麻醉医生不可回避的问题：如何避免麻醉中的人为失误？

静默 · 发表于 2016-6-23 14:18:19

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2016-6-23 14:13 上传

麻醉的医疗安全是科室临床的基本要求，也是科室工作圆满完成的标志之一，在当今医患关系相对紧张的大环境中，麻醉安全显得尤为重要。科室安全管理不到位，临床麻醉工作常常出现或大或小的问题，导致外科医师不信任，麻醉医师无自信心，那么领导的信任和科室的地位便无从谈起，且整个科室的建设和发展也会受到严重的影响。所以加强科室的安全管理，规范临床技能，提高麻醉安全意识，在麻醉科的建设和发展中尤其重要。　　

然而，在现实中麻醉安全和人为失误总是被人忽视或“不愿意谈及”，但却始终客观地存在着。本文讲述麻醉安全事件和人为失误产生的特点及预防策略。

一、现阶段麻醉事故的特点　　
1. 少见　　
上世纪七、八十年代，麻醉，尤其是全身麻醉被认为是危险的医疗行为。那时的麻醉死亡率可高达1/1000，主要与设备、技术、药品、麻醉条件不足或者落后等原因相关。数十年来，随着麻醉学科的发展和进步，尤其是理论、药品、技术的发展，麻醉死亡率大大地降低，西方国家现已降至1/20万～1/30万的水平。但中国由于各地区麻醉水平发展不匀，2008年中华医学会认为，中国麻醉的首要任务是将麻醉死亡率降至1/10,000以下。对每名麻醉医师而言，一生所做麻醉大约10,000例，换言之，即麻醉医师一生都不能出现一例麻醉死亡事件，才能达到“合格”水平。但总体来说，相对于外科手术后并发症，麻醉事故是相对少见的。　　

2. 一旦发生，后果严重　　
麻醉事故一旦出现，非死即残，不仅给患者及家属带来严重伤害，而且在当今医患关系下，医师、科室、医院都可能面临极大的麻烦。除打官司、鉴定、协商、赔钱、追究责任外，还可能严重打击医师的工作信心、影响科室的声誉、破坏医院的形象。因此麻醉安全事故，是麻醉医师最不愿意遇到的事情。　　

3. 麻醉事故常与人为失误有关　　
澳大利亚的一项麻醉事故监测数据分析了2000例麻醉事故中的12种常见原因，其中80％与人为失误有关。各种研究资料基本一致认为人为失误占麻醉事故原因的70％～80％。一些专家甚至认为麻醉事故100％与人为失误有关。　　

4. 麻醉事故却非困难麻醉病例　　
麻醉事故通常都不是困难的麻醉病例，现阶段麻醉技术已经发展到了比较高的程度，从胎儿到寿星级的老人，从心脏到大脑的任何部位都可以在麻醉保障下完成手术。与以往不同，现阶段出现麻醉事故通常都不是因为麻醉难度大而导致患者死亡，而死亡病例通常是普通手术或普通患者的麻醉。例如，某医院的四例麻醉相关死亡病例分别是常见的阑尾切除术、小儿疝气修补术、全子宫切除术及颅骨修补术。这种现象发生的原因是对于困难麻醉病例，患者家属及麻醉医师都有较充分准备，而普通病例在临床中占多数，麻醉医师容易疏忽大意，易引发人为失误。

5. 麻醉事故真正的原因通常不尽明了　　
麻醉医师面对麻醉事故，特别是人为失误引发的责任事故，压力巨大，当事人通常不愿意陈述实际情况，或尽量选择与自己责任较轻的解释，以避免或减少所要承担的医疗责任。也就是我们常说的推责任，隐瞒事实。其实设身处地的想想假如我们自己出现安全事故可能也会采取类似的行径。如此，事实便很难有真相，教训也就难让人引以为戒。

