人卫本科教材《麻醉学（第3版）》学习笔记（更新完毕）

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第十七章 围术期的液体治疗



循环衰竭治疗的目的是恢复组织的血流灌注和氧供。影响组织血流灌注的主要因素包括：血管内体液的容量，心脏的泵功能，器官和组织的灌注压，影响体液分布的因素。

液体治疗的目的在于维持患者的有效循环容量，增加心排出量（CO），为氧和营养成分的输送提供足够的组织灌注。手术期间患者既需要补充维持正常生理功能的液体量，也需要补充各种病因所导致的液体缺失量，包括创伤、失血、腹腔和胸腔液的丧失、大汗以及麻醉的影响等。如果围术期液体治疗的措施不当，导致循环容量不足，可引起组织灌注不良、细胞代谢障碍和器官功能损伤，结果可影响患者的预后。



第一节 围术期有效循环血容量的评估

当前，评价个体的血容量是否足够或液体治疗的效果，一般都是根据临床表现和体征进行分析判断，或以血流动力学参数是否稳定为标准。血流动力学参数可分为三方面：压力（动脉压、CVP、PCWP）、容量（CO、SV）和氧代谢指标（DO2、VO2、SvO2）。似这些指标都不是直接测定血管内的容量，在衡量血容量方面的敏感性也各不相同。

一、体液量的分析

在液体治疗过程中，首先要确保血容量足够，特别是有效循环血容量的稳定，这是维持血流动力学稳定的基础。对容量的判断是维持体液平衡的关键，而对监测结果的判断应强调综合分析，主要是指对病史、临床症状和体征，以及各种监测结果的综合分析。

1、病史、病因：对于判断体液失衡的性质及低血容量的严重程度具有重要意义。例如，创伤可造成出血及体液滞留，腹膜炎可异致严重等渗性脱水，幽门梗阻、呕吐可引起脱水、低氯性碱中毒及低钾血症等。

2、术前基本病情的评估：包括出血部位、失血量，有无血气胸等。了解与麻醉相关的合并症及麻醉对循环容量的影响。例如，椎管内麻醉可阻滞交感神经使外周血管扩张，有效循环血量可减少约500ml；吸入麻醉药可使外周血管扩张而降低血压；静脉麻醉药虽然对心率和心排出量的影响不大，但也可使外周阻力降低，导致循环不稳定。故应补充足够的液体或应用血管活性药物以维持循环稳定。

3、—般监测：临床症状：口渴程度、精神状态等。体征：如皮肤弹性、眼球凹陷、颈静脉充盈等，可反映脱水及其程度。观察有无组织水肿可反映体内有无水潴留。一般来说，麻醉期间出现心率快、血压低、尿量少，以及对麻醉药的耐受性低，首先应考虑可能存在血容量不足。

4、血流动力学监测：术中出入量大的患者需监测CVP，重症和复杂手术者还需要建立其他有创性血流动力学监测方法。

二、无创循环监测指标

1、心率（HR）：在循环功能不稳定时，最先是心率和血压的改变。心率的快慢主要取决于窦房结的自律性及血容量情况。当血容量减少时，心率常代偿性增快，也是失血性休克代偿期的重要表现。

2、血压：血压监测通常采用无创袖带血压。动脉压与心脏前、后负荷及心肌收缩力有关，因此，当血容量下降时动脉压可降低。应当指出，判断血容量时应将动脉压与CVP同步分析。从血压和心率改变的关系来分析循环状态，对临床有一定的参考意义。



从血压、心率改变分析循环状态

血压与心率的关系    病因                         症状与体征                               治疗

心率↑，血压↑          交感神经兴奋            躁动，CVP↑，PAP↑                   镇静，锁痛

心率↓，血压↓          1、心脏传导阻滞       ECG改变                                   异丙肾上腺素，起搏

                              2、严重缺氧             发绀                                          吸氧，机械通气

                              3、镇静镇痛药作用   近期用药                                   减少用量

心率↓，血压↑          颅内压升高               意识障碍，瞳孔散大                  利尿，甘露醇，适当过度通气

心率↑，血压↓          1、低血容量性休克    CVP↓，尿量↓，四肢循环差        输液

                                   感染性休克早期    CVP↓，尿量↓，四肢灌注好        输液，抗感染

                              2、心脏压塞              CVP↑，尿量↓，肺顺应性↓         引流，再开胸

                              3、气胸                    躁动，肺顺应性↓                       胸腔引流

                              4、快速心律失常       ECG改变，CVP↑                       抗心律失常

                              5、肺栓塞                 胸痛，发绀，CVP↑，ECG改变   吸氧，抗凝，肺造影

                              6、过敏反应             皮疹，近期用药或输血               抗过敏，输液



3、尿量、颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度：尿量是反映内脏（尤其是肾脏）灌注和微循环灌注状况的有效指标。如果术中尿量能维持在1.0ml/(kg·h)以上，说明血容量及器官灌注压正常。但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量不能实时地反映血容量的变化。颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量的有效指标。

4、脉搏血氧饱和度（SpO2）：SpO2是围术期的重要监测项目，如果SpO2波形随呼吸周期改变而变化，则提示患者血容量不足；但如SpO2波形不随呼吸周期改变而变化，也不能除外患者血容量不足。

三、有创血流动力学监测指标

对于施行大手术的患者，除了常规监测指标外，常需要监测CVP。而对于重症和复杂手术的患者，还需要应用有创监测技术监测血流动力学的变化。

1、有创动脉血压（IABP）：是可靠的循环监测指标。连续监测动脉压波型与呼吸运动的相关变化对判断有效循环血量是否充足有重要临床意义。影响平均动脉压（MAP）的主要因素为：心肌收缩力、前负荷和后负荷。在维持CVP（前负荷）在正常范围的前提下，MAP的稳定主要依靠心排出量和全身血管阻力。若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化>13%，或收缩压下降≥5mmHg，提示血容量不足。

2、中心静脉压（CVP）：是指位于胸腔内的上、下腔静脉或右心房的平均压力。主要反映右心功能与静脉回心血量之间的平衡关系，是术中判断血容量的常用监测指标。正常值为5~12cmH2O，小于5cmH2O表示右心房充盈欠佳或血容量不足；大于15cmH2O表示血容量超负荷或右心功能不全。应该强调，不应机械地看待单次CVP测定值，更不应强求以加快输液来达到CVP的所谓正常值，这样往往会导致输液超负荷。在重症患者中，连续观察CVP的动态改变比单次测定值更具有临床指导意义。CVP和血压变化之间的关系，对于临床分析病情具有重要意义。



CVP↓，血压↓→血容量不足

CVP↓，血压正常→血容量轻度不足

CVP↑，血压↓→心功能不全，血容量相对过多

CVP↑，血压正常→容量血管收缩，肺循环阻力高

CVP正常，血压↓→心排出量↓，容量血管过度收缩，血容量不足或正常



3、肺动脉楔压（PAWP）：PAWP是评估左心室前负荷和左心室功能的可靠指标，在反映血管容量方面的敏感性比CVP高。当PAWP低于6mmHg，表示心脏前负荷过低，有效循环血量不足，存在低血容量。在一定范围内，前负荷增加可使心排出量增加。但当PAWP高于18mmHg时，说明心脏前负荷过高，应用利尿药或血管扩张药降低前负荷，使PAWP降低，有利于维持心排出量正常。        .

4、心排出量（CO）：是指左或右心室每分钟射入主动脉或肺动脉的血容量。测定CO有利于判断心功能，并可计算心脏指数、外周血管总阻力等，对指导临床治疗具有重要意义。正常成人的CO为5~6L/min，每搏量（SV）为60~90ml。根据CO和心脏前负荷可绘制心功能曲线图，用于指导临床液体及药物治疗。但是，CO在不同个体之间的差异较大，尤其与体表面积关系密切。因此，以CO除以体表面积得出的心脏指数（CI），是比较不同个体心排出量的可靠参数。心排出量是衡量心脏泵血功能的定量指标，但在分析心排出量降低的原因时，应结合心内压力值进行综合分析，才可能作出正确诊断。

5、心室舒张末期容量（心室舒张末容积）：是目前临床判断心脏容量的有效指标，心室舒张末容积=每搏量（SV）/射血分数（EF）。左心心室舒张末容积的测定采用超声心动图方法，右心心室舒张末容积的测定采用漂浮导管测定。

6、每搏指数（SVI）与每搏量变异（SVV）：SVI及SVV的变化与容量负荷的变化之间有明显的相关性。SVI正常值为25~45ml/(beat·m2)。SVV也是临床判断血容量的参数，其原理是通过动脉波形随正压通气而变化的幅度，来判断血容量是否足够。两者对于有效循环血容量的评估和指导术中液体治疗具有重要的临床价值。SVV反映的是某一时间段内每搏量的变异程度，SV的变异程度越大，表明有效血容量不足程度越严重，在此情况下，如果增加容量负荷，CO增加的程度就会更明显。可以通过SVV来评估液体治疗效果，并预测心脏对容量负荷反应的能力，即循环系统对容量治疗的敏感性。

四、其他相关监测指标

1、动脉血pH（pHa）、胃黏膜pH（pHi）和血乳酸：pHa、pHi和血乳酸都是反映组织氧代谢状态的指标，如果组织灌注不足，无氧代谢增加，乳酸含量增加，pHa、pHi均降低。因此，如果存在循环血容量和组织灌注不足的可能时，应及时监测pHa、pHi和血乳酸，以判断是否因循环血容量不足而导致组织氧代谢的障碍，对麻醉手术患者的液体治疗具有重要的指导作用。

2、混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）：SvO2是反映组织氧平衡的重要参数，既能反映氧合功能，又可反映循环功能的变化。SvO2正常值为70%~75%；低于60%，反映全身组织氧合受到威胁；低于50%表明组织缺氧严重；高于80%提示氧利用不充分。ScvO2是指上腔静脉血或右心房血的SO2，与SvO2具有很好的相关性，可以反映组织灌注和氧合状态，其正常值高于75%。监测SvO2和ScvO2能够在病程早期判断和治疗潜在的组织缺氧，尤其是因低血容量引起的组织灌注不足导致的缺氧。

3、血红蛋白（Hb）和血细胞比容（Hct）：贫血状态下，机体的代偿机制包括：①心排出量增加；②全身器官的血流再分布；③增加某些组织血管床的氧摄取率；④调节Hb与氧的结合能力。当术中出血量较多或液体转移量较大时，应监测血红蛋白含量和Hct，以了解机体的氧供情况，以避免因组织灌注不足而引起氧供降低，导致氧代谢障碍。        .



第二节 液体治疗的原则

围术期液体治疗是维持循环稳定的重要环节，具有特殊性，应避免因体内液体过多或不足而影响或延迟患者的康复。术中液体治疗的最终目标是避免输液不足引起的隐匿性低血容量和组织低灌注以及输液过多引起的心功能不全和外周组织水肿；必须保证满意的血容量和适宜的麻醉深度，对抗手术创伤可能引起的损害，保证组织灌注满意和器官功能正常。

一、麻醉手术期间液体需要量

麻醉手术期间的液体治疗策略应针对五个方面：①术前机体的液体缺失，主要是术前禁食和患者术前存在非正常的体液丢失；②麻醉导致的血管扩张或相对血容量不足；③手术期间的生理需要；④手术出血；⑤手术创伤引起的体液向第三间隙分布。

1、围术期人体每天生理需要量的估计：围术期生理需要量应从患者进入手术室的时间开始计算，直至手术结束时间。



人体正常生理液体需要量

体重                 液体需要量[ml/(kg•d)]    液体需要量[ml/(kg•h)]

第一个10kg            100                                      4

第二个10kg             50                                      2

以后毎个10kg       20~25                                   1



2、术前丢失量和术中生理需要量：由于患者在麻醉前均要禁食和禁饮，将引起一定程度的体液缺失。患者可能还存在非正常的体液丢失，如呕吐、利尿等。麻醉前还要注意其他异常的显性或不显性失液，例如过度通气、发热、出汗等。以上均属于术前液体缺失量，都应在麻醉前或麻醉开始初期进行补充。因禁饮引起的液体缺失可按禁食的时间来估算；手术期间生理需要量按时间计算；非正常体液丢失量应根据病情和临床表现来估计。主要以电解质平衡液给予补充。

3、手术期间的体液再分布：主要包括：血管内部分液体转移到组织间质；手术引起血浆、细胞外液和淋巴液丢失；炎症、应激、创伤引起大量液体渗出至浆膜表面或转移至细胞间隙，一般为肠腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔等，成为非功能细胞外液；缺氧引起细胞肿胀，导致细胞内液容量增加。根据手术创伤的程度，损失的体液量也不相同[小手术4ml/(kg•h)，中等手术6ml/(kg•h)，大手术8ml/(kg•h)]。以上体液的损失都可导致循环血容量的减少，均应采用晶体+胶体液补充，但应以晶体为主。

4、麻醉因素导致血管扩张引起的相对血容量不足：麻醉处理（如降压处理）、麻醉药物、麻醉方法（连续硬膜外阻滞、腰麻和全麻等）可引起不同程度的血管扩张，导致有效血容量减少。为了维持循环稳定和组织灌注在正常范围，应根据不同个体、麻醉方法和药物，评估容量不足的程度，及时补充晶体液或胶体液以维持有效循环血容量。一般而言，在达到相同扩容效果时，胶体液更有效，用量也明显少于晶体液。如果单纯采用晶体液补充，需要的量可能很大，有可能会导致术后肠道、肺、肌肉等组织水肿。

5、手术期间失血量：手术出血是麻醉手术期间患者体液改变的重要原因。手术失血主要包括红细胞、血浆和凝血因子的丢失，并可导致血容量减少，应采取针对性处理措施。手术期间失血量的判断非常重要。目前比较精确评佔失血量的方法是称重法，即称出纱布吸附血液前后的重量差值（尤其是小儿手术过程出血量的监测），再加上吸引瓶内吸引的血量即为总失血量。但影响术中对失血量估计的因素较多，如切除的器官和组织、冲洗液的使用等，都会影响估计失血量的准确性。因此，应结合血红蛋白和血细胞比容（Hct）的测定，以便综合评估失血量。

二、液体治疗的处理原则

1、优先补充血容量：根据液体需要量与所失体液的性质确定补多少和补什么。但当有效循环血容量不足时应优先予以纠正，为血流动力学的稳定奠定容量基础。临床上常见两种情况：①总体液无明显不足，但有效循环血容量不足。这时主要补充血管内容量，以胶体液为主，晶体液主要用于补充基础需要量和额外丟失量。②总体液不足，有效循环血容量也不足。首先要纠正有效循环血容量的不足，以维持循环稳定，以补充胶体液为主；在补充血容量的同时，还需补充功能性细胞外液和细胞内液的不足，以补充晶体液为主。

2、术中失血的处理：对于手术期间失血导致血容量减少，应根据临床表现和监测结果来评估缺失量，主要以胶体液和晶体液补充，但应以胶体液为主。因为胶体液在维持血管内容量的效果和持续时间都明显优于晶体液。

（1）浓缩红细胞：是否需要输浓缩红细胞主要取决于患者血红蛋白（Hb）的实际值。手术患者在Hb100g/L或Hct为0.30以上时可安全耐受麻醉和手术。对于重症患者（心肌缺血、肺气肿等ASA Ⅲ~Ⅳ级），最好能维持 Hb>100g/L（100~120g/L）。当患者的Hb<70g/L（或Hct<0.21）时，应及时补充浓缩红细胞。术中浓缩红细胞补充量=(Hct实际值x55x体重)/0.60。

（2）血浆：在严重失血时，对机体内环境及凝血系统有明显影响时，不仅要补充红细胞，还需要补充新鲜冷冻血浆及其他凝血因子，以维持机体凝血功能正常。凝血因子、血小板的补充主要依靠输注新鲜冷冻血浆（FFP）、冷沉淀和血小板（PLT）。新鲜冷冻血浆（FFP）含有血浆中所有的蛋白成分和凝血因子，主要适应证包括：①凝血因子缺乏的补充。②华法林等抗凝药物的逆转替代治疗。每单位（200~250ml）FFP可使成人增加约2%~3%的凝血因子，即使用10~15ml/kg的FFP，就可以维持30%的凝血因子，达到正常凝血状态。③FFT也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续渗血的病例，纤维蛋白原缺乏的患者也可采用FFP。FFP需加温至37℃后再输注。

（3）血小板：血小板明显缺少[≤50x10(9次方)/L]和血小板功能异常时，应补充浓缩血小板。大量失血（>5000ml）补充FFP后，术野仍明显渗血时，应输注浓缩血小板。每单位浓缩血小板可使血小板增加(7.5~10)x10(9次方)/L。冷沉淀主要含有Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF和纤维蛋白原。—个单位FFP可分离出—个单位冷沉淀，不需行ABO配型，溶解后立即使用。一个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原，使用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏患者恢复到必要水平。

3、合理选择溶液制剂：临床用的溶液制剂有胶体液和晶体液两种，晶体液既能补充血容量，又能补充细胞外液及电解质，应用晶体液治疗有利于休克后肾衰竭的防治，但易产生组织水肿。胶体液对血浆扩容效应显著，输入后大部分留在血管内，小分子胶体液开始时也有利尿作用，大分子胶体液可存留在血管内维持血容量，如与高渗晶体液并用更有利于扩容治疗。

4、确定输液的顺序与速度：输液的顺序主要根据病情和需要而定。如大量失血时应及早输血。输液的速度取决于：①体液缺失的程度，特别是有效循环血容量和ECF缺失的程度；②输入液体的种类；③病情，特别是心、肺和肾脏功能；④监测结果。输液过程中应进行监测与调整，严密观察患者的主诉，监测血压、心率、尿量，以及有无病情恶化或心力衰竭等症状。应当强调的是，在临床上对患者液体需要量的判断不可能完全精确，应加强动态观察，根据具体情况不断调整输液方案，直至恢复体液平衡。



第三节 常用输液制剂

（一）晶体液

晶体液含小分子量离子，晶体液的溶质小于1nm，分子排列有序，光束通过时不出现折射现象。晶体液在血管内半衰期为20~30分钟，经静脉输入后大部分将分布到细胞外液，仪有1/5可留在血管内，因此其扩容效果不如胶体溶液。常用晶体液有：

1、葡萄糖注射液：5%葡萄糖液系等渗溶液，但在体内迅速被氧化成CO2和水。5%葡萄糖液经静脉输入后仅有1/14可保留在血管内，术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响，都限制了术中使用葡萄糖溶液。主要用于补充水和热量；治疗低血糖症；常与胰岛素合用以促进钾离子向细胞内转移，治疗高钾血症。

2、氯化钠注射液：氯化钠注射液补充血容量和钠、氯离子，维持水、电解质和渗透压平衡。临床上常用的是等渗的0.9%氯化钠注射液（生理盐水）和复方氯化钠液（林格液）。林格液除含Na+、Cl-外，还含K+、Ca2+，成分更接近血浆。主要适应用于严重失水、失钠者，如烧伤、休克、严重吐泻等；低渗性脱水的补液和低血压、休克患者的扩容。

3、乳酸钠林格液：乳酸钠林格液含乳酸钠3.10g，氯化钠6.00g，氯化钾0.30g，氯化钙（CaCl2•2H2O）0.20g，注射用水适量。主要用于调节体液、电解质及酸碱平衡，补充有效细胞外液量，降低血液的黏稠度和改善微循环。适应于术中补液和休克的防治。大量输注时，血浆内蛋白浓度降低，可导致间质性肺水肿。肝功能不全，严重休克伴缺氧以及小儿均应避免导致输入性高乳酸血症。

4、碳酸氢钠溶液：碳酸氢钠为弱碱性药物，能直接增加机体的碱储备，防治代谢性酸血症；也可通过纠正酸血症提高血管活性药的作用，增加心肌应激性，提高心肌的室颤阈值，降低血钾浓度。是围术期纠正代谢性酸中毒的首选药。应用注意：①不宜过量或连续使用，应有血气监测，以免引起碱中毒；②对于有充血性心力衰竭、急性或慢性肾衰竭、缺钾或伴有二氧化碳滞留的患者须慎用；③心肺脑复苏时不应盲目大量使用，且须保证良好的肺通气以将CO2排出。

5、醋酸林格液：醋酸林格液的pH为7.4，是水、电解质的补充源和碱化剂。其葡萄糖酸根和醋酸根在体内经氧化后最终代谢为CO2和水。醋酸盐的代谢不完全依赖肝脏，可在肝脏和肝外组织转化为碳酸氢盐；转换比乳酸盐快，代谢比乳酸盐完善；碱化能力比乳酸盐强，缓冲作用比乳酸盐好。

（二）胶体液

胶体液含有大分子量物质，如蛋白、羟乙基淀粉和明胶等。胶体液的溶质为1~100nm，光束通过时可出现折射现象。产生的胶体渗透压可使溶液保留在血管内。应用胶体液的适应证主要包括：①患者血管内容量不足，如失血性休克；②麻醉期间需要增加或补充血管内容量；③严重低蛋白血症或大量蛋白丢失（如烧伤）的治疗。多数人工血浆代用品溶液是用大分子物质溶解于生理盐水，在血管内的半衰期为3~6小时。目前常用人工血浆代用品溶液有羟乙基淀粉和明胶。人工血浆代用品溶液的过敏率低，在安全剂量范围对肾和凝血功能影响很少。

1、右旋糖酐40（低分子右旋糖酐）：右旋糖酐40相对分子质量平均为40 000，其扩容作用稍短，而改善微循环作用较佳。适用于抗休克、各种血栓性疾病，以及断肢再植术中。但应注意，少量患者可引起肾小管细胞严重肿胀，有引起肾小管闭塞而发生肾衰竭的危险；输入量过多，可引起红细胞凝聚；在检定血型及交叉试验时，可出现假凝聚现象；也可引起出血倾向和渗透性肾病。因此，心力衰竭、有出血倾向者、背功能减退者慎用。偶有过敏反应。临床用量为每次250~500ml，每日总量不超过20ml/kg。

2、羟乙基淀粉（HES）：其理化持性取决于其分子的羟乙基化程度和分子量大小。按分子量（Mw平均分子量，单位道尔顿，D）分为：低分子羟乙基淀粉（Mw<100 000D）、中分子羟乙基淀粉（Mw100 000~300 000D）和高分子羟乙基淀粉（Mw＞300 000D）三种。按取代程度（平均克分子取代级Ms表示）分为：低取代级（Ms0.3~0.5）、中取代级（Ms0.6）和高取代级羟乙基淀粉（Ms≥0.7）。分子量越大，取代级越高，越不易被淀粉酶分解，在体内存留的时间越长，但对肾脏和凝血功能的影响也越大。为达到有效性和安全性的统一，早期的高分子、低分子羟乙基淀粉或高取代级的羟乙基淀粉正逐渐被中分子低取代级的HES所取代。

HES 200/0.5（贺斯®）是一种中分子低取代级的羟乙基淀粉溶液，由玉米的支链淀粉制成。平均分子量大约200 000D，克分子取代级大约0.5，pH3.5~6.5，胶体渗透压约为36mmHg。半衰期3~4小时，经肾脏代谢。贺斯能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，改善血流动力学、氧供和氧耗，防止毛细血管堵塞。过敏反应低。贺斯的扩容效应（等于实际血浆增加量/输入量x100%）为100%，并能维持4小时，8小时后仍有72%。HES 130/0.4（万汶®）是一种中分子低取代级的羟乙基淀粉溶液，平均分子量约为130 000D，克分子取代级大约为0.4，pH 4.0~5.5。万汶扩容效应为100%，并能维持4~6小时。可用于等容血液稀释，维持血容量至少6小时。羟乙基淀粉适用于休克治疗、麻醉后低血压的防治、术中容量补充、等容或高容血液稀释、心肺循环机预充液等。禁用于严重凝血功能障碍、充血性心力衰竭、肾功能不全及淀粉过敏者。应注意，大剂量使用会影响肾脏和凝血功能；发生过敏反应者非常少见（<0.1%）；输注期间血清淀粉酶可能升高。每日剂量及输注速度应根据失血量和血液浓缩程度决定。6%贺斯每24小时不超过33ml/kg，10%贺斯每24小时不超过20ml/kg，万汶每24小时不超过50ml/kg。

3、琥珀酰明胶：又称佳乐施®或血定安®，是由牛胶原经水解和琥珀酰化后配制而成。其主要成分为4%灭菌琥珀明胶（改良液体明胶），平均分子量为30 000D，含钠154mmol/L，含氯125mmol/L，pH为7.4±0.3，胶体渗透压为34mmHg，半衰期4小时，经肾脏代谢。能提高血浆胶体渗透压，增加血容量，扩容效应峰值为70%，可维持2小时，之后为35%。可改善血流动力学、氧输送，改善血液流变学。对凝血功能的影响甚微，不干扰交叉配血。过敏反应发生率为0.1%~0.5%，如果预先给予组胺阻滞剂，可减少组胺释放发生率。适用于纠正或顶防血浆、全血容量缺乏引起的循环功能不全。适用于低血容量性休克、全血或血浆丢失（如由于创伤、烧伤、术前血液稀释和自体输血）、心肺循环机预充液及预防腰麻或连续硬膜外阻滞时可能出现的低血压。临床应用时，应根据个体情况和循环监测参数（如血压、心率、CVP、尿量等）调整剂量及输注速度。在大剂量输入时应严密监测，维持血细胞比容不低于21%，并注意稀释效应对凝血功能的影响。

4、高张氯化钠羟乙基淀粉40：属于高张高渗液，可扩充血容量，效应时间也较长。主要用于急性低血容量性休克，对失血性休克者，可维持循环稳定，增加组织的氧供和氧摄取，改善微循环，提高成活率。禁用于对本药过敏者、有出血性疾病者、严重心功能障碍者及肝肾功能不全者。应用时应注意：①少数患者可发生过敏反应；②推荐输注速度为10~15ml/min，最大用量不超过750ml；③可引起高钠血症及高氯血症。

5、血浆白蛋白：来源于人类血液，因而价格较昂贵，来源较困难，且有传播疾病的危险。其胶体渗透压约为20mmHg，与血浆渗透压相近。胶体渗透压降低的患者输入白蛋白能明显提高胶体渗透压，维持血管内容量的时间较长，每1g白蛋白可以在血管内维持15ml的水分。同其他胶体液比较，血浆白蛋白对凝血的影响最小。多认为白蛋白特别适合用于血管内蛋白丢失的疾病，如腹膜炎、严重烧伤者。25%白蛋白液含白蛋白是正常浓度的5倍，为高渗溶液，适合于血压尚能维持，总的细胞外液量已补足，血浆容量下降的患者。

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第十八章 围术期的血液保护和合理输血



血液保护的宗旨就是要有计划和科学地利用有限的血液资源，防止它被丟失、破坏和传播疾病。血液保护与心肌保护、肺保护、脑保护和肾保护并列为围术期五大器官保护。



第一节 成分输血及输血指征

一、成分输血

输血的目的包括增加血液的携氧能力和纠正凝血功能障碍。由于血液中各组分的最佳保存温度不同，在4℃储存全血可保存红细胞，但血小板及凝血因子却在短吋间内被破坏，因而输注库存全血达不到改善凝血功能的目的，同时，输注全血时的输血反应发生率明显高于输注红细胞。成分输血是指将供者血液的不同成分应用科学方法分离，按各自所需的最适条件分开保存，根据患者丢失或缺乏的血液成分补充相应的血液制品。成分输血的优点包括：相对安全，不良反应少；可减少输血传播疾病的发生；成分血制品容量小，浓度和纯度高，治疗效果好；便于保存，使用方便；对肿瘤患者的免疫功能影响较小；节约血液资源，一人献血，多人受益。



常用血液制品的成分特点、保存方式和临床适应证

浓缩红细胞（CRC）：每袋含200ml全血中全部RBC，总量110~120ml，血细胞比容0.7~0.8。含血浆30ml及抗凝剂8~10ml。保存方式及保存期：4℃±2℃，ACD21天，CPD28天，CPDA35天。作用：增强运氧能力。适用：各种贫血患者的输血。备注：交叉配合试验。

红细胞悬液（CRCs）：全血离心后除去血浆，加入适量红细胞添加剂后制成。每单位在中国由200ml全血制备。保存方式、保存期及作用同CRC。备注：交叉配合试验。

少白细胞红细胞（LPRC）：通过过滤、手工或机器洗涤，去除80%以上的白细胞。保存方式及保存期：4℃±2℃，24h。适用：①由于输血产生白细胞抗体，引起发热等输血不良反应的患者；②防止产生白细胞抗体的输血（如器官移植的患者）。备注：交叉配合试验。

洗涤红细胞（WRC）：全血经离心去除血浆和白细胞，用无菌生理盐水洗涤3~4次，最后加150ml生理盐水悬浮。保存方式及保存期同LPRC。适用：①对血浆蛋白有过敏反应者；②自身免疫性溶血性贫血患者；③阵发性睡眠性血红蛋尿症；④高钾血症及肝肾功能障碍需要输血者。备注：主侧配血试验。

冷冻红细胞（FTRC）：去除血浆的红细胞加甘油保护剂，在-80℃保存，保存期10年；200ml/袋。保存方式及保存期：解冻后4℃±2℃，24h。适用：①同WRC；②稀有血型患者输血；③新生儿溶血病换血；④自身输血。

手工分离浓缩血小板（PC-1）：由200ml全血制备。血小板含量为≥2.0x10(10次方)/袋，20~25ml；每单位含200ml全血中的血小板。保存方式及保存期：22℃±2℃（轻振荡）24h（普通袋）或5天（专用袋）。适用：①血小板减少所致出血；②血小板功能障碍所致出血。备注：需做交叉配合试验，要求ABO相合。

机器单采浓缩血小板（PC-2）：用细胞分离机单采技术，从单个供血者采集，每袋内含血小板≥2.5x10(11次方)；每单位含2000ml全血中的血小板。保存方式、保存期及作用同PC-1。备注：ABO血型相同。

新鲜冷冻血浆（FFP）：含有全部凝血因子；纤维蛋白原0.2%~0.4%；采血后6~8h内速冻成块；规格：200ml、100ml。保存方式及保存期：-20℃以下1年。适用：①补充凝血因子；②大面积创伤、烧伤。备注：要求与受血者ABO血型相同或相容。



二、输血指征

1、红细胞：红细胞适用于需要提高血液携氧能力、血容量基本正常或低血容量已被纠正的贫血患者。当血红蛋白（Hb）>100g/L时，不需要输入；Hb<70g/L时应考虑输入；当Hb在70~100g/L，应根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输入。Hct/Hb的实时监测是有效执行输血指征的基础，因而在手术室或ICU应配备Hb检测仪。当患者Hb在70~100g/L时，可以通过临床体征判断患者氧供需平衡与否，若血压、心率、心电图、SpO2及体温正常，Hb>70g/L是完全可以耐受的。浓缩红细胞需要量（ml）=（Hct预计值-Hct实测值）x70x体重（kg）/0.6。其中0.6为输注红细胞的平均Hct值。在我国可按每输入1单位的红细胞悬液可使多数成年人的血红蛋白升高5g/L进行粗略估算。

2、新鲜冷冻血浆（FFP）：FFP适用于围术期凝血因子缺之的患者。FFP最主要的功能是补充凝血因子和纤维蛋白原，改善凝血功能。应纠正将FFP作为容量扩张剂及可促进伤口愈合的错误观念。FFP使用指征包括：PT或APTT>正常1.5倍，创面弥漫性渗血；急性大出血患者输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍；紧急对抗华法林的抗凝血作用（FFP：5~8ml/kg）。实际上，只要纤维蛋内原浓度大于0.8g/L，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即使患者血液置换量达全身血液总量，其实还会有1/3自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然能维持有效的凝血功能。每单位FFP可使成人增加约2%~3%的凝血因子，使用时需要根据临床症状和监测结果及时调整剂量，一般情况下使用10~15ml/kg便可以达到正常凝血状态。休克可导致消耗性凝血障碍，因此在补充FFP之前应尽量保证血容量充足，改善休克症状。

3、血小板：血小板适用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向的患者。当血小板计数>100x10(9次方)/L时可以不输入；血小板计数<50x10(9次方)/L时应考虑输入；当血小板计数在（50~100）x10(9次方)/L，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。如术中出现不可控渗血或确定血小板功能低下时，血小板输注不受上述限制，因为血小板功能低下（如继发于术前阿司匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。输注血小板之前，还应对手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血量以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰竭、严重肝病用药）等，进行判断。产妇的血小板可能会低于50x10(9次方)/L（妊娠原发性血小板减少）而不一定输血小板。输血小板后的峰值决定其治疗效果，所以应快速输注，并一次性足量使用。



第二节 自身输血

自身输血可以避免血源传播性疾病、免疫抑制，不会发生同种免疫及输血后移植物抗宿主病等并发症，对一时无法获得同型异体血的患者也是唯一血源。自身输血有三种方法：术前自体血储存、急性等容血液稀释及血液回收。

一、术前自体血储存

1、定义：指术前一定时间内采集患者自身的血液进行体外保存，然后在手术期间失血后回输于自身的方法。

2、适应证及禁忌证：自体血储存技术适用于术前估计术中出血量超过循环血量的15%，已经对输血产生免疫抗体的手术患者、稀有血型或曾经配血困难的患者以及因宗教信仰而不接受同种异体输血的患者。禁忌证包括：造血功能障碍、凝血功能障碍者；Hb<100g/L的患者；合并心、肺、肾脏功能障碍的患者；合并菌血症的患者。

3、步骤：根据需储血的次数，可在手术前2~4周进行內体血采集。每次采血不超过500ml（或自身血容量的10%），两次采血间隔不少于3天，手术前3天完成血液采集。可将采集的自体血进行分离，并将分离出的浓缩红细胞和新鲜冷冻血浆分开保存，以获得凝血因子。同样，根据需要也可在术前进行自体血小板成分采血。采血可刺激红细胞生成，当红细胞减少10%~20%时，骨髓造血量增加2~3倍。在采血前后给患者铁剂、维生素C及叶酸（有条件的可应用重组人红细胞生成素）等治疗，可进一步加速内源性红细胞生成。

二、急性等容血液稀释

1、定义：急性等容血液稀释（ANH）是指在麻醉后、手术主要出血步骤开始前，抽取患各一定量自体血液，同时输入胶体液或等渗晶体液保持血容不变，以降低血细胞比容，使手术出血时血液的有形成分丢失减少；然后根据术中失血及患者情况将自体血回输给患者，达到避免或减少输异体血的目的。一般情况下输注的晶体液和采血量之比为4:1，胶体液为1:1。准备4小时内回输的血液可以放置在室温下保存，否则应做好标记放入4℃冰箱冷藏，并根据需要在24小时内回输。

2、适应证及禁忌证：呼吸循环功能和身体一般情况良好、血红蛋白≥110g/L（血细胞比容≥0.33）的患者，若估计术中有大量失血或需要降低血液黏稠度、改善微循环灌流时，均可以考虑进行急性等容血液稀释。有下列情况的患者不适合进行ANH：血红蛋白<100g/L，低蛋白血症，凝血功能障碍，静脉输液通路不畅及不具备监护条件。

