2009年中华医学会全国麻醉年会报道

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由中华医学会和中华医学会麻醉学分会主办，上海市医学会、上海市医学会麻醉专科分会承办的中华医学会全国麻醉年会于2009年9月4月至6日在上海国际会议中心隆重召开。今年恰逢中国麻醉学临床二级学科建立20周年、中华医学会麻醉学分会成立30周年与新中国麻醉学建立60周年，本届麻醉界学术盛会得到了海内外麻醉学医师的极大关注，吸引了3200余位麻醉学界的专家与学者参会。

    上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科于布为教授

    新进展层出不穷

    于布为教授对现代临床麻醉学进展作了介绍。他指出，现代临床麻醉进展主要体现在以下方面。

     麻醉前访视方式：以麻醉门诊和电子病历为基础，麻醉前“一对一”访视方式一去不复返，同时，麻醉医师取代手术医师成为围术期医学的主导。

     麻醉诱导方式：不再使用氯化琥珀胆碱，充分利用各药物间起效时间的差异，麻醉自控给药，麻醉诱导的根本目的转化为“更安全、更舒适”。

     人工气道建立方式：气管插管辅助设备不断涌现。未来3~5年内，麻醉学医师将有望彻底解决困难气道问题，从而快速、安全、舒适地建立人工气道这一麻醉关键问题。

     术中血管张力与容量的控制：更加强调组织灌注。在正常生理条件下，灌注是由机体代谢调节完成的。麻醉状态下代谢调节同样是改变灌注的重要因素。

     术后肌松拮抗与恢复：手术过程中使用了肌松药的患者必须加用肌松拮抗剂；麻醉恢复过程是在安全的前提下追求舒适，用“麻醉苏醒前拔管”概念取代“麻醉下拔管”和“苏醒后拔管”。

     麻醉全程更加人性化：麻醉医师在麻醉门诊完成麻醉前心理安慰；麻醉医师在麻醉操作过程中应避免穿刺损伤，同时，有效预防手术疼痛和恶心呕吐。麻醉医师术后的最重要任务是保证患者良好的早期恢复，包括下床、进食以及适度学习、工作等正常活动。（薛庆生）

    美国芝加哥大学阿伦·克洛克（Allan Klock）教授

    美国气道培训现状与展望

     阿伦·克洛克（Allan Klock）教授介绍了美国临床麻醉医师气道培训工作现状与未来发展趋势。

    美国气道培训对象包括麻醉科住院医师、内科临床医师、耳鼻喉科医师、急诊科住院医师、非麻醉专业护士、医学生及院外相关人员。

    培训中心对不同对象进行分层管理，培训目标有所区别。例如，麻醉住院医师通过培训必须掌握各种气道管理技术，如纤支镜插管、单肺通气技术等；对于非麻醉专业护士及内科医师，掌握基础的气道管理技术（如面罩通气方法）是培训的主要目的；而对于院外相关人员，气道培训主要提供为期1~5天不等的临床观摩课程，目的是让产品研发企业熟悉临床麻醉的实际需要，以便更好地研发麻醉相关产品。

    Klock教授指出，目前美国气道培训体系尚需完善。如模拟训练耗资巨大，但其价值尚未得到充分证实。

    除此之外，Klock教授表示，气道培训应该以团队为单位进行，手术室所有医务人员共同参加才能得到最好的培训效果。

    Klock 教授指出，未来气道培训工作应明确以下问题：非麻醉医师的培训目标是掌握面罩、喉罩通气基本技能即可，还是应同时掌握插管技术；对于初学者（医学生），应首先培训视频喉镜技术，还是直接喉镜下插管技术。

    （林蓉）

    美国华盛顿大学医学院麻醉科埃里克斯·艾佛斯（Alex Evers）教授

    术中知晓发生率被低估

     术中知晓，即全麻过程中发生有意识的思维过程。其诱因主要包括麻醉剂量不足、麻醉药物耐受和（或）麻醉机械故障及使用不当等。美国术中知晓发生率为0.1%，每年两千万例全麻手术患者中高达两万例发生术中知晓，其中10%～25%的患者并发严重的精神后遗症（创伤后应激综合征），而65%患者并未声明其出现过术中知晓现象。

    如何预防术中知晓？脑电双频指数（BIS）监测是否有帮助？BIS能鉴别睡眠与麻醉吗？Evers教授和同事在《新英格兰医学杂志》上发表的研究部分回答了上述问题。

    研究者将1941例手术患者随机分成BIS组及呼气末麻醉药浓度（ETAG）组，通过评估确定术中知晓发病率为0.21%，疑似术中知晓发病率为0.46%。两组患者术中知晓发病率均很低，但在BIS<60或ETAG>0.7MAC（肺泡气最低有效浓度)的患者中仍有术中知晓发生。与ETAG监测相比，BIS监测并未显示优越性。在美国每年用于BIS监测的资金高达三亿六千万美元。因此Evers教授不支持将BIS监测列为常规的观点。

    Evers教授最后指出，为避免术中知晓的发生，必须尽快建立、完善鉴别睡眠与麻醉的监测方法。而且，这种监测方法还需要具有监测患者对伤害性刺激敏感性的能力，如患者是否知晓或存留记忆。