二、麻醉安全不良事件分级　　
麻醉安全不良事件未必就是麻醉事故，为此我将麻醉安全不良事件分为四级：　　
1. Ⅰ级，安全隐患，未发生，但存在危险隐患。　　
2. Ⅱ级，未遂先兆，已经发生，但未对患者造成任何的伤害。　　
3. Ⅲ级，轻微事故，已经发生，对患者造成伤害，但无医疗投拆或纠纷。　　
4. Ⅳ级，麻醉事故，已经发生，对患者造成伤害，已形成医疗投拆或纠纷。

三、麻醉事故人为失误之因　　
1. 墨菲定律与海恩法则　　
做任何一件事，客观上存在一种错误的做法，或者发生某种事故的可能性，不管可能性有多小，反复去做这件事时，一定会有些人按照错误的做法去做，也就是说事故总会在某时候发生，人们把这个结论称为“墨菲定律”，该定律被誉为二十世纪西方文化的三大发现之一。例如，我们知道硬币都能够竖着立于平坦的桌面，向上抛硬币，一般都是正面或者反面落于桌面，但如果抛硬币次数足够多，总会有一次硬币能够竖着立于桌面。同样的，比如我们动脉置管的三通与静脉三通样子类似，客观上很少人会把药打入动脉通路里，但总有人这么操作过。　　麻醉医师的工作类似于飞行员、航空管制员、核电厂操作员、战斗坦克指挥官等职业，只要严格按照一定的操作流程去执行工作，多数情况下都平顺无事，一旦责任心缺失，一时疏忽，加之各种防御体系崩溃，便可能出现灾难性的后果。此定律告诉我们，医师要完全避免医疗方面的人为失误是不可能的，除非你不从事医疗，也就是说人为失误的发生其实是有一定的必然性。　　

然而，人为失误并非是无缘无故、杂乱无章的随机出现，它还遵循一定的规律，这个规律就是海恩法则。该法则告诉我们：每一起严重事故的背后，必然有30次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。它告诉麻醉医师三点：一是麻醉事故的发生是对安全隐患和轻微事故无视和积累的后果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。三是只要我们重视事故隐患、减少未遂先兆、避免轻微事故，那么任何安全事故都可以预防。　　

2. 规章制度　　
麻醉科的规章制度，包括明文规定的医疗制度，科室通用的医疗规范，既定的技术操作常规等。一般被认为是科室主任“要求的作法”或者带教“教学的作法”。科室工作常规不是存于文档中的资料，而是科室建设多年经验积累的精华，是科室同仁外出学习的体会总结，还是对院内外各类麻醉安全不良事件教训的分析成果，同时这种规章还是经过具体临床工作实践检验安全性较高的一般常规。若医院麻醉科无统一规章制度可循，领导不管或者执行力不足，则麻醉医师就可能随心所欲的进行麻醉，抱着只要不出事就行的心态，今天突发奇想，明天异想天开，后天试试某人的方法，却常常不能预计出新方法的风险，总体来说发生麻醉不良事件的概率就会较高。良好的麻醉科医疗规章制度是麻醉安全的根本，也是科室重要的“软实力”，很多麻醉安全事件都直接或者间接与麻醉科规章制度不利有关。　　

3. 硬件设备　　
良好的麻醉设备、药品、器械管理是麻醉安全的重要保障，但硬件设备如果存在安全隐患，设备的维护不良、药品管理混乱，有可能给人为失误埋下祸根。科室硬件系统的正常、合理、安全不仅是科室领导的职责，也应该是全体科室医师共同的责任。

4. 人员管理　　
临床麻醉工作中的人员管理，最重要的是麻醉人员的工作安排，根据人员的工作能力、年资、经验、专长需与手术相匹配关系，及医师之间的良好搭配进行分配安排，以达到麻醉科人员运行最安全、最高效的操作状态。很多医院都是住院总医师排手术麻醉，这种人员管理制度过于粗糙，毕竟住院总医师是低年资医师，全局观较差，排班工作便显得粗犷机械，极可能存在能力差的医师做超越过能力的事，能力强的却做过于简单任务的情况，给全科造成安全隐患，并降低工作效率。　　