3、血液稀释的程度及采血量：多数情况下时以Hct或Hb来指导血液稀释，因为血液稀释的最主要目的是为了保护血液中的红细胞。按稀释后Hct的情况，Hct>0.3称之为轻度血液稀释，Hct0.25~0.3称为中度血液稀释，Hct<0.2称为极度血液稀释。在保证机体氧供充足的情况下，Hct能降低的最低水平并没有明确定论，但大量的临床和实验研究证明中度血液稀释是安全的。在血液稀释的过程中还必须考虑对凝血系统的影响。目前认为血小板必须保持在50x10(9次方)/L以上，而纤维蛋白原应保持在0.3g/L以上。稀释前凝血系统正常的患者实施中度等容血液稀释后均可保证上述指标在低限水平以上。采血量（L）=基础血容量x2x（Hct基础-Hct目标）/（Hct基础+Hct目标）。

采血过程中应常规监测血压、脉搏、血氧饱和度，必要时可以监测中心静脉压，除此之外还必须监测Hct或Hb。

4、血液稀释的影响及优势：血液稀释后动脉氧含量降低，但充分的氧供不会受到影响，主要代偿机制是心排出量和组织氧摄取率增加。ANH还可降低血液黏稠度而改善组织灌注。与储存式自身输血相比，ANH方法简单、耗费低，血液中的血小板和凝血因子保存较好。有些不适合术前自体血采集储存的患者，在麻醉科医师严密监护下可以安全地进行ANH。疑有菌血症的患者不能进行储存式自身输血，但ANH不会造成细菌在血内繁殖。肿瘤手术不宜进行血液回收，但可以应用ANH。

三、血液回收

1、定义：是指用血液回收装置，将患者体腔积血、手术失血及术后引流血液进行处理后冋输给患者的技术。根据对收集血液处理方式的不同可以分为清洗式血液回收和过滤式（非清洗式）血液回收。过滤式血液回收虽然具有成本低廉、技术简单、回收快速等优点，但从安全性、适用范围的角度考虑，清洗式血液回收的应用更为广泛。

2、适应证及禁忌证：血液回收的适用范围较广，可用于大多数出血量大的手术过程中，也可用于术后引流血液的回收。但以下情况不适合进行血液回收：血液流出血管外超过6小时；怀疑流出的血液被细菌、粪便、羊水或毒液污染；术野含有恶性肿瘤细胞；血液严重溶血；以及术野中存在胶原止血材料或使用不适于静脉内应用的抗生素进行术野冲洗。

3、步骤：清洗式血液回收是利用负压将术野出血收集，同时用肝素或枸橼酸钠抗凝，经滤网过滤后储存于储血罐内；当收集血量达一定容积时，启动血液回收机对收集的血液进行离心分离，并用生理盐水进行清洗后将红细胞泵入输血袋内备用。吸引负压不要超过150mmHg，以减少红细胞在收集过程中的破坏。肝素水的配制一般是500ml液体中加入12 500单位肝素。手术开始前先吸入50~100ml肝素水预充储血罐，在吸入血液时，肝素水在吸收回路前端与血液充分混合从而产生抗凝作用。手术过程中应根据出血速度随时调节肝素水的滴速，肝素水滴入 量与吸入血量之比一般维持在1:5。如果抗凝不足，血液可能会在管路中凝固，影响回收红细胞的数量与质量，储血罐内的过滤网膜可以滤除血液中混有的组织碎屑、血凝块等比血细胞大的杂质。进行离心分离时，离心杯以4000~10 000r/min的转速高速旋转，红细胞因离心作用存于离心杯的底部或贴紧杯壁，而血浆、游离血红蛋白、抗凝剂及血小板等则被分流到废液袋内。然后再经过清洗液置换洗出与红细胞混合的杂质，获得的红细胞悬液（血细胞比容通常为0.45~0.65）储存入输血袋备用。

4、回输回收血的注意事项：回收血中主要含有高浓度红细胞，而正常血液含有的其他组分（如血浆、血小板、凝血因子等）几乎完全丢失。因此，在大量输注冋收血时应注意适当地补充胶体液、FFP和血小板，以维持体内充足血容量和正常的凝血功能。在回输大量自体回收血时还需要注意肝素残留的问题，必要时可进行激活凝血试验（ACT）监测。若ACT明显延长，可用小剂量的鱼精蛋白（5~10mg）进行拮抗。由于回收血中难免会残留一部分游离血红蛋白，而且回收血中的红细胞在体内可能会在一定时间较为集中地衰落破坏，术后应注意监测血浆和尿液的游离血红蛋白。



第三节 减少手术失血

一、控制性降压

控制性降压利用不同组织器官间自身调节低限的差别以达到减少手术失血的目的。当控制性降压使平均动脉压低于某器官自身调节血流能力的最低限时，该器官的血流就会随着血压的进一步降低而减少。手术操作主要是在皮肤和结缔组织间进行，这些部位的血管自身调节能力有限，当MAP低于80~90mmHg时，其血管的调节能力基本丧失。当控制性降压到50~65mmHg时，手术创面的血流明显降低，出血量减少。而此时重要生命器官的血管仍具有较强的自身调节能力，可以维持足够的组织灌注，不会导致器官损害。

二、腹主动脉内球囊阻断

手术期间临时阻断手术区域的供血动脉可以极大地减少手术失血。在上下肢远端部位的手术中，这项技术已经得到了广泛的应用，如骨科或烧伤整形科手术中应用的止血带。但骨盆、盆腔、骶尾部、脊柱下段和下肢近端等部位因无法使用体表的止血带，手术的出血量大且难以控制。经股动脉置入球囊导管的腹主动脉内球囊阻断技术可以对上述手术出血进行有效的控制。通过超声技术确定右肾动脉与腹主动脉远端、左右髂总动脉分叉处的体表标志，估计导管置入的长度；全麻后行股动脉穿刺置入球囊导管至腹主动脉内；并在术中采用食管超声监测肾动脉 血流以保证手术安全。通过观察双脚趾SpO2或动脉压的波形变化配合超声技术将球囊定位于腹主动脉远端、左右髂总动脉分叉处上方2~3cm。球囊导管的置入和定位也可通过腹主动脉介入造影来完成。定位后进行预阻断实验并复查造影，以造影剂不向远端流动且不阻断双侧肾动脉血流为佳，记录充盈球囊导管的生理盐水准确剂量。在手术切皮前充盈球囊，每次充盈持续时间为40~60分钟，必要时在两次阻断之间可恢复血流10~15分钟。

球囊上移阻断双侧肾动脉血流造成急性肾衰竭，是最大、最严重的并发症；在患者搬运及手术过程中球囊导管亦可能下移，球囊进入一侧髂总动脉，如果未被术者发现而充盈球囊，则可能因球囊直径大、骼总动脉内径小而造成髂总动脉损伤。可在体位摆放完毕后以超声再次确认导管球囊的位置。术中须密切监测尿量，注意观察手术区域出血及双下肢动脉搏动情况，以便能及时发现球囊移位。术后应注意穿刺部位的按压止血，以免形成血肿。球囊导管腹主动脉阻断技术具有创伤相对较小、感染机会少、术中阻断和恢复腹主动脉血流方便易行的优势。

三、止血药物的合理应用

（一）抗纤溶药

1、合成抗纤溶药：目前临床上常用的抗纤溶药是合成抗纤溶药，属于赖氨酸同类物。其抗纤溶的作用机制主要是竞争性占据纤溶酶原和纤溶酶上的赖氨酸结合点，阻断纤溶酶原与纤维蛋白上的赖氨酸结合，使纤溶酶无法形成；即使形成纤溶酶，也因不能和纤维蛋白结合而无法发挥水解作用；大剂量时可直接抑制纤溶酶。另外，由于纤溶酶被抑制，使纤维蛋白降解产物生成减少，从而降低了对血小板数量和功能的破坏，保护了血小板受体GPⅠb及聚集功能。

常用的合成抗纤溶药包括氨基己酸、氨甲环酸和氨甲苯酸，三者均能有效地减少手术失血。氨基己酸一般应用剂量为切皮前静注5~10g，之后以1g/h的速度持续静脉输注直至手术结束。氨甲环酸的作用强度是氨基己酸的5~10倍，氨甲苯酸的作用强度为氨基己酸的4~5倍。切皮前予10mg/kg氨甲环酸静注，之后以10mg/(kg·h)的速度持续输注可以很好地减少体外循环下心脏手术的术后出血。

2、抑肽酶：是从动物组织中提取的一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，能抑制多种血浆蛋白酶，如胰蛋白酶、糜蛋白酶、纤溶酶、激肽酶及凝血因子Ⅻa等。抑肽酶不但能抑制纤溶系统的激活，还可以保护血小板的聚集；同时通过抑制内源性凝血途径，减少凝血因子的消耗。抑肽酶减少手术出血效果十分显著，常可使50%以上的大型手术避免输血，曾广泛应用。但心脏搭桥手术中使用抑肽酶止血，术后发生肾衰竭或脑卒中的风险是使用其他药物的两倍，远期出现心肌梗死或心力衰竭的可能性会增加55%。相对于合成抗纤溶药，术中使用抑肽酶的高危心脏病手术患者术后30天的死亡率明显增高。因此，抑肽酶已经不被推荐用于围术期的预防出血治疗。

（二）促凝血药

1、酚磺乙胺：能增加血小板数量及其黏附功能，促使血小板释放凝血活性物质，加速凝血过程；还可以増强毛细血管的抵抗力，降低其通透性，防止血液外渗。每次静注0.25~0.5g，作用可维持4~5小时，每日总量可达0.5~1.5g。酚磺乙胺作用迅速，不良反应少，但效果不甚确切，可和其他类型的止血药并用，以增强其止血效果。

2、血凝酶：是从巴西洞蛇毒液中提取的酶性止血剂，具有类凝血激酶样作用。血凝酶能促进血管破损部位的血小板聚集，释放一系列凝血因子，促进纤维蛋白原降解生成纤维蛋白，促使出血部位的血栓形成；但对完整无损的血管无促进血小板聚集作用。血凝酶1~2克氏单位（KU）静注后5~10分钟起效，药效可持续24小时。肌内或皮下注射后20~30分钟起效，药效持续48小时。

3、凝血酶原复合物：是从人血浆中提取，经病毒灭活冻干而成，含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。凝血酶原复合物主要用于凝血酶原时间（PT）延长的手术患者、逆转华法林导致的出血、维生素K缺乏所致的出血倾向及肝功能受损造成的Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子不足所致的出血。常规用量为10~20血浆单位（PE）/kg，每血浆单位相当于1ml新鲜冷冻血浆中凝血因子的含量。在出血量大或大手术时可根据病情适当增加剂量。

4、冻干人纤维蛋白原：是从健康人血浆中分离提纯，经病毒灭活冻干而成。进入人体后能在凝血酶的作用下转变为不溶性纤维蛋白而止血。主要用于大型外科手术、外伤或内脏出血、产后大出血等。输注前以30℃的注射用水溶解，溶解后立即使用。输注时须用带滤网输血器，滴速不超过40~60滴/分，并于2小时内输完，每日用量3~8g。

5、冻干人凝血因子Ⅷ：主要含第Ⅷ凝血因子和少量纤维蛋白原。Ⅷ因子主要用于治疗甲型血友病，是防止先天性Ⅷ因子缺乏症手术和外伤出血的首要措施。静注1IU/kg可使血浆Ⅷ因子活性升高2%。预防外科手术出血时，可于术前1小时开始输注40~50IU/kg。应用前以25~30℃注射用水溶解，于20分钟内输完。大剂量输注时可能出现肺水肿，故心脏病患者应注意。另外，制剂未经病毒灭活处理，有传播肝炎和艾滋病的风险。

6、重组Ⅶ因子激活物：是新型的止血药，对于体外循环、肝移植和其他大手术的困难止血可能有显著效果。能直接作用于出血处，与局部组织因子（TF）结合形成Ⅶa/TF复合物，再进一步激活共同凝血通路中的Ⅹ因子和内源性通路中的Ⅸ因子，增加局部凝血酶的产生；同时还可通过不同机制增强血小板功能。此药为人工重组合成，无传播病毒危险；不激活全身凝血系统， 很少发生高凝和血栓并发症。

7、局部应用的止血药或止血材料：除了经静脉或肌内注射使用凝血药物以外，术中外科医师也可以直接在手术出血部位使用局部止血药或止血材料。目前应用较广的有凝血酶、吸收性明胶海绵、医用生物蛋白胶及止血纱布等，均可达到一定的减少手术出血的效果。

四、微创外科

微创外科是通过微小切口或人体正常孔隙将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成对体内病变、畸形和创伤的灭活、切除、修复或重建等操作，以达到治疗目标的医学分支。

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第十九章 休克



第一节 概述

一、概念

休克是指机体遭受各种病因的强烈侵袭后，引起组织血液灌注不足，导致组织供氧不能满足细胞代谢的需要，结果引起以细胞代谢异常、器官功能障碍甚至衰竭为主要特征的一种临床综合征。各类休克的发生和发展虽然都有不同的病因和病程，但休克的共同病理生理学改变是组织血液灌注不足，细胞代谢异常和器官功能障碍。如果这种病理生理状态得不到及时纠正，患者可因多器官功能障碍或衰竭而死亡。

二、休克的分类

根据引起休克的病因和病理生理特点，可将休克分类为：

1、低血容量性休克：因全身血容量的急性减少，使有效循环血最绝对不足，导致机体组织灌注不足和全身缺血缺氧。因大量失血引起血管内容量减少而导致休克者称为失血性休克；因严重创伤或烧伤后引起大量血管内体液的丟失及其他应激反应而导致休克者称为创伤性休克。

2、脓毒性休克：机体遭受到病原体的侵袭后发生全身性感染，并引起全身炎症反应综合征和血流动力学的紊乱如低血压，导致机体组织灌注不足和全身缺血缺氧，称为脓毒性休克。

3、心源性休克：由心脏疾病本身或因机械因素造成心脏泵功能障碍或衰竭，导致心排出量急剧减少，机体组织灌注不足和全身缺血缺氧，称为心源性休克。如急性心肌梗死、心肌病、心脏术后以及心脏外伤等，由于心脏的泵血功能不足，使全身组织（包括心肌）灌流不足，而冠脉灌流不足又可抑制心脏功能，形成恶性循环。

4、神经源性休克：由于神经损伤或麻痹，使由该神经支配区域的血管失去神经控制，导致血管阻力降低和血管舒张，血管床容积和血容量比例失调，心排出量降低和低血压，机体组织灌注不足和缺氧，称为神经源性休克。

5、过敏性休克：已致敏的机体对抗原物质产生急性、全身性、强烈的Ⅰ型变态反应，造成急性呼吸循环衰竭，称为过敏性休克。抗体与抗原反应后，可使机体肥大细胞释放出大量具有生物活性的物质，如组胺、多肽等，可使血管突然扩张，毛细血管通透性增加，血压骤降，组织灌注不足和缺氧，严重者可导致患者突然死亡。

三、病理生理学改变

各类休克虽然病因不同，但休克的共同病理生理学改变为交感-背上腺髓质系统兴奋，使体内重要器官微循环处于低灌流状态致组织缺氧，持续氧供不足导致广泛细胞性缺氧和生化代谢紊乱，并迅速进展为不可逆性细胞坏死、器官功能障碍，甚至多器官功能衰竭直至死亡。毛细血管-细胞结合部是机体将氧和营养物质输送到人体组织，并将体内代谢产物排出的主要作用部位。无论何种类型的休克，都可引起微循环灌注障碍，异致全身组织广泛性缺血性缺氧。结果使细胞的能量代谢发生障碍，使可利用的能源供应减少，细胞对氧的摄取和利用发生障碍，最终导致器官功能障碍或衰竭。

（一）微循环改变

微循环是指微动脉与微静脉之间微血管的血液循环，是血液和组织间进行物质代谢交换的最小功能单位，主要受神经体液的调节。休克早期，由于有效血容量降低，引起动脉血压下降、组织灌注减少和细胞缺氧。此时机体通过一系列代偿机制调节和矫正所发生的病理生理变化，包括：通过位于主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器引起血管舒缩中枢加压反射，交感-肾上腺轴兴奋导致大量儿茶酚胺释放以及肾素-血管紧张素分泌増加等，使心率增快和心排出量增加。同时通过选择性收缩外周（皮肤、骨骼肌）和内脏（如肝、肾、胃肠）的小血管，使循环血量重新分布，以保证心、脑、肾等重要器官的灌注，使这些重要器官的血液供应在全身循环血量减少的情况下基本维持正常。此时若能去除病因，休克较容易纠正。

随着病变继续进展，动静脉短路进一步开放，原有的组织缺氧更为严重，细胞缺氧导致无氧代谢增加，出现能量产生不足，乳酸类产物蓄积以及血管舒张物质（如组胺、缓激肽）释放。这些物质可直接引起毛细血管前括约肌舒张，而后括约肌对其敏感性低仍处于收缩状态，造成毛细血管静水压增高、血液滞留、血管通透性增加和血浆外渗，血液淤滞在肠道、肝、肺等内脏器官。进而使回心血量降低，有效循环血量锐减，心排出量和血压下降，心、脑等器官灌注不足。此时微循环的特点是微血管广泛扩张。患者的临床表现为进行性低血压，当平均动脉压<55mmHg时，心脑血管失去自身调节，冠状动脉和脑血管灌注不足，神志由淡漠转入意识模糊甚至昏迷；脉搏细弱频速、静脉塌陷、皮肤发绀并出现花斑；肾血流严重不足，出现少尿甚至无尿；组织低灌注和细胞代谢障碍引起酸中毒，进一步加重了心血管系统的功能障碍。

病情若继续发展，进入休克晚期，此时病情严重多不可逆。淤滞在微循环内的黏稠血液在酸性环境中处于高凝状态，红细胞和血小板容易发生聚集并在血管内形成微血栓，甚至引起弥散性血管内凝血（DIC），同时由于严重的组织灌注不足、细胞缺氧和能量供应不足，亦可导致细胞内的溶酶体膜破裂及多种酸性水解酶溢出，引起细胞自溶，最终造成大片组织及多器官功能障碍综合征（MODS）或衰竭。

（二）体液因子的改变

当机体受到任何严重的有害刺激打击时，血中促肾上腺皮质激素和糖皮质激素增多，并引起一系列全身反应以抵抗有害刺激维持生理功能，即应激反应。应激反应是一把双刃剑，适度的应激反应有利于维持内环境的稳定和组织的修复，但若应激过度，则可能导致自损。例如，在休克的发生过程中，因创伤、缺氧或细菌感染等可引起机体释放许多神经体液因子，如儿茶酚胺、肾素-血管紧张素、抗利尿激素、促甲状腺素、生长激素等。体液因子的释放对机体起到一定的保护作用，可增加心率和心肌收缩力以增加心排出量；产生全身血管的收缩以保证生命器官的灌注；使水钠潴留以维持有效循环血量；动员机体代谢所需要的原料如葡萄糖、脂肪等，产生足够的能量以适应机体的需要。休克或感染之所以能引起其他器官的功能改变，是由于这些病症对机体的严重损伤可引起炎症细胞激活和大量炎症介质的释放，导致强烈的全身性炎性反应，进而影响全身各系统器官的广泛损伤和功能改变。主要炎症介质包括：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素（IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10等）、血栓素、前列腺素、心肌抑制因子等。

（三）代谢的改变

糖代谢障碍引起细胞能量危机。在生理情况下，细胞、器官和人体功能都有赖于细胞持续地产生能量。在有氧代谢情况下，1个分子葡萄糖产生2个分子的丙酮酸；丙酮酸在脱氧酶的作用下，先氧化脱羟成为乙酰辅酶A；然后进入三羧酸循环进一步氧化为CO2和水，并产生38个ATP分子，可供给2870kJ的热量。但在无氧条件下，丙酮酸只能还原成乳酸盐，产生2个ATP分子，供给197kJ的热量，仅为有氧代谢时的6.9%，引起细胞的能量危机。

休克时代谢的变化包括：蛋白质分解和糖异生增加；骨骼肌和肝糖原分解加速；缺氧时，无氧代谢增加，乳酸产生增加，加上肝脏对乳酸的代谢障碍，使乳酸积聚，导致代谢性酸中毒。组织缺氧、能量合成不足、代谢产物的堆积都可引起细胞膜的离子泵功能障碍，导致易损脏器细胞严重损伤，甚至死亡（坏死或凋亡）。

（四）细胞损伤和氧动力学改变

休克的细胞损伤取决于休克的持续时间和严重程度。无氧代谢下ATP合成减少且持续消耗，使细胞膜Na+-K+-ATP酶功能受损，造成细胞水肿和高钾血症，细胞膜损伤，跨膜电位明显下降；细胞内乳酸、氢离子和无机磷酸盐堆积，加之灌流障碍、CO2不能及时清除，引起并加重局部酸中毒；线粒体肿胀、破坏，造成呼吸链障碍，能量物质进一步减少；细胞内钙增加亦加剧了ATP储备的耗竭。同时缺血的肠、肝、胰等器官释放溶酶体酶，引起细胞自溶，基底膜破坏，激肽系统激活，形成心肌抑制因子（MDF）等毒性多肽。MDF使心肌收缩力下降，腹腔内脏血管收缩从而加重循环障碍，其非酶性成分还可以引起肥大细胞脱颗粒，释放组胺及增加毛细血管通透性和 吸引白细胞，加重休克的病理过程。某些炎症介质（TNF、IL-1、IL-6等）过度产生、抗炎介质稳态失衡以及在呼吸爆发和缺血-再灌注时释放的氧自由基、溶酶体酶激发产生的NO、PAF、PGs和LTs，均可导致细胞的损伤。

当微循环障碍和细胞损伤到一定程度时，出现组织利用氧障碍和组织细胞缺氧，即氧供（DO2）往往高于正常，而氧耗（VO2）低于正常的现象。临床可见混合静脉血氧分压（PvO2）升高，动静脉氧含量差（CaO2-CvO2）缩小，血内乳酸进一步升高。此时氧缺失增加，一定时间内由氧缺失累积而成的氧债也逐步增加，这种病理生理特点多见于脓毒性休克。

（五） 血液系统的改变

长时间缺血缺氧、酸中毒、内毒素等因素作用，使血管内皮受损，胶原暴露，内源性凝血系统激活。同时，组织细胞损伤释放大量组织因子入血，从而激活外源性凝血系统。休克时血液浓缩，血液黏度和纤维蛋白原增高，红细胞与血小板易于聚集，血液处于高凝状态，加上血流速度显著变慢，导致微血栓形成。休克时中性粒细胞还可因缺氧、酸中毒以及内毒素等因素而被激活，产生大量促凝血物质，之后由于凝血因子耗竭，继发纤溶亢进，形成弥散性血管内凝血（DIC）。尽管DIC并非休克的必经过程，但一旦发生，将使病情恶化。微血栓阻塞微循环通道和出血使回心血量锐减，纤溶亢进时纤维蛋白降解产物（FDP）和某些补体成分使血管通透性增加。

（六）重要器官功能障碍

休克期间由于循环障碍引起细胞缺血、缺氧，细胞功能发生明显改变，从而导致器官功能障碍。任何器官在血流灌注不足时，其功能都可受到不同程度的损害，长时间的低灌注状态可导致器官功能不可逆性损害。

1、心脏：由于有效循环血容量不足，回心血量减少，交感神经系统的兴奋性增加，可使心率增快，心肌收缩力增加，代偿性心排出量增加。如果休克继续发展，可导致冠状动脉灌注不足及心肌抑制因子的释放，使心肌收缩力严重抑制。心肌严重缺血可导致心内膜下或心肌梗死以及严重心律失常。

2、脑：由于应激反应引起儿茶酚胺释放而导致中枢神经系统兴奋，随着脑血流的进一步减少，脑功能可呈进行性损害。最终可因脑细胞缺血导致局部的乳酸增加，脑细胞水肿，细胞膜结构破坏，神经传递功能丧失和不可逆性脑损害。患者表现为躁动不安、神志淡漠、昏迷，脑干损伤可引起呼吸和循环衰竭。

3、肺脏：循环血容量不足可使肺循环灌注减少，有通气而无灌流的肺泡增加。结果使肺泡无效腔通气增加，气体交换功能严重受损，可导致低氧血症和CO2的蓄积。长时间的肺循环低灌流和缺氧，可促进肺毛细血管的微血栓形成，并可损伤毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞，结果进一步损害肺泡的灌注，引起肺毛细血管通透性增加和肺间质水肿，肺泡表面活性物质的生成减少。严重者导致急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

4、肾脏：低血容量引起心排出量降低时，肾脏也发生代偿性功能变化，表现为肾血流量下降、肾小球滤过率降低、醛固酮与抗利尿激素分泌增加以增加肾脏对钠和水的再吸收。结果使尿浓缩、尿量减少和尿钠含量降低。如不及时纠正，可导致肾小管坏死，严重者可引起肾皮质坏死和不可逆性急性肾衰竭。在脓毒性休克或创伤性休克，除了肾脏灌注不足外，常伴有毒性代谢产物对肾小管的损伤，导致急性肾衰竭。

5、肝脏：肝血流量减少可引起肝细胞缺血、缺氧，导致肝脏的代谢功能障碍。早期肝糖原降解和糖原代谢加速，可引起血糖升高。但到晚期，因糖类的摄取障碍和糖原消耗增加，可导致低血糖。因蛋白和脂肪的代谢增加，而肝脏对乳酸的代谢能力降低，结果可加重已存在的代谢性乳酸血症或酸中毒。肝脏对胆红素、细菌毒素及代谢产物（如氨）的代谢能力降低，肝细胞的解毒功能也受损，结果导致肝衰竭。

6、胃肠道：全身有效血容量不足和组织灌注压明显降低时，机体为了保证重要生命器官（如心、脑）的血流灌注，胃肠道、皮肤及骨骼肌的血管首先发生代偿性收缩，血管阻力显著增加，使胃肠道处于缺血缺氧状态。结果损害黏膜上皮细胞的屏障功能，导致肠道内的细菌或毒素进入血液循环；胃肠蠕动功能降低导致肠麻痹；严重的黏膜缺血可导致胃肠溃疡；损害胃肠道对糖类和蛋白的吸收功能；胰腺缺血还可释放心肌抑制因子而损害心肌功能。

四、休克的临床表现和分期

（一）休克代偿期

亦称休克前期。此期患者常表现为精神兴奋或烦躁不安，机体发生代偿性改变以保证生命器官（心、脑等）的血液灌注和供氧。

1、心率增快和心肌收缩性增强：休克可引起机体的应激反应和儿茶酚胺的释放，导致心率增快和心肌收缩力增强，使心排出量（CO）增加，有利于维持动脉血压和组织灌注。虽然血压仍可维持在正常偏低水平，但每搏量（SV）减少，脉压变窄。

2、全身静脉收缩：可增加回心血量，使心脏充盈压和每搏量增加。但患者表现为面色苍白和浅静脉萎陷。

3、全身动脉收缩：可使外周阻力增加，有助于血压的维持。在休克代偿期主要是皮肤、内脏及骨骼肌等的动脉收缩，以保证生命器官心、脑的血流灌注。临床上表现为脸色及皮肤苍白，四肢湿冷；胃肠功能紊乱，甚至发生应激性溃疡；尿量减少，常低于0.5~1ml/(kg•h)。

4、微循环的改变：毛细血管前括约肌和小动脉的收缩可减少毛细血管网的灌注，使毛细血管网的血流减少，静水压降低，促使血管外液向血管内转移。在1小时内急性失血1500ml时，约有400~600ml体液从组织间质向血管内转移，可部分补充血管内容量的不足。血管内容量增加又可增加静脉回心血量，使心排出量増加，血压回升。如果继续失血，血管外的体液储备也可耗竭，在临床上表现为皮肤失去弹性，黏膜干燥，尿少等症状。由于非生命器官组织约占全身的75%左右，大面积的组织灌注不足和无氧代谢，可引起血乳酸增加和代谢性酸中毒。

（二）休克期

当休克继续发展，上述代偿机制也不足以维持血流动力学的稳定和生命器官的灌流，临床表现出低血压，称为休克期。这时生命器官的血流也明显减少，临床可出现中枢神经系统和心肌缺血的体征和症状，如神志淡漠，心律失常，心肌缺血及ST-T改变，外周脉搏减弱甚至消失，表示心排出量严重降低。由于交感神经系统高度兴奋，血管严重收缩，皮肤变得更加苍白和湿冷，黏膜和甲床变为灰白，尿量进行性减少。组织灌注不足的程度更加严重，乳酸产生增加，代谢性酸血症不断加重。

由于静脉平滑肌比动脉平滑肌更能耐受局部组织缺氧和酸中毒，因此毛细血管前括约肌开始松弛，而毛细血管后静脉系统仍处于收缩状态。这样进入毛细血管网的血流量超过流出量，使大量血液滞留，导致毛细血管内的静水压明显增加。加上毛细血管壁因缺血而通透性增加，大量体液透过毛细血管壁进入组织间质内，使已经存在的低血容量更加恶化，有效循环血量大减，血压下降。如果原发疾病或损伤未能得到迅速有效的治疗，则进人不可逆性休克期。

（三）休克晚期

严重或长时间的全身性组织缺氧可降低心血管系统对儿茶酚胺的敏感性，血压难以维持；低血压又进一步加重组织缺氧，形成恶性循环。由于全身组织灌注严重不足，进一步损害循环系统的生理功能。最严重的是毛细血管通透性增加，出现严重的体液渗漏现象，此时输入任何液体都很快地漏出到组织间隙，其次是动脉和静脉都被动地扩张，血管床的容量明显扩大，使部分体液滞留在外周循环中。即使大量、快速地输入液体，由于毛细血管的严重渗漏和液体在外周血管的滞留，回心血量和有效循环血量锐减，心排出量降低到难以接受的程度。若全身情况 持续性恶化，对常规抗休克措施无反应，因而有较高的死亡率。

因休克在本质上都存在不同程度的组织器官缺血，如果延误治疗或治疗不当，可导致缺血-再灌注损伤，进一步发展可导致器官功能严重损害。由于肺毛细血管的渗透性增加，液体甚至血浆蛋白都可渗漏到肺间质，使肺间质水肿、肺顺应性降低和气体弥散功能障碍；肾小管缺血坏死，出现少尿或无尿，且对输液或利尿药无反应；胃肠道黏膜发生缺血、坏死和溃疡，丧失其屏障作用，导致组织间质和肠道内的细菌或毒素进入血液循环，可发展为脓毒血症；心肌也因低灌注而使心肌收缩力降低，最终导致心力衰竭。动脉血内的乳酸浓度可以反映全身无氧代谢和低灌注的程度，如果乳酸浓度由正常的1~2mmol/L升高到5mmol/L以上同时伴有严重且难以纠正的酸中毒，患者的成活率明显降低。多器官功能障碍综合征（MODS）或多器官功能衰竭（MOF）常为休克后期患者死亡的主要原因。

五、休克的临床监测

（一）一般临床观察和监测

1、神志状态：主要反映脑组织的血流灌注和供氧情况。在脑血流灌注逐渐减少的过程中，脑缺氧的程度不断加重，患者可依次出现兴奋、躁动不安、神志淡漠、昏迷等症状。感染中毒和代谢紊乱也可引起神志的改变。

2、皮肤的温度和色泽：休克时，由于皮肤及黏膜的血管代偿性收缩，血流灌注不足，体表温度降低;交感神经兴奋促使血管收缩和汗腺分泌增加，皮肤及黏膜的色泽变得苍白或灰白，皮肤湿冷。因此，皮肤温度和色泽可反映体表组织的灌流情况，皮肤温度由冷变为温暖，色泽由苍白变为红润，表示组织的血液循环得到改善。

3、尿量和比重：尿量的多少可直接反映肾脏的灌注情况，也是衡量全身组织灌注情况的窗口。一般来说，休克代偿期尿量减少，尿量持续减少表明器官灌注不足未能纠正，治疗后尿量增加表明器官灌注得到改善。尿量减少，尿比重增加，表示血容量不足，肾功能并未受到明显损害。但在肾衰竭多尿期或非少尿性肾衰竭时，尿量异常增加，但尿比重降低并维持不变。

4、血压：维持稳定的血压在休克治疗中十分重要。但血压并不是反映休克程度的最敏感指标，当心排出量尚未完全恢复时，血压可能已趋正常。因此，在判断病情时，还应兼顾其他的参数综合分析。通常认为收缩压<90mmHg、脉压<20mmHg是休克存在的证据，而血压回升、脉压增大则是休克好转的征象。

5、脉率：脉率的变化多出现在血压变化之前。当脉率已恢复且肢体温暖，尽管血压还较低，但表示休克可能已趋于好转。常用脉率/收缩压（mmHg）计算休克指数，以判断休克的程度，指数为1.0~1.5表示存在休克；>2.0表示存在严重休克。

（二）血流动力学监测

休克时除采用连续动脉血压监测外，还可监测中心静脉压、肺毛细血管楔压、心排出量和心脏指数。

（三）氧供（DO2）和氧耗（VO2）监测

休克时氧供和氧耗的变化及相互关系日益受到重视。氧供是指单位时间内循环系统向全身组织输送氧的总量。氧耗是单位时间内全身组织消耗氧的总量。氧摄取率为氧耗与氧供的比值，是在组织毛细血管处从动脉血中摄取氧的百分比，反映全身组织氧的利用情况。监测和调控氧供与氧耗对指导休克患者的治疗、降低严重休克的死亡率有重要意义。

（四）实验室检查

1、动脉血气分析：血气分析不仅有助于判断呼吸功能及酸碱平衡状态，也是判断病情好转或恶化的重要指标，应根据病情需要定期检查。

2、弥散性血管内凝血（DIC）的检测：对怀疑有DIC可能的病例，应检测血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等。必要时可查D-二聚体、纤维蛋白降解产物（FDP）等。

3、血乳酸含量的测定：休克时需氧量增加，而组织灌注和氧供又不足，结果无氧代谢增加，导致血乳酸含量增加。因此，监测血浆乳酸含量可反映组织缺血的严重程度，也是衡量休克治疗效果的重要指标。正常值为1~1.5mmol/L。

4、胃黏膜PCO2和pH（pHi）的监测：胃肠黏膜是休克期组织缺血缺氧最早受损的组织，胃黏膜PCO2和pH是衡量内脏血液灌注状态和供氧情况的良好指标。pHi的正常值范围是7.35~7.45，低于7.30常反映内脏处于低灌注状态。

5、混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的监测：SvO2是反映组织氧平衡的重要参数，既能反映氧合功能，又可反映循环功能的变化。SvO2需要通过肺动脉导管采取肺动脉血进行测定，健康人的SvO2为73%~85%。而ScvO2是取上腔静脉血样检测。 SvO2是严重感染和脓毒性休克的重要监测指标之一，能较早发现病情的变化。ScvO2与SvO2有很好的相关性，在临床上更具可操作性，可反映组织灌注状态。在严重感染和脓毒性休克患者中，SvO2<60%，或ScvO2<70%提示病死率明显增加。

六、休克治疗的基本原则

虽然不同原因引起的休克在治疗上有其特殊性，除了治疗病因外，其他治疗的基本原则是一致的。休克治疗的主要目的是迅速恢复组织器官的血液灌注和氧供。为达此目的：①首先应充分补充容量以达到理想心脏充盈压，提高有效循环血容量；②为维持组织的灌注，应合理应用血管活性药物以维持适当的灌注压；③应用正性肌力药物来改善心功能，增加心排出量；④加强呼吸管理和治疗，改善肺的通气和氧合功能。