    现代麻醉学的发展应该充分利用循证医学证据，对新的技术方法进行积极探寻，从而有效减少庞大的医疗支出。（李强）

    美国加州大学旧金山分校麻醉与围手术期医学科主任默文·梅兹（Mervyn Maze）教授

    术后认知功能障碍或与麻醉无关

     Maze教授从既往研究、影响因素、动物模型、发生机制等方面对术后认知功能障碍（POCD）进展进行了详细介绍。

    既往研究显示，POCD的一系列潜在影响因素包括患者自身因素（年龄、受教育程度、携带ApoE4基因）、术前因素（合并高血压、低氧血症、术前使用苯二氮　类药物）及手术因素（心脏手术）等，只有年龄是目前唯一明确的POCD危险因子。日常手术因受诸多客观因素影响，临床无法对某些研究因素加以人为限制或干预，因此，Maze教授认为建立一种合适的动物模型对于POCD研究的深入开展至关重要，并已成功建立了骨科手术大鼠模型。目前初步动物研究结果提示，POCD的发生可能直接由手术因素所致，而并非与麻醉因素相关。

    手术因素是如何对POCD产生影响的？Maze教授对这一问题的解释是，手术创伤导致患者中枢神经系统发生炎症反应，从而造成与海马功能变化相关的术后认知功能障碍。这些炎症因子包括白介素（IL）-1β、IL-6和肿瘤坏死因子（TNF），其中IL-1β可能发挥了相对重要作用。Maze教授指出，POCD发生在不同性别间也存在差异，这可能与雌激素保护机制有关。 （林蓉）

    首都医科大学附属朝阳医院岳云教授

    麻醉药物对于大脑，保护还是损伤？

     麻醉药物对大脑是保护作用还是损伤作用尚无定论。

    术中知晓的发生与很多因素有关，如患者的手术危险分级，手术麻醉史及麻醉方法等。术中知晓会带来严重并发症，需积极预防。但预防是否只需加深麻醉呢？目前研究表明，过度镇静与术后死亡率增加存在一定相关性，对于术中知晓带来的情感和精神健康问题，尚缺少长期随访证据。

     麻醉药物对大脑的保护作用已被证实，表现在降低脑氧耗量和代谢率等方面。但从老年人发生POCD情况来看，麻醉药对大脑同时具有损伤。术后一周发生POCD的老年患者为25.8%，75岁以上发生永久性POCD患者达14%。以往研究显示，暴露于异氟烷下的大鼠可发生数周至数月的学习、记忆能力减退。体外试验也表明，异氟烷可使脑半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶激活（该酶因能激活细胞凋亡被称为“自杀性酶”），还导致β淀粉样肽及tau蛋白发生相应改变而使阿尔茨海默病(AD) 罹患风险增加。根据吸入麻醉药物潜在的神经毒性作用，人们推测POCD与AD可能存在关联。

    麻醉药物对大脑为什么既有保护作用，又有损伤作用呢？岳云解释，这是由于机体内存在一个平衡，即诱发内源性保护性反应、应激强度与体内内在或诱发的易损伤性之间的平衡。平衡被打破时就会表现出不同结果。

    预防POCD发生，首先要明确并规范其诊断标准，其次要改善患者记忆状况。而后者的改善与利多卡因等药物的使用，患者体内生长因子等物质的水平，疼痛通路突触长程增强效应及是否存在短暂性脑缺血发作等因素有关。

    （关真真）

    美国加州大学欧文分校麻醉与围手术期医学泽夫·凯恩（Zeev Kain）教授

    小儿麻醉的神话与困惑

    话题 术前禁饮、禁食时间

    美国麻醉医师学会（ASA）对于术前禁食时间推荐为，液体术前禁饮2-4小时,不易消化食物术前禁食6-8小时。但实际上，临床医师要求患者术前平均禁饮时间大于10小时,其中，患儿实际平均禁饮时间长达14小时，平均禁食时间则达到16小时。

    术前禁食确实可以减少误吸。然而，误吸实际发生率较低，加之胃排空时间（清液体1小时，母乳及奶粉2~3小时）远远短于指南的时间规定。据此，Kain教授建议临床应根据患儿实际胃排空时间更改其术前禁饮、禁食时间。

    话题 急性上呼吸道感染患儿的手术资格

    临床往往因急性上呼吸道感染患儿围手术期的发病率、死亡率风险较高，而不加分析地取消该类患儿的手术资格，Kain教授认为这种做法不可取。他指出，通过观察不同气管插管技术对麻醉并发症的影响，采取不同的气道处理方法很可能具有意想不到的效果。

    话题 针灸治疗术后恶心呕吐

    针灸是中国传统医学的瑰宝。Kain教授通过研究发现，通过针灸刺激位于手腕前部的P6穴位进行术后恶心呕吐（PONV）预防，效果优于目前临床使用的止吐药，“如同魔术一般神奇”。

    话题 父母陪同与患儿术前情绪

    对于父母陪同能否缓解手术患儿术前紧张情绪，现有文献结论并不一致。Kain教授分析，相反结论的得出可能与研究方法不同有关，因为临床麻醉医师并未对父母在手术室陪同患儿的行为进行科学指导。对此，Kain教授设计了相关研究，并将父母陪同因素与应用咪唑安定进行比较。结果发现，咪唑安定对于缓解患儿术前不良情绪为一种“全或无”效应，而父母陪同因素则更具多样性，且人性化。因此，Kain教授表示，父母参与到患儿术前麻醉诱导环节具有临床意义，临床麻醉师应在陪同方法上加强对患儿父母的科学指导。

    　　（陈利海 中国医学论坛报）

三虎虎

"未来3~5年内，麻醉学医师将有望彻底解决困难气道问题，从而快速、安全、舒适地建立人工气道这一麻醉关键问题。"

却能如此的话 可就太幸福了 ...向患者表示祝贺 呵呵

心星

不错
新的观点愿大家能及时理解