5. 交流沟通与团队协作　　
麻醉医师、外科医师及手术室护士是一个整体的团队。养成良好的团队意识不仅有利于信息的充分交流，相互协助支持、警示提醒、监督把关等，还能在突发危重疾病时，形成足够力量的战斗团体，应对突发情况，避免麻醉安全不良事件的发生。工作中的沟通能力是一个麻醉医师非技术能力中最为重要的一点，很多医师认为自己技术很好，知识全面，经验丰富，麻醉对他而言不需要其他人帮助，与外科医师不交流，自己拉帮结派，忽视护理人员的作用，把自己陷入孤军作战的境界，那么他就离出现人为失误不远了，离麻醉事故也就近了。　　
6. 个体因素和心理因素　　
大量的麻醉事故统计资料充分证明：人不仅是安全系统中最为活跃的因素，也是最难以控制的因素。也就是说，麻醉医师的自身素质与责任心在预防麻醉安全事件中起到了至关重要的作用，同时也是导致安全事件最为常见的原因。每个麻醉医师的教育培训、文化背景、工作经历、自控能力、判断能力、性格等不尽相同，这些决定了他们在对待同一事件可能采用不同的行为方式。有些医师遇到严厉的上级医师时，会变得紧张、胆小、动作变形、思维缓慢。有些医师遇到紧急情况会慌张、急躁、过度紧张、不知所措、失去判断力。有些医师在平稳顺利时，又常见粗心大意、注意力不集中、漠视规章制度、心存侥幸。有些医师爱表现自己，怕在外科医师面前“失水准”，用安全换效果、鲁莽行事。有些医师过分自信、武断、鲁莽、固执，不愿意请示报告、不愿意寻求帮助、不屑于听取别人的意见。有些医师想证明自己能力，不遵守诊疗规范、进行无报告或未经批准的研究和业务，这些都是麻醉安全的隐患。总体来说，年资高的医师，可能犯贪图省事、盲目自信、粗心大意的错误，而年资轻的又容易犯表现欲强、不知所措、盲目创新的错误。

四、临床麻醉中人为失误的控制与预防策略　　
莫菲定律和海恩法则表明临床麻醉中出现人为失误具有必然性和规律性，预防和控制人为失误引发的麻醉安全事故既是提高麻醉医师责任心的问题，也是一项从科室管理到医师素质提高的系统工程。这种预防控制策略不是为完全减少人为失误，而是最大限度地避免人为失误向麻醉事故转化，避免麻醉安全事故。以下从几方面讲述控制与预防策略。　　
1. 瑞士乳酪模型　　
瑞士乳酪模型是各行业预防相关安全事故的常用分析方法，同样也适用于临床麻醉工作。在麻醉科的工作中，总有很多预防麻醉事故的措施，类似于分层的乳酪（例如良好的术前访视，合理的手术暂缓；良好的科室规章制度和诊疗常规；精良的仪器设备，合理的药品管理；良好的人员管理和工作安排；精湛的麻醉技能，良好的医师责任心和工作状态，有效规范的紧急状况预案等），而失误只有直线穿过所有乳酪的孔，才可能演化为麻醉事故。事实上，这些防御层里的漏洞是持续不断地开放、关闭和移动的，任何一层出现漏洞，一般不会导致不良后果引发麻醉事故，只有当许多层面漏洞串联成一条线，才会允许一个事故机会轨道通过，才会引发不良事故，引发灾难性后果。

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完全消除人为失误是不现实的，应该建立一套高效的反应灵敏的安全防预系统，该系统能在人为失误转变成灾难前及早将其识别且又采用有效的措施避免其进一步发展。这就要求在管理层面上，科室管理者应重视各个层面的建设和提高，尽可能的减少每一层乳酪层的漏洞，提升其防御力，整个系统才完整有效。通过增加防御层数或者提高单层乳酪的致密性来提升系统的防御力是个可行的方法，但存在性价比低和可行性差的缺点。确实地加强如上六层防御层面的建设，不可疏漏，不可偏废，做到“层层把关、面面防守”，就可以形成强大的抵制人为失误向麻醉事故转化的预防控制系统。　　