（一）补充血容量

血液循环的作用是供给机体代谢所需要的氧及能量，并将代谢产物排出体外。所谓循环衰竭并非指继发于休克的一些临床表现，而是指组织灌注和氧合不足。因此，首要的治疗方法是充分补充血容量以达到理想心脏充盈压，提高有效循环血容量。体液治疗的效果包括：①增加心脏前负荷使心排出量增加。根据Frank-Starling曲线，当心脏舒张末容积由低渐渐升高，每搏量和心排出量也渐渐增加；但达到一定程度（即达曲线平台水平）时，舒张末容量继续升高，每搏量和心排出量则反而降低。因此，体液治疗应达到理想的心脏充盈压。②增加氧供（DO2）。DO2为心排出量与动脉氧含量（CaO2）的乘积，增加心排出量，可使DO2增加。

输入液体的量应根据病因、血流动力学参数、尿量及氧合指标进行评估。脓毒性休克的在发病6小时内容量复苏目标为：CVP>8~12mmHg，平均动脉压（MAP）＞65~90mmHg，尿量>0.5ml/(kg·h)，混合静脉血氧饱和度（SvO2）>65%或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）>70%。按照以上标准进行复苏可明显提高脓毒性休克患者的生存率。应根据病情选择晶体液、胶体液或血液制品。一般认为，快速输入胶体液更容易恢复血容量，维持血流动力学稳定和胶体渗透压。如果Hb大于100g/L可不必输入红细胞；小于70g/L应输入浓缩红细胞，维持Hb在100g/L或Hct在30%为好；介于70~100g/L时，根据患者代偿能力、一般情况和其他脏器病变来决定；当失血量过大时，应适当补充新鲜血浆和凝血因子，以纠正凝血异常。

（二）纠正酸碱平衡失调

休克时，由于组织灌注不足和缺氧，无氧代谢增加，乳酸、丙酮酸等代谢产物的积聚，导致代谢性酸中毒。在休克早期，一般不用药物纠正酸中毒，经容量复苏改善组织灌注后，酸中毒多能自行纠正。当pH低于7.20时，可使心肌收缩力减弱，对拟交感胺类药物的敏感性降低而影响治疗效果，还可降低室颤的阈值，导致顽固性室颤。因此，酸中毒严重时应以药物纠正。常用药物为碳酸氢钠，最好应根据动脉血气分析结果来指导碱性药物的应用，碳酸氢钠用量（mmol）=SBEx体重（kg）x2。—般先静脉输入半量，观察临床表现、检查血气分析后，再决定是否继续用药。

（三）心血管活性药物的应用

组织和器官的血液灌注取决于灌注压和血管口径两个因素。因此，在休克的治疗中，既要重视血压的维持，又要避免外周血管的过度收缩，否则虽然可以使血压升高，但组织的血液灌注反而减少；当血压过低，组织的灌注压不足，血液灌注也会降低。为了维持最低限度的组织灌注压，尤其是保证重要脏器的灌注，在快速输液的同时可适当应用血管收缩药，以较快地提升血压。血管收缩药不能代替容量复苏，应尽快创造条件减量或撤离。如果外周血管阻力明显升高，应选用适当的血管舒张药。常用血管活性药物有：

1、多巴胺：为首选药物，能兴奋多巴胺受体及α、β肾上腺素能受体。用量为0.5~3μg/(kg•min)时主要激活多巴胺受体，使肾及内脏血管扩张，有利于器官灌注；用量为4~10μg/(kg·min)时，可使心肌收缩力、心率和心排出量增加；用量为10~20μg/(kg•min)时主要兴奋α受体，使血管阻力增加。当用量大于15~20μg/(kg•min)时血压仍低或心动过速，可选用强效血管收缩药：如去甲肾上腺素、去氧肾上腺素、肾上腺素等。

2、去甲肾上腺素：常用于单纯以多巴胺难以维持血压者。其强效兴奋α受体效应常可纠正脓毒性休克时的血管扩张，使心率减慢，心排出量和尿量增加。成人用量从0.05~0.1μg/(kg•min)开始，逐渐调节以维持血压稳定。但去甲肾上腺素用量太大、时间过长有可能损害肾脏灌注。因此，临床上常以小剂量多巴胺和去甲肾上腺素合用，既有利于肾脏的灌注，又可达到维持血压的目的。

3、多巴酚丁胺：该药是治疗休克时常用的药物之一，尤其是脓毒性休克。它具有直接兴奋β受体（主要是β1受体）和α受体的作用，不兴奋多巴胺受体。因此可直接兴奋心肌，提高心肌收缩力，从而使每搏量和心排出量増加，而心率加快不明显。主要用于治疗充血性心力衰竭、心源性或脓毒性休克引起的心功能障碍。用量为2.5μg/(kg•min)，最大用量不宜超过20μg/(kg•min)。

（四）呼吸管理和氧治疗

呼吸管理在休克的治疗中十分重要。休克的治疗除了恢复有效血容量外，增加动脉血氧含量（CaO2）非常重要。为了增加DO2，应避免和纠正低氧血症，维持PaO2在80~100mmHg，SpO2为95%~99%。呼吸管理包括氧治疗、呼吸道正压治疗、机械通气治疗、胸部物理治疗、呼吸道加温和湿化治疗等。一般来说，休克患者都需要氧治疗，因为休克时组织氧需要量明显增加，常常为正常者的2倍。对于合并有呼吸功能障碍者，除适当增加吸入氧浓度外，可应用呼吸道正压治疗。呼吸道正压治疗主要适用于功能残气量（FRC）明显降低而导致不同程度低氧血症的患者，无论是自主呼吸还是机械通气者，都应考虑应用呼吸道正压治疗。对于严重休克或合并呼吸衰竭者，为了确保呼吸道通畅、肺泡通气功能和充分供氧，应尽早进行机械通气，必要时可应用呼气末正压（PEEP）。机械通气还可降低呼吸做功，减少全身的氧耗量。



第二节 低血容量性休克

一、病因

（一）体液的体外丟失

1、失血：包括外伤、手术、咯血、呕血、便血、围生期子宫出血等。

2、经消化道丢失：如呕吐、腹泻、胃肠道外瘘等。

3、体液经肾脏丢失：如尿崩症、糖尿病引起的高渗性利尿、大量使用利尿剂等。

4、经皮肤损失：如大量出汗、烧伤。

（二）体液的体内丢失

1、内失血：如骨盆闭合性骨折及长骨闭合性骨折引起的组织内出血，肾破裂等造成腹膜后出血，肝脾破裂、腹主动脉瘤破裂及宫外孕引起的腹腔内出血，胸部外伤引起的胸腔内出血等。

2、各种炎症如胸膜炎、腹膜炎、脓肿等引起的第三间隙形成。

3、肠梗阻大量体液淤积在肠腔内以及胸水、腹水的形成等。虽然总体液量并不减少，但有效循环血容量不足。

二、病理生理学改变

低血容量性休克的病理生理反应、血流动力学特点和临床表现都与体液丢失的量、速度及持续的时间有关。血管内容量的丢失使静脉回心血量减少，心脏充盈和每搏量降低。结果导致心排出量降低和血压下降。血压降低可引起冠状动脉的血流减少和心肌缺血，导致心肌功能的障碍。心肌收缩力降低又进一步降低心排出量，形成恶性循环。

在休克代偿期，机体为了维持血压和生命器官的血流灌注，启动代偿机制。表现为交感-肾上腺髓质系统兴奋使心率增快，心肌收缩力增强，外周血管阻力增加。结果心排出量增加，血压回升。肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋和神经垂体抗利尿激素（ADH）分泌增加，引起血管紧张素Ⅱ和醛固酮分泌增加，导致水、钠潴留，尿量减少，以维持回心血量、心排出量和动脉血压。体液发生重新分布，组织间液快速向毛细血管内转移，最初数小时回吸速度可达120ml/h。长时间缓慢丢失体液，细胞内液也经组织间液移到毛细血管内。以上代偿反应的结果：使灌流压升高，保存体液，体液重新分布以保证重要器官（脑、心）的灌流。如果低容量不能及时纠正，体内有害代谢物质堆积造成毛细血管前小动脉麻痹，大量血液淤积在外周组织，毛细血管通透性增加，血浆也可漏到组织间质，休克进入失代偿期和不可逆期，患者可因多器官功能障碍或衰竭而死亡。

三、临床表现



低血容量性休克失血的分级（以体重70kg为例）

分级  失血量ml  失血比例％  心率（次/分）  血压  呼吸（次/分）  尿量（ml/h）  神经系统症状

Ⅰ      <750            <15         <100               正常   14~20              >30                轻度焦虑

Ⅱ     750~1500     15~30       >100               下降   20~30             20~30            中度焦虑

Ⅲ     1500~2000   30~40      >120                下降   30~40             5~15              萎靡

Ⅳ      >2000           >40        >140                下降   >40                无尿               昏睡



（一）中枢神经系统

在休克代偿期多数患者的神志清醒，但可表现为烦躁不安或淡漠。在失代偿期，大多数患者处于嗜睡状态，有的患者出现谵妄或昏迷。

（二）循环系统

1、在休克代偿期，由于交感神经兴奋，外周血管收缩，动脉血压波动较大，可表现为轻度降低、正常或高于正常；脉压缩小，脉搏细弱，心率加快。在失代偿期，血压都低于正常，心率明显增快。

2、每搏量和心排出量都降低，外周血管阻力（SVR）升高，呈低排高阻。随着休克程度的加重，以上改变越来越严重。到休克不可逆时，血管被动舒张，失去张力。

3、在休克代偿期，由于静脉回流减少，CVP和右房压都降低。但由于血管代偿性收缩，临床可出现CVP与实际血容量丢失不相称的情况，即CVP可偏高。肺动脉压（PAP）和肺动脉嵌入压（PAOP）都低于正常，反映了肺血管内容量和左室充盈降低。但在晚期，由于缺氧和酸中毒，肺血管强烈收缩，阻力显著增加。

（三）呼吸系统

呼吸频率加快，每分钟20~30次，呼吸运动也较激烈，常出现过度通气和呼吸性碱中毒。在晚期，呼吸的代偿功能已耗尽，可出现呼吸衰竭。

（四）肾脏

尿量减少，比重升高，尿钠降低。休克晚期出现无尿。

（五）其他

皮肤冰冷、潮湿、苍白或发花（交感神经兴奋）。组织灌流不足而致无氧代谢，血内乳酸堆积，出现代谢性酸中毒。

四、诊断

低血容量性休克的早期诊断对预后至关重要。传统的诊断主要依据为病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降（<90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压减小（<20mmHg）、尿量<0.5ml/(kg•h)、心率>100次/分、CVP<5mmHg或肺动脉楔压（PAWP）<8mmHg等指标。然而，近年来，人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。人们发现氧代谢与组织灌注指标对低血容量性休克早期诊断有更重要的参考价值。血乳酸和碱缺失在低血容量性休克的监测和预后判断中具有重要意义。此外，在休克复苏中每搏量（SV）、心排出量（CO）、氧供（DO2）、氧耗（VO2）、胃黏膜CO2张力和pH（pHi）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）等指标也具有一定程度的临床意义。

五、治疗原则

1、保证呼吸道通畅和氧合功能：由于休克的预后与氧供/氧耗平衡状态相关，在组织低灌注情况下，增加动脉血氧含量是提高氧供的重要步骤。应维持呼吸道通畅，并行吸氧治疗，必要时行机械通气以保证通气和氧合良好。

2、治疗原发病，终止体液的继续丢失：采取有效措施治疗呕吐、腹泻等；尽早实行手术止血；治疗腹膜炎、肠梗阻等。

3、补充血容量：低血容量是引起组织低灌流最普遍的原因，输液是首先也是最重要的治疗方法。液体选择的关键在于如何最安全和最有效地达到适当的血管内容量，以维持组织灌注。

（1）晶体液：常用的晶体液为乳酸钠林格液和生理盐水。因为失血性或创伤性休克时，丢失的组织间液及第三间隙形成的体液为功能性细胞外液，因此应适当补充与其相似成分的液体，即晶体液。但输入晶体液后，大部分都向血管外、细胞间隙转移，留在血管内者仅占一小部分（约20%）。所以，以晶体液补充血容量时，输液量一般应达到失血量的2~3倍。由于晶体液容易向血管外转移，常易引起外周及间质水肿。

（2）胶体液：常用的胶体液为白蛋白、血浆及人工胶体液。胶体液可以较长时间保持在血管内，从而有效地补充血容量，并可提高胶体渗透压，扩容效果较好。但严重创伤的患者毛细血管通透性增加，白蛋白也可以渗入组织间隙而引起水肿。人工合成的胶体液如右旋糖酐、明胶制剂、中分子羟乙基淀粉等，可以较长时间保留在血管内，是较理想的血浆代用品。适量的输入可以增加循环血量、降低血液黏度、改善微循环。从扩容的效果、速度及持续时间来看，胶体液明显优于晶体液，并可维持血管内液的胶体渗透压。而晶体液在血管内的半衰期明显短于胶体液。

（3）输全血或血液成分：大量输库存血的弊病较多，应避免不必要的输血和血液制品。低血容量性休克的治疗目的应是迅速恢复循环血容量，并以相对低的血液黏滞性维持最高的氧供。一般认为，血红蛋白维持在100g/L，Hct为30%最好。

4、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调。



第三节 脓毒性休克

当机体受到严重打击后可出现发热、白细胞增多、心率和呼吸加快等症状和体征。这类患者共同的特征性变化是血浆中炎症介质增多，而细菌感染并非必要条件。全身炎症反应综合征（SIRS）是因感染或非感染病因作用于机体而引起失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎性反应。它是机体修复和生存而出现过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时，可促发初期炎性反应，同时在机体产生的内源性免疫炎性因子的共同作用下形成“瀑布效应”。危重患者因机体代偿性抗炎症反应能力降低以及代谢功能紊乱，最易引发SIRS，严重者可导致多器官功能障碍综合征（MDDS）。

具有确切感染过程的SIRS称为脓毒症；伴有器官功能障碍的脓毒症称为严重脓毒症，其中具有心血管功能障碍（如液体复苏不能逆转的顽固性低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L）的严重脓毒症称为脓毒性休克。SIRS、脓毒症、脓毒性休克和MODS是同一病理过程的不同阶段。

一、病因

临床上许多病原体都可以引起全身性感染，如细菌、病毒、真菌、立克次体等。在外科最常见的病原菌是能释放内毒素的革兰阴性杆菌，如大肠杆菌、铜绿假单胞菌等。可通过胆道感染、胰腺炎及胃肠道穿孔等引起的急性腹膜炎等途径，或者呼吸系统、泌尿生殖系统及其他途径，引起全身性炎性反应。结果，导致代谢紊乱、微循环障碍和器官功能障碍等。

位于感染灶的病原微生物可释放外源性介质，激活机体的防御系统，导致内源性介质的释放，包括细胞因子（TNF、IL、IFN等）、血小板激活因子、花生四烯酸代谢产物等。适量的内源性介质对机体可产生有利作用，如可调节免疫功能、灭活细菌产物；而过量介质的释放则可对机体产生有害作用，可直接或间接损害器官功能。与SIRS平行的是机体代偿性抗炎反应综合征（CARS）。已知具有抗炎作用的介质有白介素（IL-4、IL-10、IL-11)、转化生长因子-β（TGF-β）及TNF受体拮抗剂（TNFra）等。在生理情况下，机体保持炎性反应和抗炎反应的平衡。如果炎性反应过强可引起机体组织的低灌注和缺血缺氧，抗炎反应过强又可降低机体的反应性和抵抗力。一般来说，在SIRS急性期过后，促炎因子活性降低，与抗炎因子处于相对平衡，表现为混合型抗炎反应综合征（MARS）。随后出现CARS状态。在此时期，因免疫功能降低，容易发生再度感染，引起更严重的SIRS，甚至MODS。

脓毒性休克好发于糖尿病、肝硬化、白细胞减少等免疫力低下的人群，特别是同时存在肿瘤或接受细胞毒性药物治疗的患者，使用抗生素、皮质类固醇治疗或人工呼吸装置的患者，合并尿路、胆道或胃肠道感染史的患者，以及存在有创性内置物包括导管、引流管和其他异物的患者。脓毒性休克在新生儿、35岁以上的患者、孕妇或由原发病所致的严重免疫受损者或医源性治疗并发症的患者中较为常见。

二、病理生理学改变

（一）心血管系统的改变

脓毒性休克的基本病理生理改变是组织灌注不足引起的全身性缺氧。因感染引起细菌毒素释放，激活机体的免疫系统而引起中性粒细胞、内皮细胞、细胞因子及其他炎症介质的释放，导致心血管系统的一系列改变。

1、低血容量：血容量不足是引起低血压的主要原因之一。引起相对容量不足的原因包括：小动脉扩张，静脉扩张引起血液的滞留。引起绝对容量不足的原因包括：体液的体外丢失，毛细血管壁通透性增加引起血管内体液向血管外转移。

2、血管扩张：可能与肾上腺素能受体与递质的亲和力下降及血管舒张因子的释放有关。磷脂酶A2浓度升高与低血压直接相关；肿瘤坏死因子（TNF）有直接的血管扩张作用；NO是一种强效血管扩张剂，通过使血管平滑肌细胞内cGMP浓度升高而松弛血管平滑肌。

3、心肌抑制：脓毒性休克早期即可发生心肌抑制，可能与心肌抑制因子或NO的心肌负性肌力作用有关。表现为心室扩张、射血分数降低。以上也是探讨应用NO合成酶抑制剂、氧自由基清除剂、IL-1受体拮抗剂和TNF-α单克隆抗体等治疗脓毒性休克的理论基础。

（二）细胞对氧的摄取功能障碍

脓毒性休克时组织对氧的摄取及利用能力受到严重损害，即使心排出量和DO2增加，而氧耗（VO2）却未必增加，仍可发生组织缺氧和血乳酸含量増加。可能与血管对肾上腺素能递质的反应性发生改变、血管内凝聚及内皮细胞损伤等因素有关。由于不同部位的血管发生不协调的舒缩，导致血流分布异常，使氧需量增加部位的血管反而收缩而加重了低灌流状态。

（三）体液分布异常

粒细胞、血小板和纤维蛋白在血管内的聚积可加重血流分布异常。内皮细胞损伤可增加血管通透性，血管内液向血管外转移引起组织水肿，进一步损害组织灌注。感染时需氧量增加，而氧供和氧摄取又不足，结果无氧代谢增加导致血乳酸含量增加。组织灌注不足引起细胞缺氧和坏死，最终导致多器官功能衰竭和死亡。

三、临床表现

根据脓毒性休克的血流动力学特点，一般可将其分为高动力相和低动力相两类。高动力相多见于初期，其特点是心排出量正常或高于正常，而全身血管总阻力降低。临床表现为：神志虽然清楚，但记忆力减退，易兴奋和激怒；体温升高，皮肤温暖，但颜色为灰黄或潮红；心率加速，脉搏有力；呼吸深快，常发生过度通气和呼吸性碱中毒；尿量减少，如不及时补充液体可发生少尿或无尿。低动力相多见于休克后期，其特点是心排出量降低，全身血管总阻力升高。当心脏功能失代偿吋，则血压降低。临床表现为：意识淡漠或消失；外周静脉塌陷，皮肤湿冷、苍白，发绀或斑状发绀；心动过速，脉搏细弱，有时难以触到；呼吸浅而速，有时出现反常呼吸；少尿或无尿；早期血乳酸含量增加而发生代谢性酸中毒，晚期为混合性酸中毒，这时应进行机械通气治疗。但这两相并不是固定不变的，而是动态地变化，并随着体液的补充和心功能的改善而改变。患者情况在整个病程中可在高动力相和低动力相之间波动，并与感染播散速度和范围、治疗措施和患者对治疗的反应等因素有关。



脓毒性休克的临床表现

                              暖休克（高动力型）        冷休克（低动力型）

神志                       清醒                                躁动、淡漠或嗜睡

皮肤色泽                淡红或潮红                      苍白、发绀

皮肤温度                温暖、干燥                      湿冷

毛细血管充盈时间   1~2秒                              延长

脉搏                       搏动清楚                         细速

脉压（mmHg）      >30                                <30

尿量（ml/h）         >30                                 <25



四、诊断

脓毒性休克的诊断主要从以下三个方面着手：休克的表现、脓毒症及感染的表现、感染灶的证实。在充分补液及排除其他原因后，收缩压<90mmHg，或较基础值降低≥40mmHg，并伴有组织灌注不足的临床表现，如乳酸酸中毒、少尿、神志的急剧变化等。

五、治疗原则

治疗的目的是提高组织的氧供，即增加心排出量，改善组织灌注和氧合，以纠正组织缺氧状态，改善组织对氧的利用能力，增加氧耗量。发病第一时间治疗的及时程度及具体措施可能影响患者预后。主要治疗措施包括：

1、控制感染和原发病的治疗：有明确感染灶者应尽可能手术清除，如清创、引流或切除等。并根据细菌学培养结果或可能的感染源尽早选择有效的抗生素。

2、早期复苏：早期复苏应在确定组织存在低灌注的第一时间进行。在感染期间，由于外周血管扩张和毛细血管通透性增加而使大温体液转移到血管外间隙，结果导致严重的低血容量。因此，液体治疗对脓毒性休克仍然是首要的。早期目标导向治疗（EGDT）是指在发病最初6小时内的复苏目标，包括：①CVP8~12mmHg；②MAP≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg·h)；④中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）≥70%，混合静脉血氧饱和度（SvO2）>65%。如在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的ScvO2与SvO2未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到Hct≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺来达到目标。

3、改善心肌收缩力：由于脓毒性休克早期即可发生心肌抑制，即使容量、Hct及氧合均达正常水平，但要使心排出量和CI进一步增加则很困难，难以使DO2达到超常值水平。在灌注压正常而组织低灌注状态仍未改善时（如血乳酸高，尿量少），可能与心肌抑制及心排出量降低有关。这时可选用多巴酚丁胺。多巴酚丁胺主要兴奋β受体，能增加心肌收缩力，改善心排出量，用量为2~10μg/(kg•min)，最大剂量不超过20μg/(kg•min)。如增加多巴酚丁胺用量仍不能改善组织灌注时，表明低血容量仍未有效纠正，应及时补足。

4、血管活性药物的应用

（1）多巴胺：剂量为2.5~10μg/(kg•min)，发挥其兴奋β受体、多巴胺受体的效应；如剂量＞10μg/(kg•min)仍不能维持血压在正常范围时，应考虑加用强效肾上腺素能受体兴奋药。

（2）去甲肾上腺素：成人剂量为1~8μg/min，并将多巴胺剂量降至4μg/(kg•min)以下，以减轻肾血管的收缩。

（3）多巴酚丁胺：常用剂量为2~10μg/(kg·min)，与多巴胺合用可改善心肌做功。

（4）出现低排高阻或心力衰竭表现时，可应用血管扩张药物。

5、加强呼吸管理和呼吸治疗

（1）昏迷患者应建立人工气道（气管内插管或气管切开）以保护呼吸道通畅，避免发生误吸和呼吸道梗阻。

（2）吸氧以提高吸入氧浓度和动脉氧分压（PaO2），避免发生低氧血症。

（3）急性呼吸衰竭者（如ARDS），应尽早进行机械通气治疗。

6、纠正电解质紊乱和酸碱平衡失常。

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第二十章 心肺脑复苏



心搏骤停是指心脏因急性原因突然丧失其有效的排血功能而导致循环和呼吸功能停止，周身血液循环停滞，组织缺血、缺氧的临床死亡状态。心搏骤停时心脏功能状态可表现为四种形式：①室颤（VF）；②无脉性室速（PVT）；③无脉性心电活动（PEA）：包括心肌电-机械分离（EMD）、室性自搏心律、室性逸搏心律等；④心脏静止。对于成人来说，“生存链”包括：①早期识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统（EMSs）；②尽早进行CPR，强调立即进行胸外心脏按压；③尽早进行电除颤；④进行有效的高级生命支持；⑤实施全面的复苏后治疗。



第一节 基本生命支持

基本生命支持（BLS）是心搏骤停后挽救患者生命的基本急救措施。胸外心脏按压和人工呼吸是BLS的主要措施。成人BLS的基本内容包括：立即识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统 （EMSs）；尽早实施高质量的CPR；早期进行电除颤。通过BLS可维持患者生存的基本需要，以便专业复苏队伍进行高质量的复苏，或可使病情恢复到可转运的程度，以便尽早得到高级生命支持和全面的复苏后治疗。

（一）尽早识别心搏骤停和启动紧急医疗服务系统（EMSs）

对于非专业人员来说，如果发现有人突然神志不清或晕厥，可轻拍其肩部并大声呼叫，如无反应（无回答、无活动），没有呼吸或有不正常呼吸（如喘息性呼吸），就应该立即判断已发生心搏骤停，不需要检查是否有脉搏。这时，应立即呼叫急救中心，启动EMSs，以争取时间获得专业人员的救助和得到电除颤器。即使是专业救治人员，在10秒内还不能判断是否有脉搏，也应该立即开始CPR。如果有2人或2人以上在急救现场，一人立即开始进行胸外心脏按压，另一人打电话启动EMSs。如果认为事发现场不安全，应立即将患者转移到安全地带后进行急救。

（二）尽早开始CPR

CPR是复苏的关键，启动EMSs后应立即开始CPR。胸外心脏按压是的重要措施，因为在CPR期间的组织灌注主要依赖心脏按压。因此，在成人CPR —开始就应优先进行胸外心脏按压。传统的CPR程序将人工呼吸放在第一位，但这样可能会影响现场旁观者参与施救的意愿，使其不能及时参与进行早期复苏。可能原因包括：缺乏复苏训练；操作较复杂，尤其是人工呼吸；施救者害怕自己受到伤害，不乐意进行口对口（鼻）人工呼吸，从而往往延迟开始复苏的时间。实际上，在心搏骤停的最初数分钟内仍有氧存留在患者肺内和血液中，及早开始胸外心脏按压可尽早建立血液循环，将氧带到大脑和心脏。因此，2010年AHA复苏指南将成人CPR的顺序由A-B-C改为C-A-B，建议非专业人员在现场复苏时，先进行单纯胸外心脏按压。这样更容易被大多数旁观者所接受，能更早地开始心肺复苏。胸外心脏按压已经开始后，即可开始进行人工呼吸。人工呼吸时每次送气时间应大于1秒，以免气道压过高；潮气量以可见胸廓起伏即可，尽量避免过度通气；先进行心脏按压30次，然后进行2次人工呼吸，以后以心脏按压与人工呼吸之比为30:2进行复苏，直到人工气道的建立。心脏按压应持续进行，不能因为人工呼吸而中断心脏按压。

1、循环支持：心脏按压是间接或直接施压于心脏，使心脏维持充盈和搏出功能，并能诱发心脏自律搏动恢复的措施。正确操作时，一般都能保持心排出量和动脉血压基本满足机体低水平的要求，起到人工循环的作用。

（1）胸外心脏按压（ECC）：在胸壁外施压对心脏间接按压的方法称为胸外心脏按压或闭式心脏按压。对于胸外心脏按压能引起血液循环的机制有两种解释。传统观念认为，在ECC期间，按压使胸骨下陷，心脏在胸骨和脊柱之间被挤压，左右心室内压增高，引起二尖瓣和三尖瓣关闭，主动脉瓣和肺动脉瓣开放，将血液分别驱入主动脉和肺动脉，如同正常心搏的收缩期形成体循环和肺循环；当按压松开，胸廓凭弹性恢复，使左、右心室再充盈，相当于正常心搏的舒张期，形成人工循环以供应心、脑及其他脏器的血流，被称为ECC的心泵机制。在胸外按压期间，各心腔、胸腔内大血管内的压力普遍升高，几乎不存在压力差；凡能使胸内压升高的措施都能使胸腔内的心腔和大血管内的压力增加并形成血流；腔静脉在胸腔入口处的静脉瓣可阻挡血液的反流而二尖瓣并不关闭，血液是从肺直接进入主动脉。因而认为，压迫胸壁所引起的胸内压改变起着主要作用。在胸外心脏按压时胸内压力明显升高，此压力可传递到胸内的心脏和大血管，再传递到胸腔以外的血管，驱使血液向前流动，肺内的血量是被动地挤至左心，经主动脉到体循环；当按压解除时，胸内压下降并低于大气压，静脉血又回流到心脏，称为胸泵机制。在临床上，这两种解释并不相互排斥，只要正确操作，即能建立一暂时的人工循环。胸外心脏按压时动脉压可达80~100mmHg或更高；但舒张压却很难达到40mmHg，颈动脉压仅40mmHg左右，颈动脉血流量也只相当于正常的1/4~1/3。但中心静脉压（收缩期）和颅内静脉压的上升几乎与动脉压相似。因此，组织灌注压极低，难以完全满足组织细胞代谢的需要。在心肺复苏期间，主动脉舒张压与自主循环功能的恢复呈正相关，冠脉的灌注压较高将预示自主循环的恢复。如能在心肺复苏时同时应用肾上腺素，则可维持较高的主动脉舒张压，心肌和脑的血流量也明显增加，从而提高复苏的效果。胸外心脏按压的优点在于操作易于掌握，随时随地皆能进行。因此，在现场的非专业人员可立即开始复苏，能争取极其宝贵的时间，为以后的复苏奠定良好的基础。

施行胸外心脏按压时，患者仰卧，保持头部与心脏在同一水平上，背部有硬支撑物如木板等。胸外心脏按压的部位在胸骨下1/2处或剑突以上4~5cm处。施救者站在或跪在患者一侧，将一手掌根部置于按压点，另一手掌根部覆于前者之上。手指向上方翘起，两臂与水平面垂直，凭自身重力通过双臂和双手掌，垂直向胸骨加压。胸外心脏按压应有力而迅速，每次按压后应使胸廓完全恢复原位，但手掌不离开胸骨。如果胸廓不能完全复位可导致胸内压升高，影响静脉血的回流和心排出量，并可降低冠状动脉和脑组织的灌注。如此反复操作，按压时心脏排血，松开时心脏再充盈，形成人工循环。心脏按压的频率和按压持续的时间对于自主心跳的恢复非常重要。在CPR期间，冠脉灌注取决于按压时间占心脏按压周期（包括按压和松开时间）的比例和按压后胸廓回弹的程度。研究表明，按压时间占按压周期的20%~50%时，冠脉和脑的灌注最好。根据胸泵机制，胸外心脏按压与松开的时间相等时循环血流量最大。为了操作方便和易于掌握，推荐心脏按压时间占按压周期的50%，即按压与松开时间相等。

复苏的质量是影响复苏预后的重要因素。高质量的复苏措施包括：胸外按压频率由过去的100次/分改为至少100次/分；按压深度至少为胸部前后径的1/3或至少5cm，大多数婴儿约为4cm，儿童约为5cm；要求保证每次按压后胸部充分回弹；维持胸外按压的连续性，尽量避免或减少因人工呼吸或电除颤而使心脏按压中断。在心脏按压过程中，容易发生疲劳而影响心脏按压的频率和深度。因此，如果有2人以上进行心脏按压时，建议每2分钟就交换一次。但交换时不能影响按压，一人在患者一旁按压，另一人在对侧做替换准备，当对方手掌一离开胸壁，另一方立即取代进行心脏按压。在心脏按压期间应尽量减少影响或停止按压的次数和时间，无论是人工呼吸、电除颤、建立人工气道或进行检查等操作，都应以不干扰心脏按压为原则。因为停止心脏按压的时间越长，复苏效果越差。心脏按压与人工呼吸比为30:2，直到人工气道的建立。人工气道建立后可每6~8秒进行一次人工呼吸或8~10次/分，而不中断心脏按压。

（2）开胸心脏按压（OCC）：切开胸壁直接挤压心脏者称为开胸心脏按压或胸内心脏按压。在心肺复苏期间，提高冠脉灌注压是恢复自主心律的关键，而冠脉灌注压为主动脉舒张压与左室舒张末压之差。因此，如何提高主动脉舒张压是非常关键的。胸外心脏按压时的心排出量只有心搏骤停前的10%~33%，心肌的灌注压和脑灌注压也都很低。正规的开胸心脏按压比胸外心脏按压能更好地维持血流动力学稳定；由胸外心脏按压改为开胸心脏按压可使心排指数、冠脉及大脑的灌流量得到改善，心排指数可达正常者的52%，冠脉血流量可达正常者的50%以上，脑血流量可达正常者的60%以上。开胸心脏按压不仅更容易激发自主循环的恢复，而且对中心静脉压和颅内压的影响较小，有利于改善冠脉的灌注和保护脑细胞功能。因此，对于胸廓严重畸形、胸外伤引起的张力性气胸、心脏压塞、机械瓣膜置换者、胸主动脉瘤破裂等，以及心搏骤停发生于已行开胸手术者，应该首选开胸心脏按 压。胸外心脏按压效果不佳者，只要具备开胸条件，应采用开胸心脏按压。尤其在手术室内，应于胸外心脏按压的同时，积极做开胸的准备，一旦准备就绪而胸外心脏按压仍未见效时，应立即行开胸心脏按压。

开胸心脏按压的开胸切口可选胸骨左缘第4肋间，沿肋间切至左腋前线。胸膜切开后，术者即可将一手伸向纵隔并将心脏托于掌心进行按压。按压时忌用指端着力，以免损伤心肌；应以除拇指以外的四指对准鱼际肌群部位或胸骨进行按压。如果心包内有较多积液或心脏扩大较显著者，也可将心包剪开进行心包内按压，否则按压效果难以满意。自主心搏恢复、循环基本稳定、检查胸腔内无活动出血后即可关胸。胸壁应行分层缝合，并安置闭式引流。

2、呼吸支持：以人为的方式代替患者的自主呼吸进行肺泡通气的技术，称人工呼吸。人工呼吸包括徒手人工呼吸、简易呼吸器人工呼吸和机械通气等方法。

（1）呼吸道的管理：保持呼吸道的通畅是进行有效人工呼吸的先决条件，呼吸道梗阻也常是发生心搏骤停的原因。应尽快解除呼吸道梗阻，在条件具备时应尽快建立人工气道。

（2）口对口人工呼吸：徒手人工呼吸是心肺复苏时重要的人工呼吸方法，最常用方法是口对口（鼻）或口对面罩人工呼吸，尽管这种方法的吸入气中含有4%的CO2，而O2只有17%，但这对于维持生命已足够。其优点是无需任何特殊器械，适合现场复苏。施行口对口人工呼吸时，应先保持呼吸道通畅。操作者一手保持患者头部后仰，并将其鼻孔捏闭，另一手置于患者颈部后方并向上抬起。深吸一口气并对准患者口部用力吹入；每次吹毕即将口移开并做深吸气，此时患者凭胸廓的弹性收缩被动地自行完成呼气。

