1ml／Kg、0.2ml／kg和0.4ml／kg时食道超声（TEE）比ETCO2更灵敏。而0.4ml／kg以上两者无区别，但TEE更早发现变化。
四、腹腔镜手术麻醉方式的选择
1、局麻：
简单易操作。缺点是病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体所造成病理生理变化，不仅在生理上，而且在心理上造成了对腹腔镜手术的恐惧。年老体弱病人机体代偿适应能力明显减弱，其危险性更大。另外，由于腹肌无松驰，腹腔内空间相对较小，影响术者操作。
2、椎管内麻醉：
相对较简单。尽管阻滞了腹壁感觉神经系统和交感神经系统，但病人无法忍受腹内压增高以及头低位对人体造成的不适。交感神经系统阻滞后，内脏迷走神经系统相对亢进，术中牵拉反应相对加重，且使心动过缓和恶心呕吐发生率增高。肌肉松弛不全，影响术者操作。
3、全身麻醉：
全身麻醉相对更加安全；病人舒适，肌肉松弛良好，术者操作较容易。但麻醉后需.较长苏醒过程。另外，目前最常用的异丙酚和瑞芬太尼是超短效的静脉麻醉药，诱导和苏醒快，且可减少呕吐率。但全身麻醉需要具备相应的仪器设备、麻醉药品和富有经验的麻醉医师。

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建议打洞时给芬太尼，
进气给异丙酚！

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气腹之前过度通气，气腹后将潮气量调小，6-8ml/Kg.呼吸频率调为14-18次/分，分钟通气量不变，可以防止气道压升高。血压升高是因为麻醉浅所致，手术前追加瑞芬太尼和异丙酚，如果术前肠道准备导致血容量低，注意补充容量，防止麻醉加深后血压下降

红砖头

气腹的影响没有你想象的那么大，
1、只要维持足够的麻醉深度，血压的波动不是很大。
2、如果有血气分析，建议查几次看看。心中有数。

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降低潮气量，增加呼吸频率，潮气量一般不低于6ml/kg. 根据呼吸末co2调整。要尽量用最小的气腹压力。肌松要足量。

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腹腔镜手术气腹之后血压一般都要升，多是由于手术开始麻醉不够深引起。而气道压力比较大，只要在20cmH2O内不处理，10ml/kg潮气量，呼吸12bpm，大多数病人术中不需调整，如PTCO2＞45mmHg，可适当调整呼吸频率。

moran

根据情况调整呼吸参数

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先把气腹关了再看看，或者压力调小

黎明ly

我一般是气腹开始后，潮气量调小，呼吸频率调大，如果气道压力过高，就该容量模式为压力模式。还有要实时监控呼末