2. 提升麻醉医师综合技能，加强麻醉患者临床管理　　
麻醉医师永远是这个系统中最为活跃的因素，他不仅渗透到各个层面的实际工作中，同时还是整个系统中重要层面的主体因素，也通常是导致人为失误的重要因素。所以提升麻醉医师的综合技能就是该系统的核心内容。麻醉医师的综合技能除了扎实的理论、丰富的经验、良好的操作方法和精湛的管理能力外，还有更多的非技术技能。应该全面加强麻醉医师的综合能力，才可以全面提高麻醉患者的临床管理水平，降低人为失误的发生率。　　

3. 建立麻醉不良事件记录汇报制度　　
国外很多国家级的事故监测组织都有不良事件汇报的要求。最有影响力的是澳大利亚麻醉事故监测系统（AIMS）通过匿名事故表进行汇报。然而，“家丑不可外扬”是国人常见的思维习惯，这导致了很多麻醉事件的真正原因不尽明了，无法形成经验教训，这实际上对科室的进步和学科的发展是有害的。在人为失误的预防和控制策略中，应该提倡至少在科室一级建立麻醉不良事件的汇报制度。它有如下好处：记录事件避免遗忘；反复回顾复习事件，达到警钟长鸣的目的；是开展医疗安全分析会的重要素材和核心内容；通过分析原因，继而引起对类似事件的警觉，实现由点至面，在麻醉医师意识中形成安全意识的网络；通过分析原因，将某个安全事件引发的警示转变为集体的经验，提升团队抵制麻醉风险的能力；鼓励不良事件的报告，有助于医师正视人为失误，增加团队成员间的信任感。　　麻醉不良事件未必就是麻醉事故，也可以是所发现的麻醉安全隐患，记录汇报的主体内容是所发生的事件，发生的原因，麻醉过程，所发生的时间和地点，转归情况，责任人，不良事件的等级，总结的经验教训等。同时必须明确这种记录汇报制度不仅不与医师的绩效、奖金、奖惩等挂钩，还应给予适当的奖励，积极鼓励这种制度。　　

4. 加强安全教育和非技术技能的培训　　
安全教育作为科室管理中一项重要的组成部分，可以加强科室成员的安全意识，其作用是不言而喻的。科室主任应该把安全教育当成自己的工作职责之一，当然实际操作中应该注意教育的形式和方法，可以晨会与安全分析会相结合，具体事例和理论宣教相结合，以确保教育的效果。

非技术技能培训在国外的麻醉技能培训中提法较多，并且认为与技术技能有同等重要作用。非技术技能是针对技术性技能而言的，即除了技术性的技能外其它麻醉工作中的能力，包括团队意识、沟通交流、领导能力、任务管理、情势判断觉察、决策力、计划性、创新热情激励、压力解决等。这些能力经常渗透于具体的临床工作当中，在一些特殊的情况下，左右事件转归和结局的常常是非技术技能，有些非技术技能与麻醉医师的个体心理素质和人格个性相关，并且经过一定的培训可以有所提高，目前可供提高非技术技能的方法如下：　　
第一，经常性地举办与麻醉相关非技术技能的讲座。　　
第二，通过模拟一些人为失误或者麻醉场景，引发思考和讨论，比如主任可以设置一些夜间值班遇到的特殊情况，让一些同志回答，并作讲评和总结。
第三，举行非技术技能的知识竞赛，加深理解。
第四，定期举行非技术技能的经验交流与讨论，共享经验，丰富思维。第五，考核医师处理具体工作能力，可以设制一些场景让医师回答，根据医师的回答结果，作为科室内部资质的认定标准。

五、小结　　
麻醉安全工作是麻醉科的基础性工作之一，人为失误是麻醉安全中的重要因素。从科室管理的层面，应该健全预防控制麻醉安全事件的系统，从麻醉医师层面，应该加强麻醉医师的技术技能和非技术技能，这样才能全面提高防止麻醉安全事件的预防能力，降低麻醉相关事故的发生率。

（原文编辑：赵家玉）
作者：陈明华福州总医院第一附属医院麻醉科
来源：《门诊》杂志

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