在CPR期间心排出量很低，从肺泡摄取的氧和从血液弥散到肺泡的CO2也相对减少。因此，较低的肺泡通气量即可维持有效通气和通气/血流比值。在成人CPR期间，未建立人工气道时，潮气量大小以可见胸廓起伏为度，约为500~600ml；每次吹气时间应长于1秒，以降低气道压；每30次胸外心脏按压进行2次人工呼吸，呼吸频率为6~8次/分。人工呼吸时尽量不要中断胸外按压，并应避免过度通气，因为过度通气不仅可增加胸内压而影响静脉回流，降低心排出量，冋时容易引起胃胀气、反流和误吸。

（3）简易人工呼吸器和机械通气：凡便于携往现场施行人工呼吸的呼吸器，都属于简易呼吸器。各种简易呼吸器中，以面罩-呼吸囊人工呼吸器的结构最为简单，由面罩、呼吸活瓣和呼吸囊所组成。使用时将面罩扣于患者口鼻部，挤压呼吸囊即可将气体吹入患者肺内。松开呼吸囊时，随胸肺的弹性回缩将气体呼出，并经活瓣排到大气。人工气道建立后，也可将呼吸器与人工气道相连接进行人工呼吸。呼吸囊远端有一侧管和储氧囊，可与氧气源连接，以适当提高吸入氧浓度。

利用机械装置（呼吸机）辅助或取代患者的自主呼吸，称机械通气。进行机械通气必须建立人工气道，主要用于高级生命支持和复苏后治疗，适于在医院内、ICU或手术室等固定医疗场所使用。机械通气时，应注意正压通气对循环功能的影响，避免气道压过高和过度通气。潮气量的设置一般不超过8ml/kg，频率以8~10次/分为宜。

（三）尽早进行电除颤

电除颤是以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法，以直流电除颤法最为广泛应用。在心搏骤停中室颤的发生率最高，而电除颤是目前治疗室颤和无脉性室速的最有效方法。对于室颤者，如果除颤延迟，除颤的成功率明显降低，室颤后4分钟内、CPR8分钟内除颤可使其预后明显改善。发生室颤后数分钟内即可发展为心脏静止，复苏也更加困难。因此，施行电除颤的速度是复苏成功的关键。尽早启动EMSs的目的之一，也是为了尽早得到自动除颤器（AED）以便及时施行电除颤。根据心电图波形的振幅和频率高低，室颤可分为粗颤和细颤。心肌缺血严重可减弱心肌的电活动，降低振幅和频率，即为细颤。如不能将细颤转变为粗颤，除颤效果及预后不佳。初期复苏的各种措施再加注射肾上腺素，一般均能使细颤转变为粗颤。

目前市售的除颤器都为双相除颤器，但也有以前生产的单相除颤器。双相除颤器所需除颤的能量相对较低（≤200J），除颤成功率也较高，但无改善出院率的证据。除颤时将电极板置于胸壁进行电击者称为胸外除颤，开胸后将电极板直接放在心室壁上进行电击称为胸内除颤。胸外除颤时将一电极板放在靠近胸骨右缘的第2肋间，另一电极板置于左胸壁心尖部。电极下应垫以盐水纱布或导电糊并紧压于胸壁，以免局部烧伤和降低除颤效果。使用双相除颤器时，成人胸外除颤电能≤200J；使用单相除颜器时为360J。小儿开始的能量一般为2J/kg，再次除颤为4J/kg，最大不超过10J/kg。胸内除颤的能量，成人从10J开始，一般不超过40J；小儿从5J开始，一般不超过20J。除颤后应立即行胸外心脏按压和人工呼吸。室上性或室速也可行电转复治疗，但所需要的电能较低。治疗成人房颤所需能量为120~200J，房扑为50~100J。治疗儿童室上速所需能量为0.5~1J/kg，不超过2J/kg。



第二节 高级生命支持

高级生命支持（ACLS）是基本生命支持的继续，是专业人员以高质量的复苏技术，复苏器械、设备和药物治疗争取最佳疗效和预后的复苏阶段，也是生存链中的重要环节。ACLS的内容包括：

（一）维持呼吸道通畅和有效人工呼吸支持

在高级生命支持阶段应该强调人工呼吸和氧供的重要性，实际上在CPR期间胸外心脏按压和人工呼吸是缺一不可的。应利用专业人员的优势和条件，进行更高质量的心脏按压和人工呼吸，以充分提高生命器官的血液灌注和氧供。在CPR期间吸入高浓度氧可明显增加动脉血氧含量，从而增加氧的输送量，有利于心脏复苏。尽管吸入高浓度氧有发生潜在的氧中毒危险，但目前还没有证据表明在CPR期间短时间吸入高浓度氧的危害。但在自主循环功能恢复后，即在器官再灌注早期，应调节吸入氧浓度使SpO2≥94%即可，以避免发生潜在的氧中毒。为了获得良好的肺通气效果，必须维持呼吸道通畅，并适时建立人工气道，这样更有利于心脏复苏和复苏后的进一步治疗。一般认为，在ACLS时最佳选择是气管内插管，不仅可保证CPR的通气与供氧、防止发生误吸、避免中断胸外心脏按压，并可监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2），有利于提高CPR的质量。气管内插管的定位是非常重要的，当患者已转运到医疗单位后，应常规检查胸部X线片以确定气管内导管远端在气管隆突以上。潮气量和呼吸频率应适当降低，呼吸频率为8~10次/分，维持气道压低于30cmH2O，避免过度通气。

（二）恢复和维持自主循环

ACLS期间应着力恢复和维持自主循环，强调高质量的CPR，并对室颤及无脉性室速者进行早期除颤。因室颤和无脉性室速引起心搏骤停者，早期CPR和迅速除颤可显著增加患者的成活率和出院率；对其他类型的心搏骤停者，ACLS的首要任务是应该采取高质量的复苏技术和药物治疗以迅速恢复并维持自主心跳。经过CPR自主循环恢复者即进入复苏后治疗阶段，应避免再次发生心搏骤停，并采用液体治疗和药物来维持循环稳定，以求改善患者的预后。

高质量的CPR、药物治疗和规范的复苏程序对于恢复自主心跳非常重要。CPR开始后即要考虑是否进行电除颤，应用AED可自动识别是否为室颤或无脉性室速（VF/VT），如果VF/VT诊断成立应立即除颤。除颤后立即CPR2分钟，并应建立静脉通路（IV）或骨内注射通路（IO）以便进行药物治疗。CPR2分钟后再检查心律，如果仍为VF/VT，则再次除颤，并继续CPR2分钟；通过IV/IO给予肾上腺素（每3~5分钟可重复给予），同时建立人工气道，监测PETCO2。再次除颤、CPR2分钟后仍为VF/VT，可继续除颤并继续CPR2分钟，同时考虑应用抗心律失常药物治疗，如胺碘酮，并针对病因进行治疗。如此反复进行救治，直到自主心跳恢复。为了进行高质量的CPR以促进自主循环的恢复，监测患者的生理功能与生命体征非常重要，如ECG、PETCO2、动脉血压、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）等。同时应重视病因的治疗，尤其是对于自主心跳难以恢复或已恢复自主心跳而难以维持循环稳定者。

（三）有症状的心动过缓和心动过速的处理

1、心动过缓：—般认为，心率低于60次/分即可诊断为心动过缓，但能引起临床症状的心率一般都低于50次/分。因此，首先应判断心动过缓是否引起了临床症状或影响了循环稳定性，然后再判断导致心动过缓的原因。如果因心动过缓引起循环功能不稳定、急性神志障碍等，应立即治疗。首选药物是阿托品，0.5mg静注，3~5分钟可重复应用。无效者可应用多巴胺、肾上腺素或异丙肾上腺素。对于严重心脏传导阻滞者应进行体外或经静脉起搏。

2、心动过速：—般认为，心率大于100次/分即可诊断为心动过速，但能引起明显的临床症状，心率多大于150次/分。发生心动过速时，首先应辨别心动过速是引起临床症状的原因还是继发于其他病症。如果心率小于150次/分，一般不会引起明显的不稳定状态，除非已损害了心室功能。发现心动过速，首先要保持患者的呼吸道通畅，吸氧及呼吸支持。如果吸氧后病情未改善，应鉴别患者是否处于不稳定状态及其与心动过速的关系。如果患者发生低血压、神志突然改变、休克、缺血性胸痛或急性心力衰竭，应立即进行同步电复律。

（四）心肺复苏期间的监测

在不影响胸外心脏按压的前提下进行CPR的同时，应立即建立必要的监测方法和输液途径，以便于对病情的判断和进行药物治疗。主要监测内容包括：

1、心电图（ECG）：如果是因室颤或无脉性室速引起的心搏骤停，应尽早进行电除颤治疗。在复苏过程中还可能出现其他心律失常，心电图监测可以明确其性质，为治疗提供极其重要的依据。

2、呼气末CO2（PETCO2）：PETCO2指呼气末呼出气体中CO2的浓度或分压，正常值为35~40mmHg。在复苏过程中连续监测PETCO2用于判断CPR的效果，是一较为可靠的指标。在复苏期间，体内CO2的排出主要取决于心排出量和肺组织的灌注量。当心排出量和肺灌注量很低时，PETCO2则很低（<10mmHg）；当心排出量增加，PETCO2则升高（>20mmHg），表明胸外心脏按压使心排出量明显增加；如能维持PETCO2>10mmHg表示心肺复苏有效。当自主循环功能恢复时，最早的变化是PETCO2突然升高，可达40mmHg以上。因此，连续监测PETCO2可以判断胸外心脏按压的效果，提高CPR的质量。

3、有创动脉血压（IABP）：在CPR期间如能监测直接IABP，不仅可以实时地评估心脏按压时冠脉灌注压的情况，还可以评价心脏按压的有效性，用以指导提高按压的质量。如果在胸外心脏按压时，动脉舒张压低于20mmHg，自主心跳很难恢复。

4、冠状动脉灌注压（CPP）：监测CPP为主动脉舒张压与右房舒张压之差，对于改善心肌血流灌注和自主心跳的恢复十分重要。在CPR期间CPP低于15mmHg，自主心跳难以恢复。因周围动脉舒张压与主动脉舒张压很接近，因此监测动脉压对于评价CPR的有效性和自主心跳能否恢复具有重要意义。

5、中心静脉压（CVP）：是指位于胸腔内的上、下腔静脉或右心的平均压力。CVP对于评估右心功能与其前负荷之间的关系具有重要的临床意义。在复苏后治疗阶段监测CVP，即可评价是否存在低血容量或心功能障碍，又是一条非常有效的静脉通路。

6、脉搏血氧饱和度（SpO2）：在CPR期间由于心排出量很低，末梢的血流灌注很差，很难监测到SpO2，只有自主心跳恢复，全身循环状态改善后，才能监测到SpO2。因此，在CPR期间如能监测到SpO2，说明复苏有效。

7、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）：ScvO2与混合静脉血氧饱和度（SvO2）有很好的相关性，是反映组织氧平衡的重要参数。ScvO2的正常值为70%~80%。在心肺复苏过程中，如果ScvO2大于40%，自主心跳有可能恢复；如ScvO2为40%~72%，自主心跳恢复的几率增大；当ScvO2大于72%时，自主心跳可能已经恢复。因此，在CPR期间持续监测ScvO2为判断心肌氧供是否充足，自主循环能否恢复提供了客观指标。

（五）CPR期间的用药

复苏时用药的目的是为了激发心脏恢复搏动并增强心肌收缩力，防治心律失常，调整急性酸碱失衡，补充体液和电解质。

1、给药途径：复苏期间的给药务必做到迅速、准确，所有药物的给药途径首选为经静脉（IV）或骨内（IO）注射。如已置入中心静脉导管者应由中心静脉给药，没有中心静脉置管者可由肘静脉穿刺给药。如果建立静脉通路困难，尤其是继发于低血容量性休克的心搏骤停者，可迅速建立骨内注射通路。建立骨内注射通路可用骨髓穿刺针在胫骨前、粗隆下1~3cm处垂直刺入胫骨，以注射器回吸可见骨髓，说明穿刺成功。经骨内可以输液、给药，其效果与静脉途径相当。如果因技术困难不能迅速建立静脉或骨内给药途径者，还可以经气管内插管给药。肾上腺素、利多卡因和阿托品都可经气管内给药，而碳酸氢钠、氯化钙不能经气管内给药。由于心内注射引起的并发症较多，如张力性气胸、心脏压塞、心肌或冠状血管撕裂等，一般不主张采用。

2、常用药物

（1）肾上腺素：为心肺复苏中首选药物，其药理特点：①具有α与β肾上腺素能受体兴奋作用，有助于停搏心脏恢复自主心律；②其α受体兴奋作用可使周围血管总阻力增加，而不增加冠脉和脑血管的阻力，因而可增加心肌和脑的灌流；③能增强心肌收缩力，室颤者用肾上腺素后可由细颤波转为粗颤波，使电除颤成功率明显提高；④可使舒张压升高，改善冠脉以及脑的灌注压。心脏按压若未能使心搏恢复时，可静脉注入肾上腺素0.5~1.0mg，或0.01~0.02mg/kg以促进心跳的恢复，必要时可重复注射，重复给药时间为3~5分钟。有人主张在CPR期间应用大剂量（0.1~0.2mg/kg）的肾上腺素，但临床研究表明，虽然大剂量肾上腺素可使心脏复跳率提高，但并未提高心搏骤停患者的成活率。

（2）血管加压素：为一种抗利尿激素，当大剂量应用或用量超过正常量时，可作用于血管平滑肌的V1受体，产生非肾上腺素样的血管收缩作用，使外周血管阻力增加。其半衰期为10~20分钟，比肾上腺素长。在CPR中血管加压素如肾上腺素一样有效，但并未显示比肾上腺素更好。有研究认为，在长时间或困难复苏患者中，维持血流动力学方面血管加压素可能优于肾上腺素，或先用血管加压素再用肾上腺素可能改善复苏的预后。血管加压素与肾上腺素联合应用可能效果更好。血管加压素一次用量及重复用量为40U，IV/IO。

（3）利多卡因：可使心肌因缺血或梗死而降低的颤动阈值得以恢复或提高，并于心室舒张期，使心肌对异位电刺激的应激阈值提高，尤其适用于治疗室性期前收缩和阵发性室速。对于除颤后又复发室颤而需反复除颤的病例，利多卡因可使心肌的易激惹性降低，或可缓解室颤的复发。在CPR期间，为了迅速达到和维持适当血药浓度，使用剂量可相对大一些。单次静注开始用量为1~1.5mg/kg，每5~10分钟可重复应用，重复用量为0.5~0.75mg/kg。一旦恢复窦性心律即可以2~4mg/min的速度连续静脉输注。

（4）胺碘酮：胺碘酮具有钠、钾、钙离子通道阻断作用，并具有α和β肾上腺素能受体拮抗功能。因此，对治疗房性和室性心律失常都有效。在CPR时，如果室颤或无脉性室速对电除颤、CPR或血管加压药无效，可考虑应用胺碘酮。胺碘酮在治疗室颤或室速方面都具有一定的优势，但低血压和心动过缓的发生率较高。成人胺碘酮的初始单次剂量为300mg（或5mg/kg）lV/IO，必要时可重复注射150mg（或2.5mg/kg）。以胺碘酮维持者用量范围为10~30μg/(kg·min)，6小时后减半。

（5）阿托品：阿托品对于因迷走神经亢进引起的窦性心动过缓和房室传导障碍有一定的治疗作用。但目前还没有前瞻性、临床对照研究证明阿托品用于心脏静止和PEA时能改善其预后。因此，2010年AHA复苏指南中不推荐在心脏静止和PEA中常规使用阿托品。但对于因严重心动过缓而引起临床症状或体征（如神志突然改变、低血压等）时，阿托品仍然是一线用药。

（6）碳酸氢钠：在CPR期间，心排出量很低，组织灌流和氧供不足，导致无氧代谢增加和乳酸性酸中毒。在CPR期间纠正代谢性酸中毒的最有效方法是提高CPR的质量，增加心排出量和组织灌流，改善通气和氧供，以利于自主循环的恢复。在心脏按压时心排出量很低，通过人工通气虽然可维持动脉血的pH在正常或偏高水平，但静脉血和组织中的酸性代谢产物及CO2不能排出，导致pH降低和PCO2升高。给予的碳酸氢钠可解离生成更多的CO2，因不能及时排出，又可使pH降低。同时，由于CO2的弥散能力很强，可以自由地透过血脑屏障和细胞膜，而使脑组织和细胞内产生更加严重的酸中毒。因此，在复苏期间不主张常规应用碳酸氢钠。对于已知原已存在严重的代谢性酸中毒、高钾血症、三环类或巴比妥类药物过量患者，可考虑给予碳酸氢钠溶液。碳酸氢钠的首次用量为1mmol/kg，每10分钟可重复给0.5mmol/kg。最好能根据动脉血气分析结果按下列公式计算给予：

5%NaHCO3（ml）=ΔBE（mmol/L）x0.2x体重（kg）/0.6

ΔBE为剩余碱目标值与测定值之差；5%NaHCO3 1ml=0.6mmol HCO3-。



第三节 复苏后治疗

进行系统有效的心搏骤停复苏后治疗（PCAC）不仅可以降低因复苏后循环不稳定引起的早期死亡率及因多器官功能衰竭和脑损伤引起的晚期死亡率，而且可改善存活者的生存质量。因此，发生心搏骤停者自主循环一旦恢复，即应立即转运到有条件的医疗单位，最好是ICU，进行复苏后治疗。PCAC的主要任务包括：维持血流动力学稳定和氧合以改善生命器官的组织灌注和供氧，控制性低温对脑细胞进行保护以促进神经功能的恢复，预防和治疗多器官功能障碍或衰竭，治疗病因尤其是对急性冠脉综合征的介入治疗。

一、呼吸管理

一旦自主循环恢复后，即应再次检查并确保呼吸道或人工气道的通畅和有效的人工呼吸，以维持良好的呼吸功能。对于自主呼吸已经恢复者，应进行常规吸氧治疗，并密切监测患者的呼吸频率、SpO2和PETCO2。对于仍处于昏迷，或自主呼吸尚未恢复，或有通气或氧合功能障碍者，应进行机械通气治疗，并根据血气分析结果调节呼吸机参数，以维持PaO2为100mmHg左右，PaCO2为40~45mmHg，或PETCO为35~40mmHg。传统观念认为，轻度过度通气有利于缓解颅内高压。虽然过度通气可降低PaCO2而有利于降低颅内压，但可引起脑血管收缩而降低脑的血流灌注，导致进一步的脑损伤，这对复苏后脑功能的恢复是很不利的。因此，2010年AHA复苏指南推荐仍以维持正常通气功能为宜。机械通气时应避免高气道压和大潮气量的过度通气（适宜潮气量为6~8ml/kg），以降低由此带来的肺损伤、脑缺血和对心功能的不利影响。

二、维持血流动力学稳定

血流动力学状态和脑损伤程度是影响心肺复苏后成活的两个决定性因素。发生心搏骤停后，即使自主循环恢复，也常出现血流动力学不稳定。其原因应从心脏前负荷、后负荷和心功能三方面进行评估。由于组织缺血缺氧导致血管壁的通透性增加，血管内体液向组织间质转移，或可引起血管张力下降和代谢性酸中毒导致血管舒张，结果可发生绝对或相对的血容量不足。心脏发生缺血-再灌注后和电除颤，都可引起心肌顿抑或功能障碍，发生顽固性低心排出量综合征。因此，自主循环恢复后，应加强对生命体征的监测，以便指导治疗。一般来说，复苏后都应适当补充体液，人工胶体液对于维持血管内容量和血浆渗透压非常重要，应结合血管活性药物的应用以维持理想的血压、心排出量和组织灌注。一般认为，能维持平均动脉压≥65mmHg，ScvO2≥70%较为理想。对于顽固性低血压或心律失常者，应考虑病因治疗，如急性心肌梗死、急性冠脉综合征等，应采取相应的治疗措施或介入治疗。

三、防治多器官功能障碍综合征或衰竭

缺血-再灌注损伤是心肺复苏后引起多器官功能障碍综合征（MODS）的主要原因。缺血缺氧可导致组织氧代谢障碍，包括氧输送减少和组织氧利用障碍；缺血-再灌注后可促发机体氧自由基大量释放，稳态的分子氧被转化为极不稳定的氧自由基；氧自由基与细胞成分发生反应，造成脂质过氧化，生物膜的通透性増加，酶系统受损，细胞遗传信息改变，可导致细胞结构、代谢和功能的紊乱；加上白细胞与内皮细胞的相互作用，造成内皮细胞损伤和功能紊乱。最终导致器官微循环障碍和实质细胞损伤，引起MODS。

心搏骤停虽只数分钟，复苏后患者却可有数小时甚至数天的多器官功能障碍，这是组织细胞灌流不足导致缺血缺氧的后果，也称为心搏骤停后综合征。临床表现包括：代谢性酸中毒、心排出量降低、肝肾功能障碍、急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征等。机体某一器官的功能障碍或衰竭，往往会影响其他器官功能的恢复；周缘器官功能的异常（如低血压、通气功能障碍等），也无疑会引起脑组织的病理性改变。因此，缺氧性脑损伤实际也是复苏后多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭（MOF）的一个组成部分。如不能保持周缘器官功能的完好，亦即难以使缺氧性脑损伤获得有效防治。因此，在防治复苏后多器官功能障碍综合征或衰竭的工作中，首先应保持复苏后呼吸和循环功能的稳定，使血流动力学处于最佳状态，同时密切监测尿量，血、尿渗透压和电解质浓度，以预防肾衰竭的发生。

四、脑复苏

复苏的目的不仅是恢复和稳定患者的自主循环和呼吸，而且应恢复中枢神经功能。为防治心搏骤停后缺血性脑损害所采取的措施，称为脑复苏。脑复苏实际上是复苏后治疗的一个重要组成部分。

（一）全脑缺血的病理生理

人脑组织按重量计算虽只占体重的2%，而脑血流量却占心排出量的15%~20%，需氧量占20%~25%，葡萄糖消耗占65%。可见脑组织的代谢率高，氧耗量大，但氧和能量储备则很有限。当脑完全缺血10~15秒，脑的氧储备几乎消耗；20秒后自发和诱发脑电活动停止，细胞膜离子泵功能开始衰竭；5分钟内脑的葡萄糖及糖原储备和腺苷三磷酸（ATP）即被耗竭。大脑完全缺血5~7分钟以上者，发现有多发性、局灶性脑组织缺血的形态学改变。但当自主循环功能恢复、脑组织再灌注后，这种缺血性改变仍然继续发展。神经细胞发生不可逆性损害是在脑再灌注后，相继发生脑充血、脑水肿及持续低灌流状态。结果使脑细胞继续缺血缺氧，导致细胞变性和坏死，称为脑再灌注损害。脑细胞从缺血到完全坏死的病理变化过程是非常复杂的。有人观察到在心搏骤停5分钟后，以正常压力恢复脑的血液灌流，可见到多灶性 “无再灌流现象”，可能与红细胞凝聚、血管痉挛等因素引起的毛细血管阻塞有关。脑细胞因缺血缺氧可释出对细胞有害的物质，导致脑细胞水肿。一般认为，在常温下脑细胞经受4~6分钟的完全性缺血缺氧，即可造成不可逆性损害；但若存在即便是微小的灌流，脑细胞的生存时限亦可明显延长。因此，初期复苏时立即建立有效的人工循环是复苏成功的关键。

（二）脑复苏的措施

脑复苏的任务在于改善脑缺血-再灌注损伤和预防继发性脑损伤的发生。已经坏死的脑组织并不能再生，但脑损伤的过程及其演变并不只限于脑组织完全缺血阶段；周身循环恢复以后，脑内的病理过程还在继续演变；脑外的病理因素也可使脑组织的灌流紊乱，加剧脑水肿的发展。例如，低血压、缺氧、高碳酸血症、高体温、惊厥、呛咳等，都可使颅内压升高，使脑水肿加重。换言之，循环恢复之后，还有许多脑内和脑外因素可以造成继发性脑损伤。

1、控制性低温治疗：低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分。因为低温可使脑细胞的氧需量降低，从而维持脑氧供需平衡，对脑缺血-再灌注损伤具有保护或治疗作用。体温每降低1℃可使脑代谢率下降5%~6%，脑血流量降低约6.7%，颅内压下降5.5%。这对于防治复苏后发生的脑水肿和颅内高压十分有利。但是，全身低温也可带来一些不利的应激反应，如寒战、心肌抑制、对凝血的影响等。浅低温和中低温对心搏骤停复苏后的神经功能恢复是有益的。

（1）适应证：低温对脑和其他器官功能均具有保护作用，对于心搏骤停自主循环恢复后仍然处于昏迷，即对于口头指令没有反应者，都主张进行低温治疗。但不能认为凡是发生心搏骤停者都必须降温。一般认为，心搏骤停不超过3~4分钟者，其神经系统功能可自行迅速恢复，没有必要用低温治疗；循环停止时间过久以致中枢神经系统严重缺氧而呈软瘫状态者，低温亦不能改善其功能。因此，对于心搏骤停时间较久（>4分钟），自主循环已恢复仍处于昏迷者，或体温快速升高、肌张力增高，且经过治疗后循环稳定者，应尽早开始低温治疗。如果心搏骤停时间不能确定者，则应密切观察，若患者神志未恢复并出现体温升高趋势，或开始有肌紧张及痉挛表现时，应立即开始降温。如待体温升高达顶点或出现惊厥时才升始降温，可能为时较晚，疗效也难以满意。

（2）开始降温时间：心搏骤停后开始降温的时间对脑功能恢复是否有影响还不完全清楚。我国学者的经验是，脑缺氧发生后约3小时内开始降温，对于降低颅内压、减轻脑水肿及降低脑细胞代谢的作用最为明显，8小时后的效果明显减弱。因此，临床应用低温治疗应越早开始越好。

（3）降温程度和持续时间：低温是指体温低于35℃，又分为浅低温（35~32℃）、中低温（32~28℃）、深低温（28~20℃）和超低温（<20℃）。降温的幅度可随患者而异，应以降至患者只需最小剂量的镇静药即可抑制肌痉挛，并保持呼吸、血压平稳的温度即可。欲达到此目的，多数病例只需浅低温即可；也有部分病例需要中低温才能产生疗效。但体温低于30℃有发生严重心律失常的可能。体温在30℃以上时，很少发生室颤；而体温在28℃以下时，室颤的发生率明显增加。因此，在实施中低温时更应密切监测，务必保持体温的波动不超过±2℃的范围。一旦开始低温治疗，就应持续到患者神志恢复，尤其是听觉恢复，然后逐渐（2~3天内）复温。有的可在24小时后即可完全恢复神志；如果24小时未能恢复者，可持续低温72小时。临床上也有低温持续时间更长者（>5天），但患者的预后都不好。2010年AHA复苏指南推荐，对于院外、因室颤发生的心搏骤停，经CPR已恢复自主循环但仍处于昏迷的成年患者，应进行浅低温（34~32℃）治疗12~24小时。这种低温治疗对于因其他心律失常或院内心搏骤停者也是有益的。在低温治疗过程中应密观察患者的反应，但不宜主观猜测患者神志是否已经恢复，更不应过早地减浅镇静程度或使体温回升以观察患者的意识是否恢复。镇静药的使用应持续至体温恢复正常以后方可停药。

（4）方法：目前比较常用的降温方式还是体表降温方法，以降温毯或将冰袋置于体表大血管部位进行降温。体表降温方法虽然比较慢，但只要细心去做，一般都能在2小时内将体温降到目标温度。如果能“及早降温”，同时以“冰帽”进行头部重点低温，可能更有利于脑保护。

降温过程可分为诱导和维持两个阶段。前者指降温开始至体温达到目标温度；后者指将体温维持于目标温度。在低温治疗期间，持续监测核心体温十分重要，常用体温监测方法是应用食管温度计、膀胱温度计（有尿者）、血温（如已放置漂浮导管）或鼓膜温度。在诱导期应尽量减少寒冷反应，并应在最短时间内完成。寒冷反应的强弱取决于中枢神经系统被抑制的程度。深度昏迷的病例，虽不增加任何措施亦可不出现明显的寒冷反应，但多数患者仍需给予一定量的中枢神经抑制药，甚至应用肌松药，才能控制寒冷反应。

2、促进脑血流灌注

（1）提高平均动脉压：在心搏骤停后，以正常压力恢复脑的灌流后，仍可见到多灶性“无再灌流现象”。在缺血期间，由于组织代谢产物的蓄积和Ca2+的转移，使脑血流的自动调节机制受到损害，缺血脑组织的灌注主要取决于脑灌注压或动脉压的高低。针对这种现象，可通过暂时性高血压和血液稀释以增加脑灌注压，改善脑组织的灌注。因此，有人主张在自主循环恢复后即刻应控制血压稍高于基础水平，并维持5~10分钟。以后通过补充容量或应用血管活性药物维持血压在正常偏高水平。

（2）降低颅内压：脑血流量取决于脑灌注压的高低，而脑灌注压为平均动脉压与颅内压之差。因此，除了维持适当血压外，还应降低颅内压和防治脑水肿，以改善脑灌注压。脱水、低温和肾上腺皮质激素的应用仍是现今行之有效的防治急性脑水肿和降低颅内压的措施。理想的脱水治疗主要是减少细胞内液，其次才是细胞外液和血管内液。但临床脱水治疗的顺序完全相反，首先受影响最大的是血管内液，其次是组织间液的改变，而细胞内液的变化发生最晚。因此，在脱水过程中必须严格维护血容量的正常，适当补充胶体液以维持血容量和血浆胶体渗透压于正常偏高水平。这样或可使细胞内和组织间质脱水而维持血管内的容量正常。同时，脱水应以增加排出量来完成，而不应过于限制入量，尤其不应使入量低于代谢的需要。脱水时应维持血浆胶体压不低于15mmHg（血浆白蛋白30g/L以上），维持血液渗透压不低于280~330mmol/L。脱水所用药物可根据临床情况选用肾小管利尿药（例如呋塞米）或渗透性利尿药（例如甘露醇）。渗透性利尿药的作用相对缓和、持久，可作为脱水治疗的主要用药。血浆白蛋白既有利于维持血浆胶体渗透压，也有较好的利尿作用，是脑复苏时的常用药之一。估计心搏骤停超过3~4分钟以上的病例，于呼吸和循环恢复稳定后即可开始利尿。脑水肿的发展一般都于第3~4天达到高峰，因此脱水治疗可持续4~5天。

（3）改善脑微循环：通过适当血液稀释维持在30%~35%，可降低血液黏度，改善脑微循环，有利于脑内微循环血流的重建，改善脑血流灌注，促进神经功能的恢复。但过度血液稀释有损于血液携氧能力，应予避免。

（4）血糖控制：血糖浓度増高可明显加重脑缺血性损害，因血糖增高可增加脑缺血期间乳酸产生而加剧脑损伤。因此，在脑缺血-再灌注期间，无论何种原因（糖尿病、输糖过多、应激反应、应用皮质类固醇等）引起的高血糖，均应予以控制。但在应用胰岛素控制高血糖时，一定要避免低血糖的发生，因为低血糖本身就可导致不可逆性脑损伤。目前的观点认为，为了避免发生低血糖症及其危害，建议控制血糖在144~180mg/dl（8~10mmol/L），不主张将血糖控制在80~110mg/dl（4.4~6.1mmol/L）。

3、药物治疗

（1）钙通道阻滞药（CCB）：其脑保护作用是根据细胞内钙超载理论提出的。从理论上讲，CCB具有稳定钙通道的作用，阻断Ca2+内流，防止因细胞内Ca2+升高而引起的各种负性反应，如激活磷脂酶、促进游离脂肪酸释放、诱发氧自由基的产生等。

（2）自由基清除剂（FRS）：在缺氧和再灌注过程中，自由基的大量增加可与细胞内的Ca2+及多种不饱和脂肪酸起反应，而导致细胞膜和腺粒体的损害及其功能障碍，甚至细胞坏死。应用FRS可消除其高度反应的活性。超氧化物歧化酶（SOD）和过氧化氢酶可使超氧阴离子（〇2-）、过氧化氢（H2O2）转化为水。

（3）肾上腺皮质激素：在理论上对脑复苏是有利的，但在临床应用的争议较多。肾上腺皮质激素能使神经胶质细胞的水肿缓解，这是临床应用的理论依据。虽然肾上腺皮质激素对于神经组织水肿的预防作用似较明显，但对已经形成的脑水肿的作用似有疑问。因此，只能认为是一种辅助措施，并不能起到主要作用。一般主张宜尽早开始用药，使用3~4天即可全部停药，以免引起不良并发症。

（三）脑死亡

脑死亡是指全脑（包括脑干）的所有功能呈现不可逆性丧失，特别是脑干功能的丧失。脑干功能丧失在脑死亡的诊断中十分重要，必须绝对确定。在临床昏迷患者中，有的可以恢复，但有可能存在不同程度的功能障碍，有的则处于顽固昏迷状态。在顽固昏迷者中，一些患者丧失了大脑皮质的功能，而脑干功能仍然存在，仍可以自主呼吸，称为植物状态（俗称植物人）。如果治疗或护理适当，植物人可以成活相当长的时间。而那些脑干功能也同时丧失，表现为昏迷及自主呼吸停止者为脑死亡。一般认为，诊断脑死亡必须具备以下四项临床指征：①意识完全丧失（深昏迷）且无任何自主动作；②对疼痛刺激无任何体动反应，包括去大脑状态和去皮质状态，但患者的脊髓反射仍可能存在；③脑干反射消失，包括瞳孔对光反应、角膜反射、眼前庭反射及咳嗽反射等；④自主呼吸完全停止，当PaCO2升高到50mmHg（或60mmHg）并持续3分钟，自主呼吸仍未恢复。

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第二十一章 镇静的临床应用



第一节 镇静对生理的作用

镇静对生理的作用取决于镇静的程度。ASA将镇静的程度分为：最小镇静（抗焦虑）、适度镇静（催眠）、深度镇静镇痛和全身麻醉。最小镇静（抗焦虑）是指镇静药可抑制患者的认知功能，但对口头指令反应正常，对呼吸和循环功能几乎不影响。适°镇静（催眠）是指镇静药适度抑制患者的意识状态，仍可保持对口头指令的反应，其呼吸和循环功能通常可以维持。深度镇静镇痛是指镇静药对患者的意识深度抑制，不易被唤醒但是能对疼痛刺激有反应，其呼吸功能可能需要辅助支持措施，循环功能通常可以维持。全身麻醉是指药物导致患者意识丧失，不能被唤醒，对疼痛刺激无反应，呼吸功能需要辅助支持，循环功能可能受到一定的抑制。

1、对中枢神经系统的影响：镇静药是一类对中枢神经系统具有抑制作用，能引起镇静和近似生理性睡眠的药物。小剂量可产生镇静作用，较大剂量则产生催眠甚至麻醉作用。镇静药对中枢神经系统的作用表现在对脑血流量（CBF）、脑代谢率（CMR）和脑电图（EEG）的影响。绝大多数镇静药随着剂量的增加可以引起脑电活动的下降。因此，临床上常用脑电图（包括BIS、熵指数等）来监测患者的镇静程度。但一般临床上是通过患者对刺激的反应来评价镇静药对中枢神经系统的抑制程度，如Ramsay评分。



Ramsay评分

分数    状态描述

1          焦虑、躁动不安

2          配合，有定向力、安静

3          对指令有反应

4          嗜睡，对轻叩眉间或大声呼叫反应敏捷

5          嗜睡，对轻叩眉间或大声呼叫反应迟钝

6          嗜睡，无任何反应



2、对呼吸系统的影响：大多数镇静药可以剂量依赖性地抑制呼吸中枢，导致患者潮气量、每分通气量降低，对缺氧的反应及对CO2升高的反应降低，甚至出现一过性呼吸暂停，导致低氧血症和高碳酸血症。临床上可以通过观察患者的通气/呼吸的模式来评价镇静药对呼吸系统的抑制程度，并指导镇静药物剂量的调节。对于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）的患者和某些存在潜在通气功能障碍者，应谨慎地使用镇静药，必要时需要建立人工气道（气管内插管、喉罩等）。

3、对心血管系统的影响：大多数镇静药可以剂量依赖性地抑制心血管功能，导致心率和血压的变化。这种对心血管功能的作用表现为对心肌收缩力、全身血管阻力、交感神经活性的影响等。因此，施行镇静者必须监测心率、血压，必要时应补充液体和应用血管活性药物治疗。



第二节 常用镇静药和拮抗药

理想的镇静药物应具备的条件是：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸、循环抑制小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。临床上常用的镇静药及镇痛药多与全麻药相同，如丙泊酚、依托咪酯、吗啡、芬太尼等， 本章只介绍在第五章全身麻醉中未介绍的药物。

（一）苯二氮卓类镇静药及拮抗药

1、咪达唑仑：具有典型的苯二氮卓类药理活性，具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用，可产生暂时的顺行性遗忘作用。其作用强度是地西泮的2~3倍，血浆清除率高于地西泮，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动患者。

咪达唑仑与苯二氮卓受体结合后，使γ-氨基丁酸释放到突触间隙，激活突触后膜的氯离子通道，氯离子内流导致突触后膜的过度极化，抑制了兴奋的传导。对循环有轻度抑制，使血压下降，心率反射性增快。对呼吸也有轻度的抑制，降低潮气量，增快呼吸频率，缩短呼气时间，但不影响功能残气量。对循环和呼吸的抑制与用药量和注射速度有关，注射过快或剂量过大时可引起明显的呼吸抑制、血压下降，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。

咪达唑仑长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰竭患者尤为明显；部分患者还可产生耐受现象。丙泊酚、西咪替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪达唑仑的代谢速率。

2、地西泮（安定）：具有抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。地西泮的作用机制是选择性兴奋中枢的苯二氮卓受体，提高中枢抑制性神经递质γ-氨基丁酸（GABA）对中枢的抑制作用，减弱脑干网状结构对脊髓反射的易化影响，较大剂量则可直接抑制对脊髓的多突触反射，起到抗惊厥作用；还可阻断刺激脑干网状结构所引发的觉醒脑电波，以及抑制边缘系统的海马和杏仁核的诱发电位的后发放，而产生镇静、催眠和抗焦虑作用。

地西泮具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。地西泮单次给药有起效快、苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似地西泮的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。

注意事项：①静注过快或剂量较大时，可引起血压下降、呼吸暂停等不良反应；②可引起注射部位疼痛及局部静脉炎；③青光眼、重症肌无力及肝功能不全者慎用。

3、氟马西尼：是苯二氮卓类药物的竞争性拮抗药，氟马西尼因其特殊的构效关系，竞争性地和苯二氮卓受体结合，使受体复合蛋白活性降低，γ-氨基丁酸释放量下降，氯离子通道关闭，解除抑制性突触后电位，从而拮抗苯二氮卓类药的中枢镇静作用。氟马西尼可使患者术毕尽快清醒，提高术后的安全性；对循环、呼吸的影响小，对肝肾功能影响小。但应注意两者的药效学和药动学差异，以免因拮抗后再度镇静而危及生命；应警惕长时间镇静者拮抗过度导致的躁动。

（二）α2肾上腺素能受体激动剂

α2受体激动剂有很强的镇静、抗焦虑作用；具有一定的镇痛作用，可减少阿片类药物的用量；具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和（或）低血压。目前，右美托咪定在临床应用较广泛。

右美托咪定：由于其α2受体的高选择性，是目前唯一兼具有镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳作用。

右美托咪定通过激动中枢神经系统α2受体最密集的区域脑干蓝斑（负责调节觉醒与睡眠），引发并维持自然非动眼睡眠（NREM）状态，产生镇静、催眠与抗焦虑作用。这种镇静状态是可以被刺激或语言唤醒的，且在产生镇静的过程中，无呼吸抑制，行机械通气的患者更加舒适，可以进行术中唤醒。

右美托咪定具有良好的镇痛作用，作用于脊髓后角突触前和中间神经元突触后膜α2肾上腺素能受体，使细胞超极化，抑制疼痛信号向脑的传导。还可通过中枢水平产生镇痛作用，与脑干蓝斑的α2受体结合后，终止了疼痛信号的传导；抑制下行延髓-脊髓去甲肾上腺素能通路突触前膜P物质和其他伤害性肽类的释放，产生镇痛作用。右美托咪定还能直接阻滞外周神经C纤维和Aα纤维，产生浓度依赖性的可逆抑制。

临床应用：成人负荷剂量为1μg/kg，缓慢（>10分钟）静脉泵入。维持剂量以0.2~0.7μg/(kg•h)持续静脉泵入。

（三）吩噻嗪类

1、氯丙嗪：为吩噻嗪类药物，主要抑制脑干网状上行激活系统和阻断中枢多巴胺受体，产生安定和抗精神病作用；抑制延髓催吐化学感受区及呕吐中枢，产生镇吐作用；对下丘脑的抑制产生自主神经阻滞，使外周血管阻力降低、血管扩张，致血压下降，心率增快，但组织灌注量增加；对心肌收缩力和心电图无明显影响，对呼吸无明显抑制作用。目前临床应用较少，主要用于治疗精神分裂症、镇吐、低温麻醉及人工冬眠，与镇痛药合用治疗晚期癌症的剧痛。经典配方为人工冬眠Ⅰ号：氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg、哌替啶100mg。

2、异丙嗪（非那根）：为吩噻嗪类抗组胺药，对中枢神经系统的抑制作用与氯丙嗪相似，但没有氯丙嗪明显。较易进入脑组织，故有明显的镇静作用；是组胺H1受体拮抗药，具有抗胆碱作用，防治晕动症和镇吐；可使血压轻度下降伴心动过速，对心排出量无明显影响；对呼吸无明显抑制作用，可使支气管分泌及唾液减少，支气管平滑肌松弛，故可防止麻醉引起的咳嗽及支气管痉挛；对肝肾功能影响很少。临床主要用于治疗过敏性疾病。临床麻醉中常作为麻醉前用药，有较好的镇静、镇吐作用。与哌替啶合用常用于辅助硬膜外阻滞。也是冬眠合剂的主要成分之一。用法与剂量：口服每次12.5~25mg；肌注或静滴每次25~50mg。

（四）丁酰苯类

谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。

1、氟哌啶醇：作用与氯丙嗪相似，抗精神兴奋作用强且持久，约为氯丙嗪的50倍。其作用机制是通过阻断多巴胺受体，也能阻断肾上腺素α受体，但降压作用不明显。有较强的抗呕吐作用，对顽固性呕吐和持续性呃逆有显著疗效。是临床治疗谵妄的常用药物。副作用为：锥体外系症状；可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险，既往有心脏病史者更易出现此类副作用。氟哌啶醇半衰期长，对急性发作谵妄的患者需给予负荷剂量，以快速起效。

2、氟哌利多：与氟哌啶醇相似，主要对皮质下中枢、边缘系统、锥体系统及下丘脑有抑制作用；起效快，作用维持时间少于24小时；其安定作用相当于氟哌啶醇的3倍，并有镇吐作用；能增强镇痛药的作用，与强效镇痛药合用可使患者产生镇静麻醉状态，称神经安定镇痛术。可作为麻醉前给药，具有较好的抗精神紧张、镇吐作用。副作用为：可产生锥体外系症状，发生率较氟哌啶醇为低，有锥体外系反应者禁用；儿童、青少年、老年患者及肝功能不全者慎用。



第三节 镇静的临床应用

一、镇静的适应证

1、恐惧、焦虑者：患者对于诊疗措施出现恐惧和焦虑症状，包括临床症状（如心慌、出汗）和紧张感。

2、躁动、谵妄者：躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。谵妄的临床特征是短时间内出现意识障碍和认知功能改变，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。应该及时发现躁动或谵妄的原因，积极纠正生理紊乱状况，同时给予相对的镇静处理。

3、刺激性诊疗操作：刺激性诊疗操作往往给患者带来生理和心理上的痛苦，如气管插管、机械通气、肾脏替代治疗等，采取镇痛和镇静治疗以减轻或抑制患者身体和心理的应激反应。

4、无法配合的患者：小儿和精神障碍者，无法配合诊疗，常常需要镇静。

5、睡眠障碍的患者：睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。许多住院患者常有失眠或睡眠-觉醒节律障碍，需要给予镇痛、镇静以改善睡眠质量。

二、镇静的目标

镇静是在已祛除疼痛因素的基础上，帮助患者克服焦虑，诱导睡眠和遗忘的治疗方法，其目标在于：

1、消除或减轻患者的疼痛及不适感，减轻不良刺激及交感神经的过度兴奋。

2、改善睡眠，诱导遗忘，减少或消除患者对检查治疗期间病痛的记忆。

3、减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗。

4、降低患者的代谢速率，减少其氧需、氧耗。

三、镇静期间的监测

ASA认为，镇静的基本监测应该与全麻相同，必须包括：①专职人员全程监测；②氧合监测，包括临床体征及SpO2；③通气监测，包括临床体征，必要时鼻导管监测呼气末二氧化碳（PETCO2）；④循环监测，包括心电图、血压和心率；⑤体温监测。

镇静一般由麻醉科医师和（或）麻醉护士实施。ASA制定的非麻醉科医师镇静镇痛指南中指出：进行镇静操作的医务人员，必须掌握中度和深度镇静时基本生命支持的技能（心肺复苏、人工呼吸等）；必须熟悉镇静、镇痛药及其拮抗药的药理特性。进行深度镇静时，必须掌握开放呼吸道和进行正压通气技术，包括：①复苏措施和各种药物及仪器的使用；②气管插管术及呼吸机的使用；③气管拔管的指征和时机；④各种监测指标的临床意义。

四、镇静的撤离标准

1、门诊镇静患者撤离标准：门诊镇静患者撤离标准可以依据改良门诊麻醉后出院评分（mPADS）。该评分的内容为5个主要指标：①生命体征，包括血压、心率、呼吸频率和体温；②行走能力和精神状态；③疼痛程度和恶心呕吐程度；④手术出血程度；⑤液体摄入量和排出量。评分≥9分者，可在成人陪同下出院。



改良门诊麻醉后出院评分（mPADS）

                      评分    变化

生命体征         2        变化不超过术前的20%

                       1        变化在术前的20%~40%

                       0       变化超过术前的40%

行走能力          2       步态稳健，不眩晕

                        1       辅助行走

                        0       无行走能力或眩晕

恶心呕吐程度    2       轻微

                        1        中等

                        0        严重

疼痛程度           2       轻微

                        1        中等

                        0        严重

手术出血           2        轻微

                        1         中等

                        0         严重



2、镇静监测医务人员撤离标准：镇静监测医务人员撤离标准可依据麻醉后恢复评分（改良Aldrete评分），对镇静后患者的苏醒程度进行总体评价，评分≥9分者，医务人员才能离开被镇静监测者。



改良Aldrete评分

                            表现                                          分值

运动功能               能够按要求活动四肢和抬头           2

                            能活动两个肢体，有限地抬头        1

                            不能够按要求活动四肢或抬头        0

呼吸功能               能够深呼吸和自由地咳痰              2

                            呼吸困难                                      1

                            窒息                                            0

循环功能              血压波动不超过术前血压的20%     2

                           血压波动于术前血压的20%~49%    1

                           血压波动超过术前血压的50%          0

意识功能              完全清醒                                        2

                            嗜睡，但对刺激有反应                    1

                           无反应                                            0

脉搏血氧饱和度    吸空气下>92%                               2

                           辅助吸氧下>92%                            1

                           辅助吸氧下<92%                            0

五、常用镇静技术

1、ICU患者的镇静：大多数非机械通气的ICU患者，都需要进行镇静治疗，以减少焦虑、躁动、谵妄和睡眠障碍的发生。但对这类患者的镇静治疗更加强调“适度”，“过度”与“不足”都可能给患者带来损害。由于ICU患者需要镇静的时间较长，因此，镇静期间要求保留自主呼吸，维持基本的生理防御反射和感觉运动功能，实施每日唤醒计划以评估其神志、感觉与运动功能。因ICU患者多合并有器官功能障碍，采用多种药物和治疗手段，因此，必须考虑所用药物之间的相互作用，药代/药效学的变化，药物在体内的蓄积等，定期判断镇痛镇静的程度并随时调整药物种类与剂量。对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，也是安全应用镇痛/镇静治疗的保证。

短期（在3天）镇静，丙泊酚与咪达唑仑产生的临床镇静效果相似。而丙泊酚停药后清醒快，拔管时间明显早于咪达唑仑，但未能缩短患者在ICU的停留时间。劳拉西泮起效慢，清除时间长，易发生过度镇静。因此，ICU患者短期镇静主要选用丙泊酚与咪达唑仑。长期（>3天）镇静，丙泊酚与咪达唑仑相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。但在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪达唑仑易发生呼吸抑制，用药期间咪达唑仑可产生更多的遗忘。

大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，不应突然停药，而是有计划地逐渐减量。

2、机械通气患者的镇静：机械通气患者常需要充分镇静/镇痛，以减轻应激反应；同时治疗患者的紧张、焦虑及躁动，提高患者对机械通气及其他诊疗操作的耐受能力。

镇静的程度取决于镇静的目的，如减轻焦虑、解除疼痛或抑制呼吸驱动力等，通过调节镇静药的注射速度，达到理想的镇静水平，使患者有一定程度的睡眠，又易被唤醒。在需要睡眠时应加深镇静水平，而在唤醒期应减少镇静药的用量，以恢复患者的睡眠-觉醒周期正常化。镇静过深可造成患者失去定向力和心血管功能不稳定，而且难以撤离呼吸机。

应根据病情预计需要机械通气的时间，如短期（<24小时）或长期（>24小时），来选用镇静药。对短期机械通气者最好应用短效镇静药，如咪达唑仑或丙泊酚，一般都采用连续静注的方法。不适当的过度镇静治疗可导致气管插管拔管时间延迟，ICU住院时间延长，治疗费用增高。因此，机械通气患者镇静药物可以间断使用或在“按需”基础上调整剂量，应根据个体化原则和患者的需要进行调节，来达到镇静目标，最终缩短机械通气时间和ICU住院时间，使患者能较早地主动参与并配合治疗。

3、监测麻醉管理（MAC）：清醒镇静是指通过药物或非药物方法对患者意识的最小程度抑制，患者依然能够维持气道通畅，对刺激或口头指令有反应。后来，“清醒镇静”的概念已经被监测麻醉管理（MAC）所取代。MAC是指患者在接受局部、区域阻滞或未用麻醉时，由麻醉科医师对其进行监测和镇静/镇痛。如果患者意识完全消失，或不能维持气道通畅，则应认为是全身麻醉。

MAC并非只是给予镇静，而是在镇静状态时进行麻醉专业性监测，以确保患者的安全和舒适。因此，要求实施MAC的医务人员应具备一定的资质，有处理气道梗阻、通气不足和血压下降等的能力，并能按需要减浅镇静程度。实施MAC时的监测标准与全麻相同。ASA规定，MAC的基本监测标准至少包括对通气、氧合、循环和镇静水平的评估，并且强调麻醉科医师必须始终在患者身边，并能随时处理紧急情况。在MAC下接受手术者，通常不作气管内插管，测定PETCO2很困难，而常见的、最危险的并发症为通气不足。因此，应密切观察患者的胸廓运动幅度、呼吸频率等。

4、日间手术的镇静：日间手术（门诊手术）是指患者以非住院的方式在医院接受择期手术或侵入性检查。一般需要在院内完成术后恢复，但不在院内停留过夜。优点：①缩短手术的预约时间；②缩短治疗周期；③降低伤口院内感染；④减少患者（特别是儿童）的心理压力；⑤减少术后并发症；⑥节约医疗花费；⑦节约公共医疗资源。

术前病情评估：应对患者进行手术、麻醉风险的评估，包括：①患者的全身情况和合并疾病；②手术创伤的大小；③麻醉方式的选择；④患者离院后就医环境和护理条件等。日间手术多选择ASAⅠ~Ⅱ级患者。一般认为，合并以下病症者不宜行日间手术，包括：①心血管疾病：如70岁以上高血压患者，6个月之内有心肌梗死、心力衰竭、不稳定心绞痛患者，有症状的心瓣膜病患者，房颤、室性心律失常、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞者，服用地高辛或利尿剂的患者；②呼吸疾病：如慢性阻塞性肺疾病，胃食管反流者，过度肥胖及睡眠呼吸暂停者，上呼吸道感染尤其是儿童。

术前准备：术前用短效苯二氮卓类和抗交感类药，可提供满意的镇静、遗忘和抗焦虑作用，不会延迟恢复时间。术前静注咪达唑仑1~3mg或地西泮乳剂2.5~7.5mg，可改善手术的转归。通常情况下成人禁清水2小时，禁食6小时。H2受体拮抗药和甲氧氯普胺等可减少残留胃液量。

镇静方法：对于局麻和区域阻滞者，可给予适度的镇静以保证患者的安全和舒适。一般静注咪达唑仑2mg和丙泊酚25~75μg/(kg•min)，可明显增强顺行性遗忘和抗焦虑作用，且不延长苏醒期。小剂量丙泊酚还可辅用短效阿片类药物如瑞芬太尼。神经阻滞复合镇静有利于患者的恢复，许多患者可用MAC替代全麻或椎管内阻滞。

术后恢复：一般分三个阶段：①恢复早期，即麻醉结束至患者从麻醉中苏醒，是麻醉后并发症的高发期，患者需平卧并得到严密监护和有效处理；②恢复中期，即清醒后至达到出院标准；③恢复晚期，即出院后至完全恢复。对于日间手术患者，要求在手术结束及停止麻醉用药后，能迅速恢复到中期状态，经过适当时间的观察即可达到出院标准。但决定患者是否可以出院，要严格掌握标准，按照mPADS达到或超过9分，并有成人陪同者适合于出院。

5、放射介入镇静技术：主要指为在放射科、介入科进行影像学检查或治疗的患者实施镇静。多数成人不用镇静药均可耐受影像学检查，而治疗性操作常需要适当的镇静，可使患者舒适地耐受诊疗操作，且可保证有足够的检查时间。但镇静技术多用于儿童、成人幽闭恐惧症、智力低下、难以交流和合作的患者；有不自主运动或不能耐受长时间静卧的患者；病情危重或严重损伤难以维持气道通畅的患者，在诊疗过程中需要严密监测者。对造影剂有严重过敏反应的患者也需要麻醉科医师参与处理。

特点：因诊疗室的空间有限，医疗检查设备多，麻醉科医师常难以靠近患者；在放射线检查时麻醉科医师需离开诊疗室，只能通过观察窗或闭路电视观察和监护患者；在暗室内须在适当的灯光下观察患者皮肤颜色、呼吸运动、麻醉机和监护仪等；诊疗室常缺乏中心供气系统、吸引器及废气排放系统；诊疗室常远离手术室，医护相互配合的机会少，对紧急情况的处理带来一定困难。

因患者常伴有其他基础疾病，检查及镇静时又远离手术室，给镇静的实施增加了难度。因此，多采用MAC技术或气管内插管全麻。手术室外麻醉的监测设备和项目应与手术室内相同。在镇静开始前，必须检查供氧设施、吸引器、麻醉及急救设备和药品等。镇静开始后，必须仔细观察监测数值，对紧急情况能及时发现和处理。诊疗结束后的患者应密切监测，必要时送PACU。

六、镇静的并发症及处理

1、呼吸抑制：是镇静患者常见的呼吸并发症，表现为低氧血症和高二氧化碳血症，严重者可能出现呼吸暂停。

（1）原因：①患者因素：老年人、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和术前合并慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等呼吸系统疾病；②药物因素：丙泊酚、依托咪酯、阿片类药物等；③手术因素：上腹部手术、颈部手术、胃镜手术等。

（2）处理：①保持呼吸道通畅；②吸氧；③采用人工呼吸方法恢复有效肺泡通气和换气；④减轻镇静程度以免加重呼吸抑制；⑤使用拮抗药物，如纳洛酮、氟马西尼；⑥必要时行气管内插管行机械通气。

2、循环抑制：血压下降超过镇静前的20%或者收缩压低于80mmHg即为循环抑制。

（1）原因：①血容量不足；②心源性休克；③过敏性休克；④手术因素；⑤输血反应；⑥药物作用。

（2）处理：①确认血压数值；②排除手术因素；③判断循环抑制的原因，对因处理；④减浅镇静的程度，减少镇静药物的影响。

3、注射痛：某些镇静药物的注射痛，是由于制剂的渗透压和pH对血管内膜的刺激所致。地西泮和依托咪酯的渗透压高，常产生注射痛。丙泊酚属于苯酚类化合物，对血管组织有一定的刺激作用，产生疼痛。

缓解注射痛的方法包括：选用粗大的静脉注射，改变药物注射的速度，注射前静脉内应用局麻药、非甾体抗炎药、阿片类药物等。

4、恶心呕吐：是镇静常见的并发症。

（1）原因：①患者因素：女性明显高于男性，小儿高于成人，70岁以上患者发生率明显低于年轻者；②药物因素：吗啡可以增加恶心呕吐的发生，氯.胺.酮、依托咪酯均可以诱发术后呕吐，而丙泊酚和咪达唑仑可降低恶心、呕吐的发生率；③手术因素：耳前庭、头颈部、上腹部手术以及腹腔镜手术容易发生呕吐；④刺激因素：术后疼痛、低血压、缺氧、胃肠减压管的刺激可引起恶心、呕吐。

（2）预防和治疗：应重在预防。5-HT3受体拮抗剂可有效预防和治疗术后恶心呕吐；其他常用的止吐药包括氟哌利多、地塞米松和甲氧氯普胺等。目前倾向于多模式镇吐，如昂丹司琼和氟哌利多联合使用，可能更有效。

5、苏醒延迟：手术结束后，患者在2小时以上意识仍未恢复，即为苏醒延迟。

（1）病因：①镇静药物过量：包括单位时间内过量、总量过大以及患者因个体差异药物相对过量。肝功能障碍时药物代谢减慢、肾功能障碍时药物排泄延迟和个体差异造成的药物耐受性差等，均可导致镇静药物相对过量。②低氧血症。③低血压。④吸入低浓度氧：呼吸抑制、呼吸道梗阻或慢性缺氧。当PaO2<60mmHg或SaO2<75%时，可致脑组织缺氧，并可出现意识障碍。⑤贫血：若术中失血量较多、Hb<20~50g/L，可出现意识障碍。慢性贫血者，脑耐受低氧的能力虽较强，但可发生术后苏醒延迟。⑥糖代谢紊乱出现低血糖休克昏迷、糖尿病酮症昏迷、非酮症性高渗性糖尿病昏迷。⑦严重水、电解质紊乱：血钠>160mmol/L或血钠<100mmol/L，均可引起意识不清。⑧脑疾患：脑水肿、脑血管意外等。⑨其他：尿毒症、酸中毒或碱中毒、血氨增高、低温以及心搏骤停复苏后等。

（2）预防：①全面了解镇静药物的药理特性，包括起效时间、作用时间、半衰期、代谢方式等；②合理调整镇静的停药时间：根据患者的状况、手术时间、药物作用特点和药物相互作用等选择或终止药物；③镇静期间避免低氧血症；④预防水、电解质紊乱发生。

（3）处理：①保持呼吸道通畅和血流动力学稳定，加强监测，充分给氧；②拮抗药的应用；③纠正代谢紊乱；④处理脑部并发症。

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第二十二章 多器官功能障碍综合征

多器官功能障碍综合征（MODS）是严重创伤、感染、脓毒症、大手术、大面积烧伤、长时间心肺复苏及病理产科等疾病发病24小时后出现的，两个或两个以上的器官先后或同时发生的功能障碍或衰竭，即急性损伤患者多个器官功能改变不能维持内环境稳定的临床综合征。受损器官及系统包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等。器官直接损伤或者慢性疾病器官功能失代偿不能称为MODS。

第一节 病因和分型

一、病因

MODS是多因素诱发的临床综合征，但其基本诱因是严重的创伤和感染以及在此过程中出现的低血容量性休克、再灌注损伤、过度炎症、蛋白-热卡缺乏和支持治疗本身引起的一些医源性因素。严重感染及其引起的脓毒症是MODS的主要原因，约70%的MODS由感染所致，但在临床上约半数的MODS患者未能发现明确的感染灶。外科大手术、严重创伤、休克在无感染存在的情况下也可发生MODS。在MODS发生过程中可有多个因素同时或相继发挥作用。

外科患者的MODS原发病因主要有：①严重感染；②创伤、烧伤或大手术；③心肺复苏后；④各种原因引起的休克；⑤重症胰腺炎；⑥某些医源性因素，如大量输液、输血，抗生素或皮质激素等药物的使用，各种有创监测和呼吸机应用等。如果患者合并有慢性器官病变，如慢性肾病、肝功能不全、冠心病，或者免疫功能低下，如糖尿病、应用免疫抑制剂、营养不良，遭受上述急性损害后更容易发生MODS。

二、发病过程与分型

感染或非感染等致病因素作用于机体，刺激机体产生大量促炎介质，如细胞因子（CK）、补体（C）、凝集素、缓激肽（BK）、血小板激活因子（PAF）、—氧化氮（NO）和氧自由基（OFR）等，引起机体炎性反应。若炎性反应维持在适当水平，则有利于感染的消除和机体的恢复；若炎症介质过量释放或失控，形成瀑布样连锁反应，导致机体防御机制过度激活而引起自身破坏，临床上称之为全身炎性反应综合征（SIRS）。SIRS的临床诊断标准：具有以下四项标准中的两项或两项以上即可诊断为SIRS：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg；④白细胞计数>12x10（9次方）/L或<4x10（9次方）/L或幼稚粒细胞>10%。危重患者SIRS发生率达68%~97.6%。其中感染导致的全身炎症反应称为脓毒症；当合并一个或一个以上器官功能障碍时称为重症脓毒症。SIRS也可由创伤、烧伤、休克、重症急性胰腺炎等非感染因素引起，进行性加重亦可导致MODS。因而，SIRS被认为是各种因素导致多器官功能衰竭的共同途径。

严重创伤、感染和休克等刺激导致SIRS逐级放大加重过程中，随着促炎介质释放的增多，体内开始产生内源性抗炎介质，如白介素-4、10、11、13（IL-4、IL-10、IL-11、IL-13），防御素，可溶性肿瘤坏死因子受体（sTNFR）和生长因子（GF）等。适当的抗炎介质有助于防止或减轻SIRS引起的自身组织损伤和内环境紊乱；抗炎介质释放过量，则可发展为特异性的免疫系统障碍，对感染的易感性増高，导致代偿性抗炎性反应综合征（CARS）。CARS是导致机体在创伤或感染早期出现免疫功能受损的主要原因，其后果包括：①使细胞因子由保护性作用转为损伤性作用，炎症过程失控，局部组织及远隔脏器均遭损伤，形成包括急性肺损伤（ALI）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）在内的MODS。②使机体的免疫功能严重受抑，从而引发严重感染，进一步诱发或加重ALI、ARDS或M0DS。正常情况下，机体炎性反应和抗炎反应二者保持平衡，维持内环境稳定。多种致病因素可诱发机体全身炎症反应和抗炎反应，当机体炎性反应占优势时，表现为SIRS；当机体抗炎反应占优势时，表现为CARS。机体炎性反应和抗炎反应失平衡可最终导致MODS。

MODS分为原发型（单相速发型）和继发型（双相迟发型）两型。原发型MODS是指由原始病因直接导致的重要器官功能不全。在原发损伤的早期出现，全身炎症反应较轻，如低血容量性休克早期器官功能障碍，直接肺挫伤导致急性呼吸衰竭，横纹肌溶解导致肾衰竭等。患者在原始病因作用后，引起机体发生SIRS，经治疗后病情可得到缓解并相对稳定；但如果在其后机体受到感染、输血、手术等二次“打击”，即可扩大或增强其反应进程，过度的炎性反应造成远隔部位多个器官功能障碍，即继发型MODS。原发型MODS发展过程中，SIRS没有继发型MODS严重，预后相对较好。继发型MODS与SIRS引起的自身性破坏关系密切，往往在原发损伤的较晚期才发生，易合并感染，一般预后较差。

第二节 发病机制

总的来说，MODS不仅与感染、创伤等直接损伤有关，更与机体自身对感染、创伤的免疫炎性反应具有本质性的联系。机体遭受严重损害因子的打击，发生防御反应，起到保护自身的作用。如果反应过于剧烈，释放大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物，损伤细胞组织，导致MODS。组织缺血-再灌注过程和（或）全身炎症反应是其共同的病理生理变化，二次打击所致的失控炎性反应被认为是MODS最重要的病理生理基础。

一、缺血-再灌注损伤与MODS

缺血-再灌注损伤在许多临床疾病的发生发展中起着重要作用。严重创伤，如复合伤、大手术、大面积烧伤等，病程中常出现低血压，甚至低血容量性休克，严重感染患者虽然可能没有明显失血表现，但多存在低血容量过程，均可引起组织器官低灌流或灌流障碍，组织缺血缺氧，细胞能量代谢障碍。受累的器官（如肠道）血灌流障碍可进一步加重全身炎症反应，导致休克状态持续和不可逆性，终于引起MODS的发生。

恢复组织微循环灌注可诱发机体应激反应，释放大量血管活性物质如儿茶酚胺、血管加压素等，引起血管收缩和微循环障碍，组织氧输送减少和氧利用障碍，造成ATP利用殆尽，无氧代谢产生大量有毒代谢产物。而ATP殆尽造成细胞功能的失调，细胞膜Na+-K+泵功能障碍，使钠、水在细胞内潴留，加上代谢物的堆积，造成细胞肿胀，细胞器失去功能，最终可导致细胞凋亡。

再灌注过程不仅对缺血器官，还将对全身造成更大的损伤。在再灌注过程中，产生多种黏附分子，使中性粒细胞黏附在血管内皮上，导致内皮损伤和中性粒细胞游离至血管外造成炎症，引发对局部与全身组织一系列伤害性反应；有害代谢产物经由血流到达全身，对全身各脏器造成伤害，而首当其冲者就是接受组织静脉血流的肺脏。再灌注时期由于能量不足不能将胞质中过多的Ca2+泵出或吸收入肌浆网，致使细胞内Ca2+浓度增加，加上由细胞外来的Ca2+使得细胞内Ca2+超载，同时产生大量氧自由基，自由基与不饱和脂肪酸作用引发脂质过氧化反应。脂质过氧化物的形成使膜受体、膜蛋白酶和离子通道的脂质微环境改变，从而改变它们的功能；由于脂质过氧化反应的增强，细胞膜内多价不饱和脂肪酸减少，生物膜不饱和脂肪酸/蛋白质比例失常，膜的液态性、流动性改变，通透性增强。自由基使蛋白质的交联将使其失去活性，结构改变，导致器官或组织缺血-再灌注损伤，引起严重的功能障碍及结构改变。

二、全身炎性反应综合征与MODS

炎性反应学说是MODS发病机制的基石。在严重感染、创伤、休克或者缺血-再灌注损伤等情况下，大量炎症刺激物（严重缺氧、内毒素、C3a、C5a）激活机体固有免疫系统，炎症细胞活化（单核巨噬细胞、中性粒细胞、血管内皮细胞、血小板），产生大量炎症介质（TNF、IL4、IL-6、IL-8、PAF、LTB4、TXA2、PF3~4、ADP、P选择素、L选择素等）、氧自由基、溶酶体酶、凝血物质和过表达的黏附分子（AM）等。这些炎症介质进一步反馈活化炎症细胞，使炎症出现自我放大反应和损伤，同时刺激大量内源性抗炎介质生成，启动CARS。炎性反应本质上是机体抵御外界致病因素侵袭的保护性反应，适度的炎性反应及适当的体液介质对于机体抵御损伤、促进修复具有积极的作用。但炎性反应本身亦具有一定的破坏性，当促炎和抗炎介质之间的平衡被打破时就会表现出对机体不利的一面。不当的全身促炎症反应导致休克、组织液漏出和凝血障碍，而不当的全身代偿性抗炎症反应导致免疫无反应性或免疫抑制。过度的促炎反应和抗炎反应最终会互相激化，使机体处于具有自身破坏性的免疫失调状态，导致MODS。

SIRS和CARS失衡导致MODS的发展过程可分为3个阶段：①局限性炎性反应阶段：局部损伤或感染导致炎性介质在组织局部释放，诱导炎症细胞向局部聚集，促进病原微生物清除组织修复，对机体发挥保护性作用；②有限性全身炎症反应阶段：少量炎症介质进入循环诱导SIRS，诱导巨噬细胞和血小板向局部聚集，同时，由于内源性抗炎介质释放增加导致CARS，使SIRS与CARS处于平衡状态，炎性反应仍属生理性，促炎稍占“上风”，故为“有限性”的全身炎症阶段，目的在于增强局部防御作用；③SIRS和CARS失衡阶段：表现为两个极端，―个是大量炎症介质释放入循环，刺激炎症介质瀑布样释放，而内源性抗炎介质又不足以抵消其作用，导致SIRS；另一个极端是内源性抗炎介质释放过多而导致CARS。SIRS和CARS失衡的后果是炎性反应失控，使其由保护性作用转变为自身破坏性作用，不但损伤局部组织，同时打击远隔器官，导致MODS。        ,

1、局限性炎性反应阶段：局部损伤再灌注或感染导致炎症介质在组织局部释放，诱导血液和组织中的炎症细胞活化，趋化并聚集在受损组织部位，杀死细菌，中和毒素，清除坏死细胞，促进组织修复。此时炎症介质的作用是抵抗病原体及清除异己抗原，对机体发挥保护性作用。在严重创伤和感染时，局部炎性反应是一种生理性的保护反应。同时机体启动了抗炎系统来保护自身，抗炎介质包括IL-4、IL-10、IL-11、可溶性肿瘤坏死因子受体、转化生长因子（TGF）、巨噬细胞移动抑制因子（MIF）及其他未知因子。抗炎细胞因子可改变巨噬细胞功能，减弱抗原提呈能力，降低炎症细胞因子的分泌，甚至可以直接杀灭入侵微生物来保护机体。由此可见，该阶段对促进机体康复具有重要意义。如果损伤或刺激较重或较久，或遭受“二次打击”则病程继续进展到有限性全身炎症反应阶段。

2、有限性全身炎症反应阶段：如果原发性致病因素导致机体损伤较严重，炎症介质和抗炎介质便出现在全身循环中。在重度创伤患者，大量组织损伤和失血失液会刺激炎症介质的释放；在感染患者，病原或外来抗原可直接进入血液循环刺激产生炎症介质。在此时期，作为机体对创伤和感染的一种正常反应，循环中出现大量炎症介质如肿瘤坏死因子（TNF）-α、IL-1、IL-6等，可促进炎症细胞表面黏附因子表达与趋化因子的生成，使中性粒细胞向炎症部位游走、聚集。同时，炎症介质会刺激机体产生代偿性抗炎症反应来抑制炎性反应，SIRS/CARS处于平衡状态，不会出现严重的临床症状和表现，也不会发生MODS。当原发病持续存在或有新的损害因素存在，进一步活化处于敏感状态的炎症细胞，导致炎性反应放大，有限的早期全身炎症反应将会发展成为失控的全身炎症反应。

3、SIRS和CARS失衡阶段：当炎性反应失去控制，严重的全身炎症反应随之产生。全身炎症反应在本质上是机体抵抗疾病的一种保护性反应，但如果炎症持续发展甚至失去控制，则炎性反应由对机体的保护转变为自身破坏性作用，炎症介质诱导单核巨噬细胞、中性粒细胞等产生大量自由基，释放多种蛋白酶，诱导细胞凋亡，最终导致多器官功能障碍。全身炎症反应的产生机制目前主要的学说有：

（1）二次打击学说：机体遭受第一次打击使炎症细胞处于致敏状态，此时如果病情稳定，炎性反应可逐渐消退；相反，若机体遭受第二次打击，使致敏状态的炎症细胞反应性异常增强，导致致敏的炎症细胞突破自我限制作用，通过失控的自我持续放大反应，使促炎介质泛滥。

（2）细胞代谢障碍：细胞高代谢、能量代谢障碍和氧利用障碍，是MODS和MOF的最根本原因。

（3）基因表达特性：患者遗传和基因表达的特征是决定某些疾病发生发展和治疗效果个体间差异的内在原因。炎症表达的控制基因具有多态性，提示个体基因特征在全身炎症反应中发挥着重要作用。从基因的单核苷酸多态性（SNP）、微卫星多态性，到DNA拷贝数的多态性，众多研究显示白介素家族、防御素家族以及其他相关炎症介质的基因多态性与机体感染或创伤后炎性反应的发生、发展及转归密切相关。基因调控在炎性反应和MODS的发生发展中的作用研究也提供了诸多有意义的发现，其中核因子-κB（NF-κB）被证实在这一过程中具有关键性作用。但其他转录因子如活化蛋白-1（AP-1）也对炎性反应起着重要调节作用。

失控的炎性反应可导致以下重要的病理生理改变：①低血压与氧利用障碍：在过度炎症状态下，内源性扩血管物质前列环素I2（PGI2）、BK、NO增加，导致全身炎症反应中循环阻力过低甚至休克，组织氧利用障碍。②心肌抑制：TNF-α、PAF、白三烯（LTs）等炎症介质均可抑制心肌收缩，降低冠状动脉血流量，导致心肌细胞损伤，心脏射血分数和做功指数均明显降低。心肌受损伤，是直接导致心力衰竭的高危因素。③持续高代谢和营养不良：遭受严重全身炎症反应的机体代谢具有自噬性的特点，表现为代谢紊乱，短期内大量蛋白被消耗而使机体陷入重度营养不良，组织器官以及各种酶的结构和功能全面受损，且这种代谢紊乱难以被外源性的营养支持所纠正。④内皮细胞炎性反应及血管通透性增加，组织和器官水肿，氧弥散距离增加，加重组织细胞缺氧。⑤补体广泛激活：C3a和C4a升高，激活白细胞，血管通透性增加；C5a降低，C5a的保护性反应受到抑制，免疫功能受到损害，对感染易感性增加。⑥血液高凝及微血栓形成：在重度全身炎症反应作用下，患者的血液系统处于高凝状态，血管内皮炎症和损伤使内膜下胶原裸露，极易导致微血栓形成，进一步加剧组织器官灌注障碍。严重患者可出现弥散性血管内凝血（DIC）。

在SIRS的发展过程中，常常由于抗炎反应占优势，导致抗炎介质过量产生，机体出现CARS，CARS以免疫抑制为主。应激所致的糖皮质激素和儿茶酚胺的释放，或外源性的儿茶酚胺可进一步影响T和B淋巴细胞的活性。创伤患者发生持续性免疫抑制时，其骨髓生成一种特异的单核细胞，它能产生高水平的TNF-α、IL-1及IL-6，进一步活化代偿性的促炎反应。CARS特点：T细胞免疫低下、无反应；抑制性T细胞增多；免疫提呈缺陷；巨噬细胞活化受到抑制；T细胞和B细胞凋亡增加。

持续的难以控制的炎性反应造成机体免疫失衡。持续发展的SIRS/CARS导致机体免疫失衡，造成MODS，并且增加了死亡的风险。淋巴组织发生细胞凋亡是导致损伤后机体免疫功能紊乱的直接原因。前述的NF-κB除能介导多种炎症介质转录表达外，也可通过调控与凋亡相关的重要基因表达来参与炎性反应过程。巨噬细胞凋亡后，其提呈抗原、细胞吞噬及介质合成等功能丧失将导致严重免疫功能障碍或CARS，如果巨噬细胞、粒细胞凋亡被延迟或凋亡后未被及时吞噬，将引起炎症的扩大，进而发生失控的SIRS和MODS。如果炎性反应和抗炎反应恢复平衡，免疫失衡的患者有可能重新恢复器官的功能。反之，最终将发生MODS。

三、肠道动力学说

肠道作为人体的消化器官，在维持机体正常营养中起着极其重要的作用，同时，肠道活跃地参与创伤、烧伤和感染后的各种应激反应，是MODS发生的动力器官。在脓毒症、多发创伤、休克等损伤后，肠道处于低灌注状态，加之长时间禁食等原因，导致黏膜屏障功能受到削弱或损伤，表现为肠黏膜萎缩、屏障功能受损，肠黏膜通透性增加，大量细菌和内毒素经肠系膜淋巴系统及门静脉侵入，造成细菌移位及肠源性感染。同时，肝脏库普弗细胞、网状内皮系统在受到细菌和内毒素过度刺激后，还可以通过释放大量炎症介质、细胞因子、花生四烯酸、氧自由基等，相互介导、相互激活，形成瀑布效应，导致MODS。SIRS的患者可无明显的感染灶，但其血培养中见到肠道细菌，肠道可能是MODS患者菌血症的来源。因此，肠道是炎症细胞激活、炎症介质释放的重要场所之一，也是炎性反应失控的策源地之一。从这一点来看，肠道动力学说实际上是炎性反应学说的一部分。

第三节 临床诊断、病情评估及监测

一、临床诊断及其分期

MODS患者多有创伤、感染、大手术等病史，且有SIRS的临床表现；随着病情的发展，有关器官的临床表现亦趋恶化。诊断MODS的主要诊断依据：①创伤、感染、大手术、休克、延迟复苏等诱发MODS的病史；②存在全身炎症反应综合征、代偿性抗炎症反应综合征的临床表现；③存在两个系统或器官功能障碍。2012年，改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）将急性肾损伤（AKI）定义为符合以以下任一项者：48小时以内血肌酐增加≥26.μmol/L；或血肌酐增加达到基线值的1.5倍，已知或推测在之前的7天内发生；或尿量<0.5ml/(kg•h)，持续超过6小时。

国内多器官功能衰竭诊断标准

循环系统：收缩压<90mmHg，并持续1h以上，或循环需要药物支持方能维持稳定；

呼吸系统：起病急，PaO2/FiO2≤200mmHg（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP≤18mmHg，或无左房压升高的证据；

肾脏：血清肌酐浓度>177μmol/L，伴有少尿或多尿，或需要血液透析；

肝脏：血清总胆红素>34.2μmol/L，血清转氨酶在正常值上限的2倍以上，或有肝性脑病；

胃肠道：上消化道出血，24h出血量>400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔；

血液系统：血小板计数<50x10（9次方）/L或减少25%，或出现DIC；

代谢：不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力；

中枢神经系统：GCS评分<7分。

MODS患者临床表现差异很大，一般情况下，MODS病程可分为4期，每个时期都有其相应的临床特征。对MODS的分期是相对的；即使在同一发展阶段，各器官功能障碍的程度也非一致。例如在病程上，呼吸系统可以在短时间内很快达到衰竭程度（约1.8天±4.7天），而肝衰竭的发展需要较长的时间（约4.7天±5.5天）。

                               
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二、MODS的临床病情评估

                               
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MODS评分与预计死亡率

0               0%

9~12         25%

13~16        50%

17~20        75%

>20           100%

                               
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在该评分标准中，器官或系统功能正常、功能障碍1、2、3级分别计0、1、2、3分，MODS定义为入院后48小时器官等级同时期评分相加总和≥4分。

三、临床监测和检查

1、基础监测：包括体温、脉搏、血压、血氧饱和度等。

2、呼吸监测：①临床症状的观察：包括体位、呼吸肌的协调运动、呼吸频率、胸廓运动幅度、发绀等；②呼吸功能及呼吸力学的监测：包括潮气量、每分通气量、气道压力、最大吸气力、肺顺应性等；③床旁X线胸片检查，可每24~48小时复查一次；④动脉血气分析，可依据病情的进展情况，每日可定时或多次复查；⑤其他监测，如计算肺泡-动脉氧分压差有助于判断肺泡的弥散功能。必要时，还可进一步计算肺内分流（QS/QT）。

3、血流动力学监测：连续监测动脉压、CVP。放置漂浮导管可了解右房压、肺动脉压和肺毛细血管楔压等，同时测定心排出量和混合静脉血氧饱和度（SvO2），以了解氧供（DO2）与氧耗（VO2）的失衡趋势。脉搏指数连续心排出量（PiCCO）监测技术可微创快速获得每搏量变异（SVV）、心指数（CI）、周围血管阻力指数（SVRI）、胸内血容量指数（ITBVI）及血管外肺水容量指数（EVLWI）等功能性血流动力学参数，有助于重症患者的临床评价和治疗决策。床旁心脏超声技术可无创测定心功能参数，临床可对重症患者容量状态、液体反应性、心脏功能进行快速以及重复检查和评估，并且动态指导治疗。

4、心电图监测：缺氧、低血压或电解质紊乱的情况下易发生心律失常，因此很有必要连续监测心电图。

5、内环境监测：包括pH、剩余碱、动脉血乳酸、电解质以及血浆渗透压等。

6、肾功能检查：①尿量、尿比重及尿渗透压：不仅反映肾功能情况，且能为调节水、电解质平衡提供参考；②血钾和血、尿肌酐和尿素氮测定。

7、肝功能检查：除了胆红素外，还有肝脏酶谱如sGOT、LDH、sGPT等，以反映肝实质受损的程度。

8、凝血功能检查：感染的患者血小板计数降低，甚至<10x10（9次方）/L，故临床上应予注意。其他包括凝血酶时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原等。

9、胃肠道功能监测：包括观察有无腹胀、腹泻、腹痛及肠鸣音变化情况，胃液颜色及隐血试验；胃黏膜pH（pHi）可敏感地反映胃肠道微循环的情况。

10、Glasgow昏迷量表：该表是临床上实用的监测患者意识的简单方法，其最高15分，最低3分，分数愈高意识状态愈好。脑电图和脑干听觉诱发电位监测亦用于患者中枢神经系统功能的监测。

11、血清降钙素原（PCT）：PCT是反映感染的敏感指标，且与感染的严重程度呈正相关。血清C-反应蛋白的变化可反映机体应激水平的高低，可在一定程度上反映MODS的严重程度。

第四节 MODS的防治原则

一、MODS的预防

MODS重在预防和早期发现、早期治疗，可以说预防是MODS的最好治疗。防治MODS的关键之一是识别高危患者。最佳治疗方法应该个性化，但是整体目标是减少进展到MODS的风险，可通过以下几方面实施：①循环和呼吸功能障碍的最佳支持治疗；②积极预防和控制感染；③提供早期的肠内营养。

1、早期而充分的复苏，重视患者全身器官功能状态尤其是循环和呼吸功能的调控

（1）对于创伤、休克患者要尽早、充分、有效地实施复苏，争取在6小时内达到复苏目标，最大限度地保护器官功能，特别是对原有病损器官的保护是预防MODS的关键，积极的液体复苏可使患者器官损害的并发症明显减少，存活率明显增加。脓毒性休克患者在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①CVP8~12mmHg；②MAP≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg•h)；④中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）≥70%，混合静脉血氧饱和度（SvO2）≥65%。在严重脓毒症或脓毒性休克患者前6小时内CVP达标，而ScvO2或SvO2未达到目标值时，应输入浓缩红细胞（RBC）使血细胞比容（Hct）>30%和（或）给予多巴酚丁胺[不超过20μg/(kg•min)]以达到该治疗目标。

（2）早期加强肺的管理：MODS首发器官常常是肺脏，应注意防治肺部并发症，加强通气管理，实施肺保护性通气策略。对严重低氧血症、ARDS和急性肺损伤等患者，给予机械性通气的目的在于保持机体内稳态平衡，充分供氧和CO2排出，缓解超负荷的呼吸做功，和避免扩大肺损伤或影响肺组织的修复。传统ALI/ARDS通气策略是采用较大水平的潮气量（10~15ml/kg）促进萎陷的肺泡复张，维持正常的动脉血气，以最小的PEEP达到足够的动脉氧合。近年的研究显示，传统的通气策略存在片面性，对机体有害，易导致肺泡过度膨胀，引起呼吸机相关肺损伤（VILI），包括气压伤、容积伤和萎陷伤等。而VILI可进一步导致MODS的发生。肺保护性机械通气策略包括：小潮气量使平台压<30cmH2O，避免VILI，PEEP通过氧合指数指导设置在中等水平，维持SaO2在90%，允许性高碳酸血症等。

（3）尽早发现SIRS的临床征象,明确诱发病因，及时采取治疗措施，防止炎性反应的扩大。

2、预防和控制感染

（1）对创伤和感染患者，应及时、彻底清除无血流灌注和已坏死的组织，充分引流，给予有效的抗生素预防和控制感染扩散。

（2）严格无菌操作，控制侵入性操作，减少感染危险。

（3）选择性肠道去污染：使用对大部分潜在致病菌（主要指兼性或需氧的革兰阴性菌）敏感、对专性厌氧菌不敏感和口服不易吸收的抗生素。其目的是通过抑制肠道中的革兰阴性需氧致病菌和真菌，预防肠源性感染。

3、胃肠道管理与营养支持

（1）早期肠内营养：早期肠内营养可保护肠道屏障功能，减少细菌移位的发生，同时提供营养支持，满足机体高代谢的需要。

（2）使用抗生素应注意对肠道厌氧菌的保护，避免破坏肠道厌氧菌构筑的抑制肠道需氧致病菌易位的生物学屏障。微生态制剂有益于恢复肠道微生态平衡。

（3）防治应激性溃疡：使用制酸剂、质子泵抑制剂或H2受体拮抗药，不宜使胃内过度碱化，胃液pH控制在4~5之间为宜。

（4）添加药理营养素如谷氨酰胺，具有免疫调理作用，有助于维持细胞正常功能，支持肠黏膜屏障结构与功能。

4、改善全身情况，维持内环境稳定：如尽可能地维持机体水、电解质和酸碱平衡、营养状态处于正常状态，消除患者的紧张、焦虑或抑郁情绪等。

5、加强系统或器官功能监测：其目的是早期发现和治疗患者器官功能紊乱及指导MODS的治疗。

二、治疗

由于对SIRS和MODS发病机制尚未完全阐明，因此其治疗策略仍然以支持治疗为主，支持治疗主要是纠正器官功能障碍已经造成的生理紊乱，防止器官功能进一步损害。

1、控制原发病：针对原发病的治疗实质上也就是MODS治疗的开始。及时有效地处理原发病，减少或阻断有害的介质或毒素释放，防治休克和缺血-再灌注损伤。如创伤患者应积极清创，并预防感染；严重感染的患者，必须清除身体各部位的感染灶、坏死组织、烧伤焦痂等，并应用有效的抗生素；胃肠道胀气的患者，要及时胃肠减压和恢复胃肠道功能；休克患者应快速和充分复苏，显性失代偿性休克和隐性代偿性休克均应该及早纠正，这对于维持胃肠道黏膜屏障功能具有重要意义。

2、加强功能障碍器官的支持治疗：器官功能支持，尤其是循环系统和呼吸系统功能的支持，是治疗MODS最基本的方法。氧代谢障碍是MODS的重要特征之一，支持疗法中最重要的应该是维持循环和呼吸功能的稳定，改善氧利用障碍，纠正组织缺氧。目前支持组织氧利用的手段有限，治疗重点在增加氧供和降低氧耗。氧供（DO2）反映循环、呼吸支持的总效果，主要与血红蛋白（Hb）、氧饱和度（SaO2）和心排出量（CO）相关，DO2=1.38xHbxSaO2xCO，MODS时最好维持DO2>550ml/(min·m2)。提高氧供的方法有：①通过氧疗的支持或机械通气（高频低潮气量通气，必要时采用PEEP）以维持SaO2>90%，增加动脉血氧合；②维持有效的心排出量（CI>2.5L/(min·m2)）：适当地补充循环血容量，必要时应用正性肌力药物支持心血管功能；③增加血液携氧能力，维持适当的血红蛋白浓度是改善机体氧供的重要措施。一般认为，将血细胞比容维持在30%左右。降低氧耗的常用措施：①对于发热患者，及时使用物理方法和解热镇痛药等手段降温；②对合并疼痛和烦躁不安的患者采取有效的镇静和镇痛措施；③对于惊厥患者，需及时控制惊厥；④呼吸困难患者，可采用呼吸支持的方法，减少呼吸做功。

3、合理应用抗生素，预防和控制感染：尤其是肺部感染、院内感染及肠源性感染。脓毒症休克和严重脓毒症的最初1小时内，应该尽早输注抗生素；在使用抗生素前应该进行病原菌培养，但不能因此而延误抗生素的给药；初始的经验性抗生素治疗应该包括一种或多种药物，且对所有可能的病原体[细菌和（或）真菌]有效，而且能够在可能的感染部位达到足够的血药浓度。抗生素治疗应该每日进行再评估，以确保获得最佳的疗效，同时应防止耐药的发生、减少毒性并降低治疗费用。对已经或可能由假单孢菌感染引起的严重脓毒症患者应该联合使用抗生素；对伴有中性粒细胞减少的严重脓毒症患者应该经验性地联合使用抗生素。严重脓毒症患者经验性使用抗生素的时间不宜超过3~5天，一旦获得药敏试验的结果，应该尽快降阶梯治疗，改用最有效的单药治疗。抗生素治疗的疗程一般为3~7天。对于临床反应较慢、感染灶无法引流或免疫缺陷（包括中性粒细胞减少症）的患者可能需要延长疗程。如果证实目前临床症状是由非感染因素引起的，应该立即停止使用抗生素，以尽可能减少产生感染耐药病原体或发生药物 相关副作用反应的可能性。

4、代谢支持和调理：MODS患者处于高度应激状态，表现为以高代谢、高分解为特征的代谢紊乱。需要按照高代谢的特点补充营养，并且对导致高代谢的各个环节进行干预。代谢支持和调理的要求如下：

（1）恰当的能量供给：随着对应激后代谢改变认识的深入，重症患者早期能量供给原则由“较高能量供给”的观念转变为“允许型低热卡”，以免造成过度喂养及加重对机体代谢及器官功能的不良影响。早期供给20~25kcal/(kg·d)的能量，是多数重症患者能够接受的营养供给目标。注意氮和非蛋白氮能量的比例，使热:氮比值保持在100:1左右，提高支链氨基酸的比例。蛋白质:脂肪:糖的能量供给比例一般要达到3:4:3，使用中、长链脂肪酸以提高脂肪的利用，并且尽可能地通过胃肠道摄入营养。

（2）代谢调理：是从降低代谢率和促进蛋白质合成的角度，应用某些药物干预代谢。常用药物有环氧化酶抑制剂、谷氨酰胺和生长激素等。

（3）血糖控制：一般认为，维持重症患者血糖在4.4~6.1mmoI/L（80~110mg/L）可降低危重症患者的病死率。2008年SSC指南对于血糖控制目标的相对宽松，建议维持血糖≤8.3mmol/L（180mg/L）。

5、激素治疗：危重症患者常因应激状态下血清皮质醇水平不足被描述为“相对肾上腺皮质功能不全”（RAI）。RAI的病理生理机制尚不清楚，现有证据表明是由于细胞因子介导的促肾上腺皮质激素释放激素，肾上腺皮质激素、糖皮质激素的合成和释放减少，导致肾上腺轴抑制。脓毒性休克患者，尤其是对液体治疗和血管活性药物反应不好的患者应该考虑给予氢化可的松治疗（200mg/d，≥7天）。严重早期ARDS的患者推荐应用中等剂量的甲泼尼龙[1mg/(kg•d)，≥14天]。

6、免疫调理治疗：代偿性抗炎性反应综合征（CARS）假说，指出脓毒症和MODS的发生和发展是机体促炎与抗炎机制失衡所致，在两者交替制衡后，抗炎机制往往占优势，并导致免疫抑制。该假说为研究脓毒症与免疫功能紊乱奠定了基础，但临床免疫治疗脓毒症和MODS的可行性还处于初级研究阶段。

7、血液净化治疗：血液净化技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。目前应用最多的是连续肾脏替代疗法（CRRT）。CRRT已用于严重创伤、重症急性胰腺炎、脓毒症、中毒和MODS等危重症的救治。连续肾脏替代疗法能比较精确地调控液体平衡，保持血流动力学稳定，对心血管功能影响小，使机体内环境稳定，便于积极的营养和支持治疗；直接清除致病炎症介质及肺间质水肿，有利于通气功能的改善和肺部感染的控制，改善微循环和实体细胞摄氧能力，提高组织氧的利用。

8、低温治疗：浅低温具有减轻炎性反应，减轻缺血后内皮细胞损害，减少活性氧生成，保护组织抗氧化能力等作用。浅低温能通过抑制过度炎性反应多个环节而产生有益效应。

9、中医药治疗

10、整体观念

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第二十三章 危重患者营养支持

危重患者营养支持的主要目的是供给细胞代谢需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能和增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归。因原发疾病特点和高代谢状态，重症患者是营养不良的高危人群，其“自噬代谢”使脂肪和瘦体组织（肌肉）大量丟失，并使免疫功能下降，从而易发生感染等并发症。营养不良在病情危重时常常被忽视或治疗不足，并与住院时间延长和死亡率增加明显相关。

第一节 基本营养素

正常人每日必须从食物中摄取足够的营养物质，以保证机体的生长和发育、补充代谢的消耗以及增强抗病能力和延长寿命。食物中所含能被人体消化、吸收，并具有一定生理功能的成分称为营养素。

一、能量与营养素

正常饮食中应包括蛋白质、糖类、脂肪、维生素、矿物质、微量元素和水七种营养素。糖类（碳水化合物）和脂肪主要提供热源，蛋白质主要提供氮源。正常成人在基础情况下需要消耗的热量约为25~35kcal/(kg·d)；随着体力活动强度的加大，所需要的热量也相应增加。

机体的能量储备包括糖原、蛋自质及脂肪。其巾1g糖类（主要是葡萄糖）可提供4kcal（1kcal=4.2kJ）的热量，1g脂肪可提供9kcal热量，1g蛋白质可提供4kcal热量。成人体内储备的糖原量很少，共约300g，仅能储备的热量约为1200kcal，只够消耗12小时。脂肪是能量的主要来源，成年人体内总储量约15kg。蛋白质在体内无储备，均为各组织器官的组成成分，在某些病理情况下（饥饿或应激状态下）可作为能源被消耗而造成组织器官功能受损。糖类、脂肪和蛋白质代谢后提供的热量各占总热量的百分率分别为45%~55%、35%~45%和10%~15%。

1、蛋白质：蛋白质不作为能量供应物质，其功能包括：维持、修补和更新机体组织，合成各种生物活性物质（如酶和激素）以及构成抗体等。提供热量对于蛋白质合成极为重要，只有热量充分保证，才会有正常的蛋白质合成。正常机体的蛋白质需要量为0.8~1.0g/(kg•d)，相当于氮量0.15g/(kg·d)（蛋白质量=6.25x氮量）。应激、创伤时蛋白质需要量増加，可达1.2~1.5g/(kg·d)。在营养支持时，为达到最佳节氮效应，非蛋白质能量（kcal）/氮（g）的比值（NPC:N）建议应为130:1（100:1~150:1）。

氨基酸是蛋白质的基本单位，可分为必需氨基酸（EAA）和非必需氨基酸（NEAA）两类。EAA指8种人体不能合成，必须从食物中直接获得的氨基酸，它们是亮氨酸、异亮氨酸、苯丙氨酸、赖氨酸、蛋氨酸、苏氨酸、缬氨酸与色氨酸。有一些非必需氨基酸在体内的合成率很低，当机体需要量增加时需体外补充，称为条件必需氨基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺（Gln）、组氨酸及半胱氨酸等。Gln有降低高分解代谢、促进蛋白质合成、提高机体免疫功能、保护肠黏膜屏障、加快创面愈合等多种功效。在创伤等应激状态下很容易发生Gln缺乏，导致小肠和胰腺萎缩、肠黏膜屏障功能减退及细菌移位等。

2、糖类：葡萄糖是机体可直接利用的主要能量物质。除能提供热量和节省蛋白质外，它与磷酸、碱基组成的核糖核酸和脱氧核糖核酸是构成细胞质和细胞核的重要成分。而糖类和蛋白质结合生成的糖蛋白是构成软骨、骨骼和角膜的组成部分。肝糖原的大量合成能增强肝细胞的再生，促进肝脏的代谢和解毒作用。经过消化作用，多糖与双糖最终都以单糖形式被吸收，所有单糖在肝脏转化为葡萄糖，主要用于提供能量，也合成糖原储备在肝脏和肌肉。一部分单糖、多糖及其衍生物不能直接被人体消化酶分解并吸收，这类糖类又称膳食纤维。膳食纤维经结肠内细菌发酵作用，可产生短链脂肪酸。膳食纤维可促进结肠对水和电解质的重吸收；维持正常的肠道功能，预防腹泻和便秘；并可增加粪便重量，改善便质。健康成人每日宜摄入纤维30g。在配制肠内营养时，膳食纤维是有益的添加成分。

3、脂肪：食物中的脂肪大多为甘油三酯形式。脂肪消化吸收后，一部分提供热量而消耗，另一部分以脂肪形式储存于皮下、腹腔、肌肉间隙和肾脏周围等，不仅起到构成机体组织的作用，还可维持体温，保护脏器；还有少数则以磷脂形式储存于肝细胞中。每日脂肪的供应量不能太多，正常成人每日脂肪总量不应超过40~50g，必需脂肪酸不低于总能量的3%，理想的亚油酸:亚麻酸约为5:1。摄入的脂肪除供应每日总热量的30%~35%外，其中的磷脂及胆固醇是神经组织的组成部分，还可促进一些脂溶性维生素（A、D、E、K）的吸收与利用。

4、维生素：维生素（Vit）是人体正常代谢必需的有机物质，多数不能由体内合成。维生素可分为脂溶性维生素和水溶性维生素，前者包括维生素A、D、E和K，后者包括维生素C、B1、B2、B6、B12、H、烟酸、叶酸和泛酸等。极少量维生素即可满足人体需要，其主要来源是新鲜的蔬菜、水果。长期禁食的患者需静脉补充一定量的维生素。

5、矿物质与微量元素：矿物质与微量元素主要包括钠、氯、钾、钙、铁、镁、磷、硫以及碘、铬、钼、铜、锰、氟、钴、锌、硒等微量元素。其功能包括：参与酸碱平衡调节；维持渗透压；参与物质经细胞膜的转运过程；参与神经冲动的传导和肌纤维的兴奋与收缩；构成机体的组分如骨骼和牙齿等。

6、水：水是人体所必需的重要物质，约占体重的60%。正常成人的每日需水量约为2500ml。只有充足的水分供应才能保证机体正常摄取能量，并发挥正常生理功能。

二、营养状态的判定

营养不良患者分为三种类型。第一类是成人干瘦型营养不良，其主要原因是热量摄入不足，通常与全身炎症反应无关，常见于慢性疾病或长期饥饿的患者，如神经性厌食、食管狭窄引起的梗阻或严重吸收不良综合征的患者。主要临床表现为严重的脂肪和肌肉消耗。第二类称为低蛋白质血症型或急性内脏蛋白质消耗型营养不良，其主要原因是蛋白质摄入不足，常见于严重外伤、感染、大面积烧伤等引起的剧烈全身炎症反应，同时还可能伴有食物摄入量显著减少。该类型营养不良伴有生化指标明显异常，主要为血浆白蛋白值明显下降和淋巴计数下降。患者脂肪储备和肌肉块可在正常范围，因而一些人体测量指标仍可正常，但内脏蛋白质量迅速下降，毛发易脱落，水肿及伤口愈合延迟。该类型若不进行有效的营养支持，患者可因免疫功能下降并发严重细菌和（或）真菌感染。第三类也是最为严重的一类称为混合型营养不良，该类型患者摄入的蛋白质和热量均不足，常见于疾病终末期。该类患者原本能量储备少，在应激状态下，体内蛋白质急剧消耗，极易发生感染和伤口不愈等并发症，病情危重，死亡率高。

（一）危重患者的营养状况评估

1、机体测量参数（如皮肤皱摺厚度和上臂中部周长等）：常用于评估特定人群而非个体的营养状况。

2、生化检测指标：这些指标有其局限性。急性反应期白蛋甶水平下降迅速；血红蛋白受出血和骨髓抑制影响；前白蛋白、转铁蛋白和淋巴细胞计数可能有一定帮助，但受患者水化状态的影响。

3、体重指数[体重（kg）/身高（m）2，BMI]：也用于评估营养状况（若BMI<18.5则认为体重偏轻），它是预测重危患者死亡率的独立预测因素。但BMI不能反映危重患者急性营养状况的改变。

4、个体全身评估：这是普遍认可的测量营养状况的方法，其着重于病史和体检。采集病史的正确过程包括：

（1）体重变化（3周内体重改变>5%或3个月内改变>10%）。

（2）食物摄入量变化。

（3）胃肠道症状。

（4）功能不全。

这些病史加上下列体检证据：

（1）皮下脂肪丢失：尤其是胸部和三头肌部（BMI<20）。

（2）肌肉消耗：尤其是颊部、三头肌部和臀部。

（3）水肿。

（4）腹水。

尽管是个体化指标，但其具有可重复性，并且与多种情况下的死亡率相关。

（二）估算营养需求

主要营养物（如蛋白质、脂肪、糖类）应平衡地满足机体能量需求；而微量营养物（如维生素和矿物质）不提供能量，主要用于维持机体健康。营养需求估算通常分为以下四个步骤：

1、计算静息能量消耗所需要的热卡量：Harris-Benedict公式可用于估算每日需要热卡量的基础代谢率（BMR）：

男性BMR（kcal/d）：66+(13.7xW)+(5xH)-(6.8xA)

女性BMR（kcal/d）：65.5+(9.6xW)+(1.8xH)-(4.7xA)

其中：W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（岁）

根据该公式计算结果，每日需要的热卡量约为25kcal/kg。此公式估算的是无发热的健康个体，因此需要根据应激水平加以调整。需调整的应激因素如下：

手术=1.2；饥饿=0.85~1；创伤=1.35；脓毒症=1.6；严重烧伤=2.1

若患者体温在37℃以上，每升高1℃，则BMR增加10%（最高到40℃）。

日常维持能量需求量=BMRx应激因素x1.25（增加的25%用于医院内活动；若患者是在呼吸机支持的麻痹状态或深度镇静状态下，则不用追加该额外的25%能量需求）。

2、计算蛋白质需要量

（1）正常情况下：蛋白质需要量为0.8~1g/(kg•d)（最多为60~70g/kg）。

（2）消耗/应激状态：轻度增加至1~1.5g/(kg·d)，严重时增加至1.5~2g/(kg•d)。

（3）透析前的肾衰竭患者和肝性脑病患者蛋白质需要量减少。

3、计算非蛋白质（糖类+脂肪）成分

（1）用脂肪提供热卡可减少因葡萄糖过多而引起的风险，并且减少总液体量。

（2）因脂肪可能会降低机体的免疫反应，脂肪量应小于总热卡的40%。

（3）总热卡中至少有4%是由必需脂肪酸提供（亚油酸）。

（4）剩余热卡由糖类（葡萄糖）供给。

主要营养物质的热卡量（kcal/g）为：脂肪9；蛋白质4；糖类4；静脉输注糖3.4；1ml10%脂肪乳1.1。

4、计算微量营养物（维生素、电解质和微量元素）

（1）每日维生素需要量：维生素A 3300IU，维生素D 200IU，维生素E 10IU，维生素B1 3mg，维生素B2 3.6mg，维生素B3 40mg，维生素B5 15mg，维生素B6 4mg，维生素B7 60mg，维生素B9 0.4mg，维生素B12 5mg，维生素C 100mg；维生素K 2~4mg/周。脓毒症患者大量丢失维生素A，需要大量补充。

（2）每日电解质需要量[mmol/(kg·d)]：Na+ 1.0~2.0；K+ 0.7~1.0；Ca2+ 0.1；Mg2+ 0.1；Cl- 1.0~2.0；PO4- 0.4。若机体钾、镁、锌、磷和硫较低，则可出现分解代谢和瘦体组织丢失。

（3）每日微量元素需要量（mg/d）：铬10~15；铜500~1500；锰150~800；硒30~60；锌2500~4000。严重烧伤患者经渗出液大量丢失铜、锌和硒，严重创伤患者经引流液大量丢失锌和硒，因此应注意相应地补充。

另有一些单位利用体重指数（BMI）来估算营养需求。

                               
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第二节 营养支持的选择

营养不良、严重创伤、严重感染或术后发生严重并发症等均为营养支持的适应证。营养支持的途径首选胃肠道营养；不能或不愿意口服或胃肠道需要休息者，才选择胃肠外营养。在进行营养支持时需注意营养物质的全面供给，并且需在动态监测下根据病情需要和患者耐受情况调整营养方案。同时，必须定期对患者营养状态进行评估，最终达到既满足患者的代谢需求，又减少并发症发生的目的。

营养支持的具体实施过程存在较大的个体差异性，即根据患者基础情况、疾病种类以及治疗效果等不同而异。但是对于危重患者来说，只要掌握主要原则，即能减少手木后并发症、死亡率，缩短住院时间，降低住院费用，提高危重患者生活质量，称为合理的营养支持方案。

                               
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第三节 肠内营养

“只要胃肠道有功能，就利用它”已成为临床医师的共识。肠内营养（EN）应用指征：胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症患者，应优先考虑给予肠内营养。肠内营养无论是在支持效果、费用、安全性，还是可行性方面都明显优于肠外营养。

当重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，加重肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔；严重腹胀或腹腔间室综合征时，肠内营养增加腹腔内压力，腹内高压将增加反流及吸入性肺炎的风险，并使呼吸循环等功能进一步恶化，因此，在这些情况下应避免使用肠内营养。对于肠内营养后出现严重腹胀、腹泻，且经—般处理无改善的患者，建议暂时停用肠内营养。

与延迟肠内营养比较，早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。通过优化的肠内营养管理措施（如空肠营养、促胃肠动力药等），可行早期肠内营养。因此，在条件允许情况下，重症患者应尽早使用肠内营养。早期肠内营养通常指“进入ICU24~48小时内”，并且血流动力学稳定、无肠内营养禁忌证的情况下开始进行。

（一）肠内营养的途径

肠内营养的途径根据患者的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃造口（PEG）、经皮内镜下空肠造口术（PEJ）、术中胃/空肠造口，或经肠瘘口等途径进行肠内营养。

1、经鼻胃管途径：常用于胃肠功能正常、非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者。优点是简单、易行。缺点是反流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加。

2、经鼻空肠置管喂养：优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使反流、误吸的犮生率降低，患者对肠内营养的耐受性增加。但是在喂养开始阶段。要求营养液的渗透压不宜过高。

3、经皮内镜下胃造口（PEG）：是指在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可长期留置营养管。适用于昏迷、食管梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的重症患者。

4、经皮内镜下空肠造口术（PEJ）：是在内镜引导下行经皮胃造口，并在内镜引导下，将营养管置入空肠上段，可在空肠营养的同时行胃腔减压，且可长期留置。其优点除减少鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，可降低反流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠壅滞症等需要行胃十二指肠减压的重症患者。

（二）肠内营养制剂

为适合机体代谢的需要，EN制剂的成分均很完整，包括糖类、蛋白质、脂肪或其分解产物，也含有生理需要量的电解质、维生素和微量元素等。

制剂分粉剂及溶液两种，前者需加水后使用。此外，还有可供选择的高能量配方和高氮配方，前者以较少容量提供较高能量，适用于需限制液体入量的患者；后者氮卡比约为1g:313kJ（75kcal），适用于需补充大量蛋白质的患者。

EN制剂大致可分成两类：

1、以整蛋白质为主的制剂：其蛋白质源为酪蛋白或大豆蛋白，糖类源为麦芽糖、糊精，脂肪源为玉米油或大豆油；不含乳糖；溶液的渗透量（压）较低（约320mmol/L）。适用于胃肠道功能正常者。

2、以蛋白质水解产物（或氨基酸）为主的制剂：又称要素膳，其蛋白质源为乳清蛋白水解产物、肽类或结晶氨基酸，糖类源为低聚糖、糊精，脂肪源为大豆油及中链甘油三酯；不含乳糖； 渗透量（压）较高（470~850mmol/L）。适用于胃肠道消化、吸收功能不良者。但由于该类配方的高渗透压趋于吸引游离水进入肠腔而易腹泻，应用时需加强护理。

有些制剂中还含有谷氨酰胺、膳食纤维等。新产品还有适用于严重应激、糖尿病、癌症的制剂，以及增强免疫的制剂。还有可供选择的特殊疾病配方，如肝病：低钠且蛋白质含量减少，以减少肝性脑病发生；肾病：低磷、低钾和高热卡（2kcal/ml），以减少液体入量；呼吸疾病：高脂肪含量，以减少CO2的产生。

（三）肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估

重症患者往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少反流与误吸及其相关肺部感染的可能性。

经胃营养患者应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次胃腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度；如果潴留量≤100ml，可增加输注速度至20ml/h；如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。

在肠内营养输注过程中，以下措施有助于增加机体对肠内营养的耐受性：对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的患者，可应用促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于患者肠内营养的耐受。

（四）肠内营养并发症

肠内营养比肠外营养支持更安全易行，但是也可因营养剂选择或配制不合理、营养液污染及护理不当等因素而产生一系列相关并发症。

1、机械性并发症：主要与喂养管的放置、柔软度与所处位置以及护理有关，包括鼻咽部和食管黏膜损伤、喂养管阻塞等。

2、感染性并发症：反流误吸可导致吸入性肺炎，多见于经鼻胃管喂养者。原因包括：①胃排空迟缓；②恶心、呕吐引起喂养管移位；③体位不佳，营养液反流；④咳嗽和呕吐反射受损；⑤精神障碍；⑥应用镇静药及神经肌肉阻滞剂。预防措施包括：抬高患者头部30°~40°；在每次输注前抽吸并估计胃内残留量，大于200ml时，应暂停输注，必要时加用胃动力药物；将喂养管置于幽门以下或经空肠内输注。

3、胃肠道并发症：肠内营养时最常见的是恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、便秘和腹泻等胃肠道并发症，其中以腹泻最为多见，约占肠内营养患者的5%~30%。这些胃肠道并发症可能与肠内营养剂的类型、营养液的高渗透压、营养液的输注速度过快和温度过低以及营养液污染等因素有关。防治措施包括：①添加肠道益生菌制剂；②选用适合于个体的营养制剂；③调整渗透压，逐步递增营养液的浓度和剂量；④控制滴速，最好应用输液泵控制；⑤调节营养液的温度；⑥必要时应用止泻药。

4、代谢性并发症：胃肠道具有缓冲作用，因此肠内营养时较少发生代谢性并发症。密切监测和及时调整肠内营养方案或输注方式可防止高血糖或水电解质代谢紊乱。

第四节 肠外营养

胃肠外营养（PN）的适应证包括：①胃肠道功能障碍的重症患者；②由于手术或解剖因素，禁止利用胃肠道的重症患者；③存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水、电解质与酸碱失衡；②严重肝衰竭、肝性脑病；③急性肾衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未得到有效控制。

（一）肠外营养的途径

肠外营养支持途径可选择经中心静脉和经外周静脉营养支持。如提供完整充分营养供给，ICU患者多选择经中心静脉途径。营养液容量不多、浓度不高以及接受部分肠外营养支持的患者，可采取经外周静脉途径。

经中心静脉途径包括经锁骨下静脉、经颈内静脉、经股静脉和经外周中心静脉导管（PICC）途径。锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于经股静脉和经颈内静脉途径。PICC并不能减少中心静脉导管相关性血流感染（CRBSI）的发生。对于全身脏器功能状态趋于稳定，但是由于疾病难以脱离或完全脱离肠外营养的ICU患者，可选择该途径给予PN支持。

（二）全胃肠外营养（TPN）

TPN是指完全通过静脉途径给予适量的蛋白质（AA）、脂肪、糖类、电解质、维生素及微量元素，以达到营养支持的一种方法。目的在于维持机体正常生理功能，促进患者康复，改善营养状况。重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则[20~25kcal/(kg·d)]；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当增加[30~35kcal/(kg•d)]。

1、全胃肠外营养的一般原则

（1）葡萄糖是肠外营养中主要的糖类来源，一般占非蛋白质热卡的50%~60%，应根据糖代谢状态进行调整。

（2）脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40%~50%；摄入量可达1~1.5g/(kg•d)，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。

（3）肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2~1.5g/(kg•d)，约相当于氮0.20~0.25g/(kg•d)；热氮比100~150kcal:1g。

（4）营养液的容量应根据病情及每个患者的具体需要，综合考虑每日液体平衡与前负荷状态确定，并根据需要予以调整。

（5）氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，以免作为热量被消耗。

（6）在较长时间不用脂肪乳剂的胃肠外营养支持过程中，应定期补充脂肪乳剂，以防发生必需脂肪酸的缺乏。

（7）维生素与微量元素应作为重症患者营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS患者，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。

最好将一天的营养液混匀配制在三升袋内，在24小时内匀速滴注。应用三升袋可简化输液步骤，减少输注管道，减少护理量；用特定的输液袋在无菌环境下全封闭配制，减少污染机会，避免气栓；各种营养物质相互稀释，降低浓度，降低渗透压，减少高浓度葡萄糖输注相关的并发症，减少胰岛素用量；各种营养物质均匀输入，利用率更高、更科学；能增进氮平衡，比单瓶输注更快达到正氮平衡。

2、全胃肠外营养的并发症：全胃肠道外营养应用过程中可发生并发症，有些并发症相当严重，应早期发现，及时处理。

（1）再喂养综合征：无论通过何种营养支持途径，严重营养不良或饥饿患者在最初开始营养支持数天内可发生再喂养综合征。其发生机制为：饥饿导致细胞内电解质丢失；跨膜泵功能下降和渗漏，使得细胞内贮存严重耗竭。当再次给予糖类时，电解质以胰岛素依赖形式向细胞内流动，导致血浆内磷、镁、钾、钙等水平快速下降。临床症状包括虚弱无力、呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常、癫痫发作，甚至死亡。因此喂养必须缓慢开始，开始时给予所需热卡的25%~50%，4天后缓慢增加。同时应补充所需的电解质。开始喂养前经静脉给予维生素B1和其他B族维生素，至少连续给予3天。

（2）过度喂养：为逆转分解代谢状态有意识地过度喂养常伴有不良后果，可导致尿毒症、高血糖症、高脂血症、脂肪肝（肝硬化）、高碳酸血症（尤其是给予过多糖类时）和容量过多。胃肠外营养事实上常与过度喂养有关，有时甚至一些轻度喂养不足（约所需能量的85%）时也可能出现。

（3）高血糖症：高血糖症可与过度喂养相关，但通常并非由此引起。危重患者因未诊断的糖尿病或应激反应出现的胰岛素抵抗也可出现高血糖症。

（4）电解质紊乱和微量营养物缺乏：在需要长时间营养支持的患者中尤易发生电解质紊乱和微量营养物缺乏。应加以密切监测与防治。

（5）中心静脉置管相关并发症：危重患者的胃肠外营养通常经中心静脉给予。中心静脉导管留置本身有一定的风险。

（6）脓毒症：胃肠外营养引起的过度喂养、不可控制的高血糖和感染可增加脓毒症的风险。营养袋必须消毒无菌，在开始使用24小时内须废弃。更换营养袋时须注意无菌操作，并且其中心静脉管路不能用于采血或给予其他药物或液体。

另外，胃肠外营养可诱发脂肪肝、肝硬化和无结石胆囊炎等肝胆疾病。

第五节 药物/免疫营养

为降低患者对感染的易感性，建议在常规饮食中加入特殊营养成分以提高机体免疫反应。所谓的“免疫营养”的目标通常为胃肠道（如肠道细胞或小肠壁免疫细胞），以防止或减少菌群移位或细菌产生。

在重症患者中，用于快速新代谢细胞的热卡总量可能会成为某些正常免疫反应的限速因素。循环中免疫细胞（主要是淋巴细胞和巨噬细胞）的功能可能也会受饮食组成的影响。免疫营养物可提高免疫细胞的功能。给予含免疫营养成分的肠内营养配方可使一些ICU患者的感染率下降，住院周期缩短。但是对此仍存有争论，需要进一步研究。

有些ICU对免疫营养支持制定了指导原则。当患者入室24小时以上即开始免疫营养支持。免疫营养物主要包括精氨酸，Ω3、Ω6脂肪酸和核苷酸以及谷氨酰胺等。其各成分的作用为：

1、精氨酸可改善机体对细菌、病毒和肿瘤细胞的免疫反应，促进伤口愈合且增加蛋白质更新。

2、Ω3脂肪酸可通过增强中性粒细胞活性而增强免疫功能，并降低感染。

3、核苷酸是维持细胞完整和促进修复细胞生长的必需成分。

4、谷氨酰胺是机体中含量最多的氨基酸，在严重应激中起到重要的作用，它可提高合成代谢，并且可能是重要的小肠生长因子。

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第二十四章 疼痛诊疗



第一节 概述

疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的，或者可以用组织损伤描述的不愉快感觉和情感体验。疼痛包含感觉和情感两个成分。感觉成分具有其他感觉的共同特点，有特殊的感受器、感受器激活所需的适宜刺激、感受器的定位分布和对刺激强度的鉴别等；疼痛的情感成分与逃避的驱动密切相关，变异性极大，很易受过去经验的影响。

（一）疼痛的临床分类

1、按疼痛程度分类：可分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。

2、按起病缓急分类：可分为急性疼痛和慢性疼痛。

3、按疼痛部位分类可分为：①浅表痛：位于体表或黏膜，多为锐痛，定位明确；②深部痛：位于内脏、关节等部位，一般为钝痛，不局限，定位不确切。

（二）疼痛对生理的影响

1、精神情绪变化：急性疼痛引起患者精神兴奋、焦虑烦躁，甚至哭闹不安。长期慢性疼痛可出现精神抑郁、表情淡漠。

2、内分泌系统：由于疼痛可引起应激反应，促使体内释放多种激素，如儿茶酚胺、皮质醇、血管紧张素Ⅱ、抗利尿激素、促肾上腺皮质激素、醛固酮、生长激素和甲状腺素等。

3、循环系统：剧烈疼痛可兴奋交感神经，血中儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ水平的升高，导致血压升高、心动过速和心律失常。而醛固酮、糖皮质激素和抗利尿激素的增多，又可引起患者体内水钠潴留，进一步加重心脏负荷。

4、呼吸系统：胸、腹部手术后的急性疼痛可引起肌张力增加，使呼吸系统总顺应性下降；患者呼吸浅快，肺活量、潮气量和功能残气量均降低，肺泡通气/血流比值下降，易产生低氧血症。因疼痛患者不敢深呼吸和用力咳嗽，易酿成肺炎或肺不张，这在老年人中更易发生。因此术后疼痛是术后肺部并发症的重要因素之一。

5、消化系统：慢性疼痛常引起食欲减退，消化功能障碍。深部疼痛也可引起恶心、呕吐等症状。

6、凝血机制：如手术后急性疼痛等应激反应可改变血液黏度，使血小板黏附功能增强，纤溶功能降低，使机体处于高凝状态，促进血栓形成。

7、其他：疼痛可引起免疫功能下降，不利于防治感染和控制肿瘤扩散。此外，疼痛可引起肾血管反射性收缩，垂体抗利尿激素分泌增加，尿量减少。

（三）疼痛的机制

生理性疼痛是由初级传入神经元、脊髓中间神经元和上行束以及一些脊髓上神经区组成的感觉神经系统介导的。三叉神经节和背根神经节发出高阈值的Aδ和C纤维，支配外周组织（皮肤、肌肉、关节、内脏）。这些特化的初级传入神经元被称为伤害性刺激感受器，可将伤害性刺激转变为动作电位并传导至脊髓背角。当周围组织受损，初级传入神经元被各种热、机械以及化学刺激敏化或直接激活（或两者均有），产生各种刺激因子，包括质子、三磷酸腺苷（ATP）、神经肽（降钙素基因相关肽、P物质）、神经生长因子、前列腺素、促炎因子及趋化因子等。这些因子能开放神经元膜上的阳离子通道（门控），引起钠离子和钙离子内流进入痛觉感受器末端。去极化电流能激活钠离子电压门控通道，从而引起膜的去极化并启动动作电位的爆发，沿感觉神经的足突传递至脊髓背角，这些冲动传递至脊髓神经元、脑干、下丘脑以及大脑皮层。

从伤害性感受器到脊髓神经元，再投射到大脑的刺激传入，有直接的突触连接或者多个兴奋或抑制性中间神经元介导。伤害性感受器中枢端含有兴奋性递质，如谷氨酸、P物质、神经营养因子，它们分别激活突触后N-甲基-天冬氨酸（NMDA），神经激肽和酪氨酸激酶受体，反复刺激伤害性感受器可以使周围神经元和中枢神经元敏化（活性依赖可塑性）。伤害性感受器持续兴奋导致脊髓神经元输出递增，被称为上扬现象。随后，敏化因伤害性感受器和脊髓神经元的基因转录改变而持续存在，这些基因编码各种神经肽、神经递质、离子通道、受体和信号分子。重要的例子包括神经元和神经胶质细胞表达的NMDA受体、环氧化酶-2（COX-2）、钙离子和钠离子通道以及细胞因子和趋化因子。此外，周围和中枢神经系统的细胞凋亡、神经生长以及侧支萌芽使神经回路发生生理性重塑。



第二节 疼痛的评估

疼痛评估是指在疼痛治疗前及治疗过程中利用一定的方法测量患者的疼痛强度和性质，并以此作为制定治疗方案、选择最恰当的药物和方法、评价治疗效果的重要依据。疼痛评估可因不同患者、疾病和病程而变化。常用疼痛评估的方法有：

1、视觉模拟评分法（VAS）：是一种简便、有效测量和评定疼痛强度的方法。在一张白纸上画一条长10cm的直线，左侧起点表示“无痛”，为0分，右侧终点表示“剧烈疼痛”，为10分。患者根据自己所感受疼痛的程度，在直线上相应部位做标记，从“无痛”端至记号之间的距离即为痛觉评分分数。VAS是目前最常用的痛觉强度评估方法。

2、语言描述评分（VRS）：是根据患者对疼痛的主诉，将疼痛程度分为：①无痛；②轻度疼痛：有疼痛但可忍受，对生活和睡眠无干扰；③中度疼痛：疼痛不能忍受，对睡眠有干扰，要求服用镇痛药物；④重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，对睡眠有严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。

3、数字评分法（NRS）：NRS使用“疼痛程度数字评估量表”对患者疼痛程度进行评估。用“0~10”这11个数字表示疼痛强度，0表示无痛，10表示最痛。被测者根据个人疼痛感受在其中一个数字做记号。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为轻度疼痛（1~3）、中度疼痛（4~6）、重度疼痛（7~10）。

4、面部量表：由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照“面部表情疼痛评分量表”进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者。

5、简明疼痛问卷表（BPQ）：又称简明疼痛调查表（BPI），是将感觉、情感和评价这三个因素分别量化。此表包括有关疼痛的原因 、疼痛性质、对生活的影响、疼痛部位等描述词以及采用VAS（0~10级）描述疼痛程度，从多方面进行评价。BPQ是一种快速、多维的测量与评价疼痛的方法。

疼痛评估除上述方法外，还可采用生理指标和生化指标等方法进行综合评估。



第三节 常用的镇痛药物

镇痛药物通过调节有害化学物质（如前列腺素）的产生，或者调节传导或传递伤害性刺激的神经受体或离子通道的激活（如肽、激肽、单胺受体，钠离子通道），从而减轻疼痛的感觉。目前用于治疗疼痛的药物主要包括阿片类药物、非甾体抗炎药（NSAIDs）、5-羟色胺化合物、抗癫痫药物和抗抑郁药物。

（一）阿片类药物

阿片类药物是治疗急性重症疼痛和癌性疼痛最有效的药物。

1、作用机制：阿片类药物作用于具有七螺旋的G蛋白偶联受体，目前有三种亚型的阿片类受体（μ、δ、κ）被克隆。阿片类受体分布集中，并且可以在各级神经轴突被激活，包括初级感觉神经元（伤害性感受器）的外周突和中枢突、脊髓（中间神经元、投射神经元）、脑干、中脑和大脑皮层。所有的阿片类受体与G蛋白（主要是Gi/Go）偶联，随后抑制腺苷环化酶，降低电压门控钙通道的电导或者开放整流钾通道，或者是这些效应的任何联合。这些效应最终导致神经元活性的降低。钙离子内流受阻抑制了兴奋性（致伤害性）神经递质的释放。此外，阿片类药物抑制感觉神经元特异性河豚毒素耐受型钠离子通道、TRPV1通道以及由脊髓内的谷氨酸受体（如NMDA）诱发的兴奋性突触后电流。其结果是伤害性刺激在各级神经轴突传递的减少和疼痛感觉的明显降低。

2、常用阿片类药物：主要有吗啡、可待因、美沙酮、芬太尼及其衍生物等μ受体激动剂。纳洛酮是所有三种受体的非选择性拮抗剂。部分激动剂较完全激动剂需结合更多功能受体才能产生相同的效应。混合性激动剂/拮抗剂（丁丙诺啡、布托啡诺、纳布啡、喷他佐辛）在低剂量时可作为激动剂，而在较高剂量时可作为拮抗剂（在相同或不同的受体类型）。这类化合物的镇痛效果一般具有典型的封顶效应，当与纯激动剂一起使用时可能会引起急性戒断综合征。所以这三种受体都介导镇痛作用，并伴随不同的副作用。μ受体介导呼吸抑制、镇静、奖赏/欣快感、恶心、尿潴留、胆管痉挛和便秘。κ受体介导焦虑、厌恶、镇静和利尿作用，但不导致便秘。δ受体介导奖赏/欣快感、较小程度的呼吸抑制和便秘。长期给予完全激动剂可能会出现耐受性和生理依赖性，突然停药或者使用拮抗剂可导致戒断综合征。

（1）吗啡：为完全性阿片受体激动剂，有强大的镇痛作用，同时也有明显的镇静和镇咳作用。皮下和肌内注射吸收迅速，皮下注射30分钟后即可吸收60%，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、肾等组织。在成人仅有少量吗啡透过血脑屏障，但可产生高效的镇痛作用。可通过胎盘到达胎儿体内。消除半衰期为1.7~3小时，蛋白结合率为26%~36%。每次给药镇痛作用维持4~6小时。

（2）哌替啶（度冷丁）：是常用的人工合成的苯基哌啶类阿片类镇痛药。其作用机制与吗啡相同，效力约为吗啡的1/10~1/8，与吗啡在等效剂量下可产生同样的镇痛、镇静及呼吸抑制作用，但后者维持时间较短，无吗啡的镇咳作用。可引起心率增快。口服或注射给药均可吸收，口服时约有50%首先经肝脏代谢，故血药浓度较低。口服后血药浓度达峰时间为1~2小时，可出现两个峰值。蛋白结合率为40%~60%。主要经肝脏代谢成哌替啶酸、去甲哌替啶和去甲哌替啶酸水解物，然后与葡萄糖醛酸形成结合型或游离型，经肾脏排出。尿液酸度大时，随尿排出的原型药和去甲基衍生物明显增加。消除半衰期约3~4小时，肝功能不全时增至7小时以上。可通过胎盘屏障，少量经乳汁排出。代谢物去甲哌替啶有中枢兴奋作用，因此根据给药途径的不同及药物代谢的快慢，中毒患者可出现抑制或兴奋现象。成人每次50~100mg，肌内或静脉注射。

（3）芬太尼：是人工合成的苯基哌啶类麻醉性镇痛药，镇痛作用机制与吗啡相似，为阿片受体激动剂，作用强度为吗啡的100~180倍。临床一般采用注射给药，静注1分钟即起效，4分钟达高峰，维持30~60分钟。肌注约7~8分钟产生镇痛作用，可维持1~2小时。肌内注射生物利用度为67%，蛋白结合率为80%，消除半衰期约为3.7小时。主要在肝脏代谢，代谢产物与约10%的原型药由肾脏排出。

3、给药途径：阿片类药物给药途径包括外周组织（如表面或关节内给药，尤其是在炎性组织中）、中枢神经系统内（如鞘内、硬膜外或脑室）及全身性用药（如静注、口服、皮下给药、舌下含服或经皮吸收给药）。临床上对药物种类的选择，都以阿片类药物的药动学及与给药途径相关的副作用为依据。用药剂量有赖于患者的特征、疼痛类型及给药途径。全身性用药及脊髓用药均可产生相似的副作用，这与用药剂量以及药物的鞘内/全身重新分配有关。鞘内用药时，首选脂溶性药物，因为脂溶性药物易于局限在脊髓内面很少随脑脊液循环至脑。仔细调整剂量、密切监测可最大限度地减少阿片类药物副作用，也可采用联合用药（如止吐药、泻药或纳洛酮）以防治相应副作用。

（二）非甾体抗炎药和解热镇痛药

1、作用机制：酸性非甾体抗炎药及非酸性解热镇痛药（如对乙酰氨基酚、安替比林）可抑制环氧化酶（COX），该酶为花生四稀酸转变为前列腺素和血栓素代谢途径中的关键酶。COX有两种亚型，COX-1和COX-2，在外周组织及中枢神经系统内表达。在损伤和炎症介质（如细胞因子、生长因子）的刺激下，这两种亚型都可以上调从而引起前列腺素释放增加。在外周，前列腺素（主要为前列腺素E2）通过激活EP受体引起离子通道（如钠离子通道、TRPV1）磷酸化从而导致痛觉感受器敏化，使伤害性感受器对有害的机械刺激（如压力、空腔脏器的扩张）及化学性刺激（如酸中毒、缓激肽、神经营养因子）或热刺激变得更加敏感。在脊髓内，前列腺素E2抑制甘氨酸能抑制性神经元，增强兴奋性氨基酸的释放，同时使上行神经元去极化。这些介质易化了伤害性感受器刺激的产生和传递（从脊髓到达大脑高级中枢）。通过阻断其中一种（如选择性COX-2抑制剂）或两种环氧化酶（非选择性NSAIDs），可减少前列腺素合成。最终，伤害感受器对伤害刺激反应减弱，脊髓中的神经传递减少。

2、常用药物：口服非选择性NSAIDs（如阿司匹林、布洛芬）或解热镇痛药（如对乙酰氨基酚），通常用于治疗轻度疼痛。一些药物还有用于胃肠外、直肠或表面给药的剂型。这些药物阻滞COX-1导致血栓素生成受阻、血小板功能破坏，引起胃肠道及其他出血性疾病；使具有组织器官保护作用的前列腺素降低，致胃十二指肠溃疡、穿孔、胃血管收缩以及肝毒性。选择性COX-2抑制剂也可引起血栓形成、心肌梗死、肾损害、高血压、脑卒中及肝毒性的风险。两类COX抑制剂均有引起过敏反应的报道。对乙酰氨基酚具有相对较弱的抗炎及抗血小板活性作用，它主要用于骨性关节炎、头痛、发热。

（1）阿司匹林：又名乙酰水杨酸，是应用最广泛的解热镇痛抗炎药，常作为评价其他镇痛药物的标准药。主要通过抑制体内前列腺素合成，产生解热、镇痛、抗炎、抗风湿、抗血小板聚集作用。口服给药约30分钟起效，作用时间为3~5小时。用于镇痛治疗时，成人每次0.3~1.0g，每隔3~4小时一次，每天总量不超过3.6g；儿童10~20mg/kg，每6小时一次。阿司匹林可用于伴有炎症反应的轻度或中度疼痛，如头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛及月经痛，也用于感冒、流感等的退热。

（2）帕瑞昔布（特耐）：是一种选择性COX-2抑制剂，属于昔布类的抗炎镇痛药。帕瑞昔布是伐地昔布的前体药物，静注或肌注后经肝脏酶水解，迅速转化为有药理学活性的物质——伐地昔布，静注后7~13分钟起效，持续6~12小时。

（三）5-羟色胺类药物

1、作用机制：5-羟色胺（5-HT）是交感神经系统、胃肠道及血小板中的一种单胺类神经递质。5-HT受体在各级神经组织及血管中均有表达。在脊髓背角，5-HT能神经元是内源性疼痛抑制的一部分。除了5-HT3（—种配体门控离子通道）以外，其他5-HT受体都是G蛋白偶联受体。5-HT1B/1D激动剂（曲坦类药物）能有效治疗神经血管性头痛（偏头痛、丛集性头痛）。而偏头痛的发生与支配脑膜和颅内血管的三叉神经释放神经肽（如降钙素基因相关肽）相关，导致血管舒张、炎性反应，产生疼痛。曲坦类药物通过作用于三叉神经传入系统的5-HT1D受体，抑制神经源性炎症，其他作用位点包括丘脑神经元及中脑导水管周围灰质。5-HT1B受体激动剂可以收缩脑膜血管及冠状动脉，高选择性的5-HT1D激动剂与5-HT1F激动剂可以不引起血管收缩。

2、常用药物：曲坦类药物可经口服、皮下注射、经鼻滴入等方式给药，常用于治疗偏头痛。使用临床剂量即可使冠状动脉缩窄20%，伴有冠心病、脑血管及外周血管性疾病等危险因素的患者禁用。曲坦类药物与单胺氧化酶抑制剂、普萘洛尔、西咪替丁、经肝P450代谢的药物、P-糖蛋白泵抑制剂联合应用时，可引起显著的药物间相互作用。

（四）抗癫痫药物

作用机制：抗癫痫药物用于治疗由外周神经系统损害（如糖尿病、疱疹）或中枢神经系统损害（如脑卒中）所导致的神经性疼痛。神经性疼痛的发病机制包括：再生神经敏化的伤害感受器产生异位活动；“沉默”的伤害性感受器重新活化；或者自发的神经元活动，也可能是这几种机制的任意组合，它们可引起多级传入神经元敏化。抗癫痫药物按其作用机制不同分为4类：①阻断病理性活化的电压敏感钠离子通道的药物，如卡马西平、苯妥英、拉莫三嗪、托吡酯；②阻断电压依赖性钙通道的药物如加巴喷丁、普瑞巴林；③抑制突触前兴奋性神经递质释房的药物如加巴喷丁、拉莫三嗪；④提高GABA受体活性的药物如托吡酯。

抗癫痫药物常用于治疗神经性疼痛和偏头痛的预防，常常与抗抑郁药联合应用。最常见的的副作用有精神障碍（嗜睡、头晕、认知障碍、疲劳）和运动功能障碍（共济失调）。尤其以老年患者多见。其他严重的副作用包括肝毒性、血小板减少症、严重的皮肤与血液反应。使用过程中应该监测这类药物的血药浓度。

（五）抗抑郁药物

1、作用机制：抗抑郁药物用于治疗神经性疼痛和头痛。根据作用机制三环类抗抑郁药物分为非选择性去甲肾上腺素/5-HT再摄取抑制剂（阿米替林、丙米嗪、氯米帕明、文拉法辛）、优先去甲肾上腺素再摄取抑制剂（地昔帕明、去甲替林）、选择性5-HT再摄取抑制剂（西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀）三大类。通过阻断再摄取作用，兴奋脊髓及大脑中内源性单胺能疼痛抑制性神经元。此外，它还具有拮抗NMDA受体、提高内源性阿片水平、阻断钠离子通道和开放钾离子通道的作用，从而抑制外周及中枢神经系统敏化。

2、副作用：主要包括镇静、恶心、口干、便秘、头晕、嗜睡及视物模糊。为了达到更好的治疗效果，避免药物的毒性反应，常常需监测三环类抗抑郁的血药浓度。三环类抗抑郁药阻断心脏的离子通道可导致心律失常，近期有心肌梗死、心律失常或心功能失代偿者均禁用。

（六）外用镇痛药

外用NSAIDs、三环类抗抑郁药、辣椒碱、局麻药及阿片类药物有一定的镇痛疗效。局部用药能使药物在疼痛产生部位达到最佳浓度，避免过高的血药浓度、全身性副作用、药物相互作用以及简化药物逐步增加至治疗剂量范围的过程。

1、外用NSAIDs：常用于治疗急性和慢性疼痛。其制剂有乳剂、凝胶剂、软膏剂等。短期外用NSAIDs可有效治疗慢性肌肉骨骼痛，而对骨性关节炎则无明显疗效。使用过程中应注意局部皮疹和瘙痒。

2、辣椒碱：常用0.025%或0.075%的辣椒碱乳膏。主要用于治疗带状疱疹后遗神经痛、乳腺切除术后综合征、骨性关节炎以及一系列神经性疼痛综合征。局部应用时通过辣椒素受体（TRPV1）与伤害性感觉神经元相互作用而镇痛。但是有80%患者使用期间有烧灼感或瘙痒，反复使用后可以脱敏。其机制可能是辣椒碱激活了感觉神经元，促进P物质释放与耗竭，或辣椒碱的神经毒性作用导致感觉神经中细纤维变性，从而使症状逐渐消失。高浓度（5%~10%）的辣椒碱，可辅以局麻减轻其副作用，增强治疗效果。

3、局麻药的外用制剂：常用药物剂型包括贴剂、胶浆及凝胶。可用于减轻带状疱疹后遗神经痛及异常性疼痛、糖尿病多发性神经病变、乳腺切除后及开胸术后综合征，以及口腔、呼吸道、消化道、尿道黏膜的疼痛治疗与预防。局麻药的外用制剂通过阻断初级传入神经元的钠离子通道而发挥作用。钠离子通道阻断后，正常和受损的感觉神经元产生的冲动减少。神经元自发或异位放电促进慢性神经性疼痛形成，由于轴突离子通道表达、分布及功能的改变，增加了对局麻药的敏感性。因此，即使局部使用低于完全阻断神经传导所需浓度的局麻药也可以得到较好的镇痛效果。

4、阿片类药物外用制剂：阿片类药物局部应用（如凝胶剂）治疗皮肤溃疡、膀胱炎、癌症相关的口腔黏膜炎、角膜擦伤、骨损伤等引起的疼痛。对于慢性风湿性关节炎及骨性关节炎的患者，关节内注射吗啡可以产生镇痛作用。其作用机制是外用或局部注射阿片类药物可以激活初级传入神经元上的阿片类受体，抑制由炎症介质激活的钙离子、钠离子及TRPV1电流。随后，伤害性感受器的兴奋性、动作电位的传播以及感觉神经末梢促炎神经肽的释放（如P物质）都受到抑制，从而产生镇痛或（和）抗炎作用。而上调和加速感觉神经元中阿片类受体远端转运，增加外周阿片类受体与G蛋白偶联，以及破坏神经周围屏障，从而易化激动剂与阿片类受体的结合也是机制之一。

（七）其他镇痛药及辅助用药

1、局麻药：慢性疼痛综合征患者可选用局麻药，包括外用、口服、静注、扳机点注射、区域阻滞。全身用药（如口服美西律）在各种神经性疾病中效果不同，美西律可作为糖尿病神经病变患者的三线用药。局麻药的严重副作用包括心律失常、头晕、恶心、疲劳、局麻药全身毒性反应。

2、α2肾上腺素激动剂：常用药物为可乐定。α2肾上腺素受体是G蛋白偶联受体，与阿片类药物作用相似。通过开放钾离子通道，抑制突触前钙离子通道，抑制腺苷酸环化酶活性，减少神经递质的释放、减少突触后传递，从而产生抑制效应。在复杂性区域疼痛综合征（CRPS）、神经性疼痛及癌性疼痛的患者中，硬膜外或全身应用可乐定可以产生镇痛效果，但要警惕过度镇静、高血压及心动过缓等药物不良反应。

3、巴氯芬：可以激活突触前及突触后的GABA(B)受体，导致兴奋性神经传导降低，抑制性神经传导增强。常用于三叉神经痛及中枢性神经疼痛。最常见的副作用有嗜睡、头晕、胃肠不适。

4、止吐药：恶心是镇痛药（尤其是阿片类药物）常见的一种副作用，同时也是癌症患者的常见症状。止吐药的作用机制包括对延髓化学感受器触发区、胃肠道刺激或衰竭、前庭和皮质机制以及味觉与嗅觉的影响。常用药物包括胃肠动力药（甲氧氯普胺）、吩噻嗪类（左美丙嗪）、多巴胺受体拮抗剂（氟哌啶醇）、5-HT拮抗剂（昂丹司琼）及抗组胺药（赛克利嗪），以及甲基纳曲酮（唯一一种外周阿片类药物拮抗剂）、地塞米松（机制不明）、抗胆碱能的东莨菪碱和神经激肽-1受体拮抗剂阿瑞匹坦。不同作用机制的止吐药可以联合应用。

5、泻药：包括影响体积形成、改变渗透压的高渗性泻药，结肠灌洗药，促胃肠动力药，阿片拮抗药。使用三环类抗抑郁药、吩噻嗪类药、抗惊厥药、利尿剂、补铁剂以及阿片类药物均可引起便秘。给予充分的液体摄入量、富含纤维的营养支持、增加胃肠蠕动均是非药物方法预防便秘。情况严重者，常首选乳果糖、番泻叶、聚乙二醇。但是，乳果糖应避免应用于液体量不足的老年患者及晚期癌症患者。如果无效，可使用液状石蜡或比沙可啶，与首选药物联合应用，也可加用促胃肠动力药如甲氧氯普胺治疗顽固性便秘。对于阿片类药物相关的便秘，可选择阿片类受体拮抗剂进行治疗。



第四节 急性疼痛治疗

一、术后疼痛的治疗方法

（一）全身镇痛给药途径

1、口服给药：口服镇痛药物的选择适用于生物利用度高的药物和术后宜于口服的患者。疾病本身、手术创伤和麻醉等因素均可抑制胃肠蠕动，一般认为口服药物吸收延迟，起效慢，效果差。因此，术后中、重度疼痛的患者用口服给药的镇痛效果较差，不推荐采用。

2、肌注：肌注是临床一直沿用的经典方法。常用药物有哌替啶、曲马多、盐酸丁丙喏啡等。但注射部位对药物的吸收取决于药物的脂溶性和局部的血流情况。肌注吗啡和哌替啶后，不同患者的血浆浓度差别可达3~5倍之多，药物峰作用时间4~108分钟不等，差异很大。血药浓度波动很大，从而导致镇痛不全或并发症以及注射痛。因此，肌注也越来越少。

3、静注：单次静注是有效镇痛的最快途径。连续静脉输注可减少药物浓度的波动，对持续缓解术后疼痛效果确切。常用药物有吗啡、芬太尼、哌替啶和氢吗啡酮。使用中、长半衰期阿片类药物可能发生蓄积，导致呼吸抑制等严重并发症。为提高连续静脉给药的镇痛效果和安全性，多采用患者自控镇痛方法。

（二）区域镇痛技术

常见有椎管内（主要是硬膜外）和外周区域镇痛技术。一般来说，硬膜外与外周技术（尤其适用局麻药时）的镇痛效果优于全身应用阿片类药物。然而，应用这些技术也有相关风险，临床医师应该针对每位患者具体评估其利弊，以采用最恰当的椎管内或外周区域镇痛技术。

1、椎管内单次使用阿片类药物：鞘内或者硬膜外单次注射阿片类药物可有效地作为单一性或辅助性镇痛。椎管内给予亲脂性阿片类药物，如芬太尼和舒芬太尼，镇痛作用起效迅速，并从脑脊液中迅速清除，副作用少。

2、持续硬膜外镇痛：是一种安全有效的治疗急性术后疼痛的方法。术后硬膜外镇痛的效果优于全身应用阿片类药物。常用硬膜外镇痛药物包括局麻药、阿片类药物以及两者联合应用，可乐定是常用的辅助药物。

3、外周区域镇痛：应用单次注射或持续输注的外周区域镇痛技术，其镇痛效果优于全身应用阿片类药物。应用各种伤口浸润和外周区域镇痛技术（如臂丛、腰丛、股神经、坐骨神经和皮神经阻滞）可增强术后镇痛效果。外周区域镇痛在某些方面优于全身应用阿片类药物（即镇痛效果更好，阿片类药物相关的副作用减少），降低椎管内损伤等。

（三）患者自控镇痛（PCA）

患者可自行按压PCA装置的给药键，按设定的剂量注入镇痛药，从而达到镇痛效果。它弥补了传统镇痛方法存在的镇痛不足和忽视患者个体差异，以及难以维持血药浓度稳定等问题。PCA装置包括注药泵、自动控制装置、输注管道和防止反流的单向活瓣。

1、分类：①患者自控静脉镇痛（PCIA）；②患者自控硬膜外镇痛（PCEA）。

2、常用术语：①负荷剂量，指PCA迅速到达无痛所需血药浓度，即最低有效镇痛浓度所需药量；②单次剂量，指患者因镇痛不全所追加的镇痛药剂量；③锁定时间，是指设定的两个单次有效给药的间隔时间，在此期间PCA装置不执行单次剂量指令；④背景剂量，为设定的PCA装置持续给药量。

3、注意事项：PCA的药物配方种类较多。PCIA主要以麻醉性镇痛药为主，常用吗啡、芬太尼或曲马多等。PCEA则以局麻药和麻醉性镇痛药复合应用，常用0.1%~0.2%布比卡因加小量的芬太尼或吗啡。无论是采用PCIA还是PCEA，医师都应事先向患者讲明使用的目的和正确的操作方法，以便患者能按照自己的意愿镇痛。PCA开始时，常给一负荷剂量作为基础，再以背景剂量维持。遇镇痛不全时，患者可自主给予单次剂量，以获得满意的镇痛效果。在此期间，医师应根据病情及用药效果，合理调整单次剂量、锁定时间以及背景剂量，目的在于防止镇痛不足或用药过量，提高镇痛质量，以策安全。

（四）其他技术

其他非药理学技术如经皮神经电刺激疗法（TENS）、针灸和心理学方法，都能用于缓解术后疼痛。

（五）多模式镇痛

术后多模式镇痛技术，就是联合应用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使副作用减少到最少。这代表着术后镇痛技术的主要发展方向。

二、分娩镇痛

分娩镇痛即在分娩过程中由麻醉科医师提供的镇痛技术和生命体征监测，为母婴提供安全、舒适的分娩条件。分娩镇痛的方式有多种，包括全身性药物镇痛、吸入麻醉药镇痛、椎管内阻滞镇痛、心理助产法、经皮神经电刺激（TENS）等。另外，其他区域麻醉技术，如骶尾部或宫颈旁阻滞技术现应用较少。

（一）全身性药物镇痛

阿片类药物是分娩中最常使用的全身性药物。所有阿片类药物都有不同程度的副作用，包括呼吸抑制、恶心和呕吐以及从欣快感到过度镇静的精神症状改变。根据阿片类药物的物理化学特性，它们都能通过胎盘循环，这可能引起新生儿的呼吸抑制。但是适当使用阿片类药物能短时间内有效缓解分娩疼痛。

（二）吸入麻醉药镇痛

吸入麻醉药镇痛是指使用亚麻醉浓度的吸入麻醉药来缓解产程中的疼痛。

1、氧化亚氮-氧混合气：氧化亚氮-氧混合气（50:50的N2O/O2混合气）作为生产中单独的镇痛药或者全身与区域技术的辅助手段。副作用包括头晕、恶心、烦躁不安。给药后45~60秒出现最强的镇痛效果。因此，最宜时机是在子宫刚开始收缩时吸入氧化亚氮-氧混合气，而在子宫收缩达到高峰后停止给药。

2、吸入麻醉药：地氟烷（0.2%）、恩氟烷和异氟烷（0.2%~0.25%）也被成功地应用于分娩镇痛，其有效性与吸入氧化亚氮的镇痛效果相似。七氟烷在分娩镇痛中有效且易被接受。与氧化亚氮相比，七氟烷可以产生更好的镇痛、更强的镇静而副作用少。

（三）区域性镇痛技术

各种区域性技术用于产科麻醉中，以提供最佳镇痛效果，而对母体和胎儿的抑制效应最小。这些技术是生产和分娩过程中最有效的镇痛手段。与静脉和吸入技术相比，区域性技术更灵活、更有效，而抑制效应更少。区域性镇痛对产妇和胎儿不会产生药物诱导性抑制。生产中最常用的区域性技术是硬膜外、腰麻或硬膜外-腰麻联合镇痛技术。

1、病情评估和准备：首先应询问病史和分娩史、查体，并评估气道情况。在术前评估中，还应记录分娩计划和胎儿健康状况。必须获得患者的知情同意，麻醉科医师应该解释操作步骤和可能发生的并发症。

2、硬膜外连续输注法：是目前常用的分娩镇痛方法。在第一产程使用低剂量局麻药或联合使用阿片类药物，维持T10~L1段的感觉阻滞。在第一产程后期和第二产程为达到骶部阻滞需要进一步的完善措施。腰段硬膜外镇痛可在缓解疼痛的同时，无运动阻滞，降低母体儿茶酚胺水平，必要时快速达到手术麻醉。局麻药如布比卡因、罗哌卡因和左布比卡因浓度在0.0625%~0.125%，单独或联合阿片类药物使用。加入肾上腺素可以通过降低局麻药血管摄取和全身吸收，直接激动脊髓受体而提高镇痛质量。从产妇的角度来看，连续输注保证了舒适感的连续有效。禁忌证包括孕妇拒绝、母体明显的凝血紊乱、穿刺点感染和母体血流动力学不稳定等。

3、蛛网膜下隙阻滞：蛛网膜下隙单次注入局麻药或阿片类药物，镇痛快速而有效。特别适用于早产或者非常痛苦的产妇。

4、腰麻-硬膜外联合阻滞镇痛：在产科应用广泛，可为产妇提供理想的镇痛。特点是镇痛有效、迅速，毒性或运动阻滞损害最小。腰麻-硬膜外联合阻滞镇痛可选用两点穿刺法，也可采用一点穿刺方法。

5、患者自控硬膜外镇痛（PCEA）：是一项安全有效的镇痛技术，能提供有效的分泌镇痛以及极好的患者满意度。它降低局麻药使用的总量，从而减少副作用。通常通过蛛网膜下隙或硬脊膜外隙注药方式建立镇痛后，将导管接到PCEA装置上，然后患者可以根据需要自己掌握药物的使用量。



第五节 慢性疼痛治疗

慢性疼痛是指疼痛持续超过一种急性疾病的一般病程或超过损伤愈合所需的一般时间，或疼痛复发持续超过1个月。它的形成与持续不仅给患者而且也给社会造成多方面的危害。所以慢性疼痛治疗不仅仅是医疗问题，也是社会问题。同时，慢性疼痛的诊断治疗需要多学科的方法。

（一）慢性疼痛诊治范围

慢性疼痛诊治主要有：①头痛：偏头痛、紧张性头痛；②颈肩痛和腰腿痛：颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰椎间盘突出症、腰椎骨质增生症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损；③四肢慢性损伤性疾病：滑膜炎、狭窄性腱鞘炎、腱鞘囊肿、肱骨外上髁炎；④神经痛：三叉神经痛、肋间神经痛、幻肢痛、带状疱疹后遗神经痛；⑤周围血管疾病：血栓闭塞性脉管炎、雷诺综合征；⑥癌性疼痛；⑦心理性疼痛。

（二）常用治疗方法

1、药物治疗：药物治疗是疼痛治疗最基本、最常用的方法。一般慢性疼痛患者需较长时间用药，为了维持最低有效的血浆药物浓度，应采用定时定量用药。如待疼痛发作时使用，往往需要较大剂量而维持时间较短，效果不够理想。常用药物为非甾体抗炎药、阿片类药物、镇静催眠药、抗癫痫药以及抗抑郁药。

2、神经阻滞：神经阻滞是慢性疼痛的主要治疗手段。一般选用长效局麻药，对癌症疼痛、顽固性头痛如三叉神经痛可以采用无水乙醇或5%~10%苯酚，以达到长期止痛目的。常用的神经阻滞包括臂丛阻滞、颈丛阻滞以及肋间神经阻滞。另外，多种疾病的疼痛与交感神经有关，可通过交感神经阻滞进行治疗，常用的交感神经阻滞法有星状神经节阻滞和腰交感神经阻滞。

3、椎管内注药：椎管内注药可经蛛网膜下隙或硬脊膜外隙注药。无水乙醇或5%~10%酚甘油经蛛网膜下隙给药用于治疗晚期癌痛；硬脊膜外隙常用药物包括糖皮质激素、阿片类药物以及局麻药。

4、痛点注射：在局部固定压痛点注药，每一痛点注射1%利多卡因或0.25%布比卡因1~4ml，加泼尼松龙混悬液0.5ml（12.5mg），每周1~2次，3~5次为一个疗程，效果良好。

5、物理治疗：在疼痛治疗中应用很广，种类很多，常用的有电疗、光疗、磁疗和石蜡疗法等。其主要作用是消炎、镇痛、解痉、改善局部血液循环、软化瘢痕和兴奋神经肌肉等。

6、心理学治疗：心理因素在慢性疼痛中起着重要作用。心理学治疗法中的支持疗法就是医务人员采用解释、鼓励、安慰和保证等手段，帮助患者消除焦虑、抑郁和恐惧等不良心理因素，从而调动患者主观能动性，增强机体抗疼痛的能力，积极配合治疗。此外，还有催眠与暗示疗法、认知疗法以及生物反馈疗法等。

7、职业疗法：职业治疗师指导患者克服疼痛给活动带来的限制，并实现日常生活活动的目标。初步评估内容包括：对患者工作史及工作场所、家庭生活和日常活动的询问，以及通过体格检查来明确运动幅度和可能存在的妨碍康复的运动障碍或畸形。治疗的主要目的是减少疼痛及其导致的功能丧失，促进恢复日常生活中最佳的功能，鼓励建立有意义的家庭、社会和工作关系，以增加患者的自尊，恢复自理能力，使其克服疼痛并在工作和娱乐中达到最佳状态。



第六节 癌痛治疗

疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60%~80%，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（简称癌痛）如果得不到缓解，可加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重时影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。

（一）癌痛的治疗原则

癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。

（二）治疗方法

1、病因治疗：针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。因此，抗癌治疗,如手术、放疗或化疗等，可能解除癌症疼痛。

2、药物止痛治疗

（1）原则：根据WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：

1）口服给药：口服为最常见的给药途径。对不宜口服给药者可用其他给药方法，如吗啡皮下注射、患者自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。

2）按阶梯用药：指根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。①轻度疼痛：可选用非甾体抗炎药（NSAIDs）；②中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体抗炎药；③重度疼痛：可选用强阿片类药物，并可合用非甾体抗炎药。在使用阿片类药物的同时，合用非甾体抗炎药，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。

3）按时用药：指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片类药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。

4）个体化给药：指按照患者病情和癌痛缓解所需药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药的可能。

5）注意事项：对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。

（2）药物选择与使用方法：应当根据癌症患者疼痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，减少不良反应发生。

1）非甾体抗炎药：是癌痛治疗的基本药物，不同甾体抗炎药有相似的作用机制，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。常用于癌痛治疗的非甾体抗炎药包括：布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、塞来昔布等。

非甾体抗炎药常见的不良反应有：消化性溃疡、消化道出血、血小板功能障碍、肾功能或肝功能损伤等。不良反应的发生与用药剂量与持续时间相关。

2）阿片类药物：是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。

3）辅助用药：辅助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体拮抗剂和局麻药。辅助药物能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。

3、非药物治疗：用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消融术等干预性治疗措施。椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞有效控制癌痛，减轻阿片类药物引起的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。

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第二十五章药物依赖与戒断

药物依赖或成瘾是由于滥用药物长时间作用于中枢神经系统，导致其发生异常适应性或可塑性改变，进而引起强迫性用药和觅药行为的一种慢性、复发性脑病。药物依赖不仅直接危害依赖者个体身心健康，也成为严重的社会问题。

第一节 概论

一、与药物依赖性相关的基本概念

1、药物耐受性：是指长时间使用某种药物后，药物的效应逐渐减弱以至消失，或是需要不断增加药物的剂量才能获得同样的药物效应的现象。药物耐受性往往导致用药者过量使用成瘾性药物，从而危及生命安全。

2、药物依赖性：是药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种强迫要求连续或定期使用该药的行为和其他反应，为的是感受它的精神效应，或为了避免因停药所引起的不舒适。

3、生理依赖性：是指反复使用具有依赖性潜能药物所造成的一种适应状态。其特征是用药者一旦停药，将发生一系列生理功能紊乱，即戒断综合征。

4、戒断综合征：是指突然停止或减量使用依赖性药物，或使用依赖性药物的拮抗剂（如：海洛因成瘾时用纳洛酮）后引起的一系列心理、生理功能紊乱的临床症状和体征。戒断综合征是导致复吸的原因之一。

5、精神依赖性：是指使人产生一种对药物欣快感的渴求，这种精神上不能自制的强烈欲望驱使滥用者周期性或连续性地用药。

6、正性强化效应：是指能引起欣快或精神愉悦的感受，促使人或动物主动觅药行为的强化效应。又称奖赏效应。它是精神依赖性的基础。

7、负性强化效应：是指能引起精神不快或身体不适（如戒断症状），促使人或动物为避免这种不适而采取被动觅药（或寻求刺激）行为的强化效应。它是生理依赖性的基础，可促进药物滥用。

8、脱毒：是指能逐渐清除体内**，减轻主观不适感，减轻可观察或可测量的戒断症状，预防突然中止体内**后产生健康风险的治疗过程。

9、复吸：是指经临床脱毒治疗或以其他方式（如强制戒毒）及其他原因（如关押劳教等）停止使用依赖性药物一段时间后，又恢复以前的觅药和用药行为，并再次形成药物依赖状态。

二、药物依赖性的病因

形成药物依赖的主要原因是长期滥用成瘾药物，导致大脑发生一系列结构与功能的改变。目前尚无有效方法和药物治疗药物依赖。因此，对其病因的研究将对药物依赖的预防有重要的意义。药物依赖的病因复杂，是心理学、生物学与社会学因素相互作用的结果。一般认为，导致药物依赖的环境因素和药物依赖遗传易感性相互作用，是药物依赖形成的主要原因。

1、遗传因素：很多人体验过神经精神药物产生的欣快感，但只有少数人发展为药物依赖者，显示药物依赖具有遗传易感性。据估计，几乎一半的药物依赖是由遗传因素造成的。分子生物学研究提示，依赖性药物作用的神经递质/受体系统、影响药物代谢的酶系等基因多态性，形成了药物依赖易感性的遗传学基础。

2、社会因素：家庭和生活周围的社会经济因素、高强度工作压力、同伴压力、容易获得依赖性药物的环境、对药物依赖呈宽容态度的社会环境、性开放等，是影响药物依赖形成和复吸的主要社会因素。

3、个性因素

（1）人格缺陷，如意志薄弱、好依赖他人、缺乏自制自信等；具有攻击性性格、反社会人格障碍等。

（2）具有强烈的好奇心，促使个体去尝试依赖性药物产生的愉悦效应。

（3）精神或情感障碍，如抑郁症、焦虑症、注意力缺失症、多动症等。

（4）躯体疾病，如由于躯体不适、疼痛、失眠等长期服药所致。

三、药物依赖性的分类

1、躯体依赖性：主要是机体对长期使用依赖性药物所产生的一种适应状态，包括耐受性和停药后的戒断症状。

2、精神依赖性：是指药物对中枢神经系统作用所产生的一种特殊的精神效应，表现为对药物的强烈渴求和强迫性觅药行为。

第二节 依赖性药物的分类及其作用靶点

一、依赖性药物分类

1、麻醉药品：包括阿片类、可卡因类、大麻类等。

2、精神药品：包括镇静催眠和抗焦虑药、中枢兴奋药、致幻剂等。

3、其他：包括乙醇、烟草、挥发性有机溶媒等。

二、依赖性药物作用的分子靶点

                               
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第三节 药物依赖的机制

一、药物依赖相关的神经解剖学基础

中枢神经系统内的许多部位都参与了药物依赖的形成和发展，而且介导生理依赖和精神依赖的中枢神经部位有明显的差别。

参与生理依赖的脑区有蓝斑、中脑导水管周围灰质、内侧丘脑、下丘脑、杏仁、黑质、苍白球、中缝大核、延髓旁巨细胞网状核、脊髓等。形成药物精神依赖性最主要的解剖基础是中脑多巴胺奖赏系统，包括富含多巴胺神经元的腹侧被盖区（VTA）及其投射区伏核（NAc）、杏仁核、海马及前额叶皮质等结构。其中VTA-NAc的DA投射是目前认为编码依赖性药物奖赏效应的主要通路。

复吸是由于药物依赖者对依赖性药物的奖赏效应以及用药时周围的环境线索形成强烈的记忆。因此，与情绪体验和记忆形成和巩固相关的脑区如海马、前额皮质在药物依赖中也发挥重要作用。

二、参与药物依赖的神经递质/受体系统

神经递质/受体系统是实现神经环路功能的物质基础，几乎所有神经递质/受体系统都不同程度参与药物依赖，其中研究较多的是多巴胺及谷氨酸系统。

1、多巴胺（DA）：刺激多巴胺奖赏系统可以获得三种效应：激活运动行为、激励学习和使继发性激励特性的再燃。生理状态下，中脑多巴胺奖赏系统参与了美食、性等天然奖赏效应。多种成瘾性药物都可以直接或间接激活腹侧被盖区多巴胺神经元，增加在它的靶区特别是伏隔核内多巴胺的释放，多巴胺作用于伏隔核神经元上的多巴胺受体1，从而产生欣快感和精神满足感，从而导致心理依赖。

2、谷氨酸：腹侧被盖区多巴胺神经元和伏隔核内多巴胺能神经末梢均接受来自杏仁核和前额叶皮质的谷氨酸能神经元投射。在药物依赖形成过程中，谷氨酸直接或间接地调节多巴胺系统的功能。传入腹侧被盖区的谷氨酸提高了多巴胺能神经元胞体的兴奋性，促进伏隔核内多巴胺的释放；传入伏隔核的谷氨酸通过突触前机制也促进多巴胺的释放。从前杏仁核和额叶皮质到腹侧被盖区和（或）伏隔核等核团的谷氨酸能投射是药物相关线索、应激和复吸行为所不可缺少的。

三、药物依赖的细胞和分子机制

1、细胞机制：产生和释放多巴胺的VTA多巴胺神经元的兴奋性是调节中脑多巴胺奖赏系统功能的关键。在体VTA多巴胺神经元通常有两种自发放电模式即慢频率单一放电和高频率爆发式放电。爆发式放电模式比单一放电模式在其投射靶区产生更多的多巴胺递质释放，从而更有效地激活中脑多巴胺奖赏系统。VTA多巴胺神经元兴奋性受其自身内在的和突触传入的共同调节。VTA多巴胺神经元兴奋性的改变可影响其投射区多巴胺的释放量，进而通过伏隔核和前脑皮层等区域接受神经元的多巴胺受体功能改变，从而介导药物依赖的形成和发展。

2、分子机制：药物依赖相关行为的产生有赖于中脑多巴胺奖赏通路神经元异常适应性或可塑性改变，而神经元异常适应性改变的发展和维持则依赖于长期应用依赖性药物导致的细胞内信号转导系统和核内基因表达变化。AC/cAMP/PKA/CREB信号通路在药物依赖中的重要作用是被普遍认可的药物依赖形成和发展的分子机制。

第四节 药物依赖的临床表现和诊断

一、临床表现

长期使用依赖性药物给滥用者精神和身体带来严重损害，其临床表现包括精神障碍、心理障碍、戒断症状、中毒和其他相关并发症等。

1、渴求与强迫性觅药行为：渴求是慢性药物滥用者在中断使用药物一段时间后的一种体验，是精神依赖性的特征性表现。为了追求药物的精神效应和避免戒断症状的痛苦，滥用者常不顾法律和道德，不择手段获取这类药物。药物依赖性导致的强迫性觅药行为，是造成制毒贩毒、家庭毁灭、暴力犯罪等社会问题的根源。

2、戒断综合征：是指长期应用依赖性药物后，中断或减量用药所引起生理功能的紊乱。其严重程度不一，重者可致吸食者身心内稳态严重失调，器官功能受损乃至衰竭而致死。戒断反应也是吸毒者戒毒难和复吸的重要原因。不同药物有不同的戒断症状。

（1）阿片类：一般在停药6~8小时后出现症状，18~24小时后出现明显的戒断症状。临床表现为：①精神状态及行为异常，如忧虑、不安、好争吵、困倦或失眠；②临床症状，如呼吸困难、关节与肌肉疼痛、肌强直、肌无力、意向震颤、斜视、体重减轻、发冷或体温升高；③自主神经系统症状，如大汗淋漓、汗毛竖立、瞳孔散大、流涕、流涎、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、胃肠绞痛、皮肤苍白、心动过速、血压增高等。

（2）大麻：骤然停用可发生激动不安、食欲下降、失眠、体温下降甚至寒战、发热、震颤。

（3）精神兴奋剂：持久睡眠、全身乏力、精神萎靡、抑郁、饮食过量等。苯丙胺类有类似可卡因类药物的表现。

（4）镇静催眠药、抗焦虑药及乙醇：主要表现为不安、焦虑、快动眼睡眠反跳性加强、失眠、震颤、深部反射亢进、出现阵发性异常脑电图（高幅放电）、恶心、呕吐、食欲减退、直立性低血压，严重者出现高热、惊厥、谵妄、意识模糊以及恐怖的幻视与幻听等。突然停用大剂量巴比妥类药可出现痉挛抽搐，乃至癫痫持续状态，甚至死亡。

3、精神障碍：是最主要和最危险的临床表现，可以出现幻觉、思维障碍、人格缺陷，甚至出现伤人或自杀等危险行为。

4、中毒反应：一次大量或长期慢性服用依赖性药物可引起中毒反应。不同的药物引起中毒反应的症状和体征也不同，严重者如不及时治疗可导致死亡。

（1）阿片类药物：主要表现：呼吸频率减慢、幅度减弱、发绀；瞳孔缩小，可呈针尖样瞳孔；脉搏细弱、心率减慢、血压下降、皮肤湿冷、意识模糊；外周循环衰竭、少尿或无尿、休克。

（2）大麻：临床表现：心率增快、体位性低血压、意识不清；眼结膜血管充血扩张，出现典型的红眼睛；伴发错觉、幻觉与思维障碍。部分患者产生严重的焦虑，恐惧和冲动行为，并伴有濒死感。有些还可出现一过性的抑郁状态，悲观厌世、自杀。

（3）可卡因：临床表现：心动过速、血压升高、瞳孔散大、肌肉抽搐、失眠、焦虑；也可出现幻觉、偏执妄想及攻击行为。

（4）苯丙胺类：中毒症状包括：多语、头痛、错乱、血压上升、瞳孔放大、食欲丧失。大剂量使用引起精神错乱、思维障碍等。

（5）巴比妥类药物：长期服用可引起慢性中毒反应，主要表现为：①共济失调；②理解思维迟钝；③情绪不稳，易激惹；④起居无节，行为放荡，道德观念差；⑤可发生中毒性精神病。

5、神经精神系统损害：大多药物依赖患者都会有烦躁不安、焦虑、激动、偏执狂、幻觉、欣快、抑郁甚至精神错乱等精神异常或障碍；最大的危害是损害判断能力，从而导致暴力行为。长期滥用药物对中枢和外周神经系统的直接毒性作用，导致神经细胞或组织不可逆的病理性改变，如发生弱视、横断性脊髓病变、突发性下肢截瘫，躯体感觉异常及末梢神经炎。

6、其他

（1）感染：各类依赖性药物都可削弱机体免疫功能，使药物滥用者对各种机会性感染增加，且抗生素难以治愈，如并发病毒性肝炎、蜂窝织炎、肢体坏疽、破伤风、获得性免疫缺陷综合征（AIDS）等。

（2）对胎儿和新生儿的影响：许多滥用药物可以通过胎盘进入胎儿体内，因此，妊娠期吸毒可导致胎儿畸形、发育障碍、流产、早产和死胎；常有新生儿体重减轻、易于感染、器官畸形及身体发育障碍等。

二、诊断

（一）病史

对于主动接受治疗的患者来说，其临床诊断并不困难；而对于强制戒毒者则往往需要借助其他诊断手段如实验室检查等。在病史采集过程中要特别注意患者的首次药物滥用时间、年龄、原因和相关背景，首次滥用药物的感受和经过；现阶段药物滥用的方式、途径、剂量、频率、是否为复合用药及身体和精神状况等；药物滥用后是否经过戒治，如有，应问清什么时间、采用什么方法、使用什么药物、在什么地方、疗效如何、失败的原因、复吸间隔时间等；是否有并发症及其他既往病史等。

（二）诊断标准

1、依赖综合征诊断标准：根据《CCMD-3中国精神障碍分类与诊断标准》（第3版）定义为：反复使用某种精神活性物质导致躯体或心理方面对某种物质的强烈渴求与耐受性。

（1）症状标准：反复使用某种精神活性物质，并至少有下列两项：①有使用某种物质的强烈欲望；②对使用物质的开始、结束，或剂量的自控能力下降；③明知该物质有害，但仍应用，主观希望停用或减少使用，但总是失败；④对该物质的耐受性增高；⑤使用时体验到快感或必须用同一物质消除停止应用导致的戒断反应；⑥减少或停用后出现戒断症状；⑦使用该物质导致放弃其他活动或爱好。

（2）严重标准：社会功能受损。

（3）病程标准：在最近1年的某段时间内符合症状标准和严重标准。

2、戒断综合征诊断标准：依据CCMD-3定义为：因停用或减少使用精神活性物质所致的综合征，包括引起的精神症状、躯体症状，或社会功能受损。

（1）症状标准：因停用或减少所用物质，至少有下列三项精神症状：①意识障碍；②注意力不集中；③内感性不适；④幻觉或错觉；⑤妄想；⑥记忆减退；⑦判断力减退；⑧情绪改变，如坐立不安、焦虑、抑郁、易激惹、情感脆弱；⑨精神运动性兴奋或抑制；⑩不能忍受挫折或打击；睡眠障碍，如失眠；人格改变。

因停用或减少所用药物，至少有下列两项躯体症状或体征：①寒战、体温升高；②出汗、心动过速或过缓；③手颤加重；④流泪、流涕、打哈欠；⑤瞳孔放大或缩小；⑥全身疼痛；⑦恶心、呕吐、厌食，或食欲增加；⑧腹痛、腹泻；⑨粗大震颤或抽搐。

（2）严重标准：症状及严重程度与所用物质和剂量有关，再次使用可缓解症状。

（3）病程标准：起病和病程均有时间限制。

（4）排除标准：①排除单纯的后遗效应；②其他精神障碍（如焦虑、抑郁障碍）也可引起与本综合征相似的症状，需注意排除。

（三）实验室检查

多使用薄层色谱分析法或扫描法、荧光分光光度法、气相色谱等方法对**成瘾者的尿样进行定性和定量分析。

第五节 药物依赖的治疗原则

一、药物依赖的治疗原则

药物依赖治疗包括临床脱毒治疗、后续康复巩固、重返社会三大基本环节，这一治疗模式属于社会医学系统工程。只有将这三者紧密结合起来，才能使更多的成瘾者真正脱离毒魔，回归社会。此外，在全社会范围内建立多层次的御毒防范体系，使反毒御毒运行机制更加社会化、规范化、制度化，逐渐形成一个全社会御毒环境。对于彻底戒除毒瘾，最终康复痊愈具有重要的临床意义和社会意义。

1、了解病史、正确诊断、全身体检和实验室检查。根据服用药物的种类和剂量确定治疗计划。

2、临床脱毒治疗：是药物依赖全程治疗的第一阶段和首要环节。作为脱离**的第一步，治疗目标有两个：首先是帮助**成瘾者从**依赖变成无毒状态。其次是帮助患者维持无毒状态。通过科学合理的治疗，将药物依赖所致的戒断症状降低到最低程度，由药物依赖造成的体内一系列病理生理改变及其引起的并发症得到有效治疗。通过心理治疗为后续康复巩固打下基础。临床上常用的治疗方法有依赖性药物递减疗法、其他药物替代疗法、中西医结合疗法、针刺疗法等。

3、康复治疗：在滥用者完成临床脱毒治疗后，应尽快让患者进入康复治疗程序，接受相当长时间的身体、心理等方面的康复治疗。治疗集体或治疗社区是指在一种特定的居住环境中，居住成员通过治疗程序来解决自己的人格问题，改善人际关系，树立对自己行为负责的观念。成员通常应在社区中住6~12个月，在这期间，他们需要接受各种辅导（如心理辅导、职业辅导、教育辅导等），学习各种知识，接受技能训练等。当完成在治疗集体中的基本康复治疗程序后，戒毒成功率明显增加，最终实现重新社会化。

4、复吸预防和回归社会：防止复吸需要采用多因素综合措施方能奏效，应将药物治疗、康复治疗与个人-家庭-社区和社会力量相结合，不仅需要医务人员的参与，更需要社会学家、心理学家、教育家和法律、执法工作者的共同努力与支持。

二、药物依赖患者麻醉处理原则

（一）麻醉前评估和准备

1、详细了解患者药物依赖的成因、依赖性药物的种类、服用的时间和剂量、近期发生戒断症状的情况以及既往的治疗过程等。

2、围术期不进行依赖性药物的戒除或脱毒治疗。

3、长期使用依赖性药物可能导致患者多个器官/系统功能发生病理性损害。

4、药物依赖患者在围术期可能因停用依赖性药物而发生戒断综合征。

5、患者对镇痛药物产生耐受，因此，应注意镇痛药物的使用剂量，慎重使用纳洛酮等拮抗药物。

6、注意依赖性药物和麻醉用药之间相互作用或交叉耐受。

7、纠正营养不良、脱水、恶病质、感染等。

8、注意患者的精神状态和情绪变化，对于术前镇静抗焦虑药物的选择，要考虑到药物依赖患者可能会对各种镇静药物产生耐受性。

9、注意患者外周皮肤感染情况，评估可能存在静脉开放或神经阻滞穿刺困难。

10、注意患者是否合并AIDS。

（二）麻醉方法的选择和麻醉管理

1、全麻：药物依赖患者一般身体情况较差，术中可能出现戒断症状，选择气管插管全麻较为合适。对阿片类药物依赖者，如果正在使用依赖性药物，术中仍可使用阿片类药物，如芬太尼等，且剂量应适当加大；对处于戒毒期的患者，尽量不用阿片类药。镇痛维持以氯.胺.酮为主，其他全麻药、镇静药、肌松药的选择尽量避免使用对心、肝、肾功能影响大者。一般认为，药物依赖患者对镇静药和全麻药的耐受性增大，药物效应降低，应适当增大剂量。

2、椎管内麻醉：对于时间不长的腹盆腔和下肢手术，也可谨慎施行椎管内麻醉。但由于药物依赖患者易发生脊椎感染，术前应仔细检查，尤其注意有无穿刺部位的皮肤感染及脊柱畸形和压痛等。术中应注意观察，及时发现戒断症状，必要时改全麻。

3、区域阻滞和神经阻滞：适用于简单的清创手术或伤口缝合等小手术。

4、麻醉管理：药物依赖患者可能发生对镇痛、镇静药耐受，难以维持麻醉深度，可借助听觉诱发电位和脑电双频谱指数等监测手段，结合严密的临床观察调整用药剂量，防止患者术中知晓。如果发生不明原因的心率增快、血压升高、分泌物增多等，应高度警惕戒断症状出现的可能。若患者术后苏醒延迟，应送入PACU或ICU，不推荐使用拮抗剂。

5、术后镇痛可选择使用局麻药、氯.胺.酮、非甾体抗炎药等。

nonoknows

690073702 发表于 2018-2-25 22:22
理论是操作的基础,学习

共同学习。

nonoknows

cyougui 发表于 2018-3-8 09:51
感谢分享!学习了

共同学习~

新来新猪肉

非常厉害，受益了