完全不按套路出牌的麻醉

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患者女，55岁，体重38mg，身高143，有先天性脑发育不全，不能说话，智力正常，双脚肌力大概3级到4级之间，走路要扶着拐杖。既往有高血压病史，没行正规治疗，没长期服药，也没经常测量。血常规81g/L。因为子宫肿瘤要行子宫切除术。入室血压150/90。因为不知道她是否脊髓也发育异常，而且交流不便，所以考虑全麻。诱导用了芬太尼0.1mg、丙泊酚75mg、阿曲库胺30mg，病人血压115/75，心率80次/分。维持剂量为丙泊酚18ml/h，瑞芬太尼0.2ug/kg/min，阿曲库胺20mg/h。手术刚开始的切皮开腹，外科医生说肌松不够，于是肌松调整为25mg/h，外科医生还是说肌松不够，后来调整为30mg/h才够。刚开腹的时候，血压飙升到190/110，心率115次/分，后来我调整了瑞芬和丙泊酚的剂量，效果不理想。我一直调整，一直调整，一直调整到丙泊酚30ml/h，瑞芬0.45ug/kg/min，病人的生命体征才下降下来，那个时候血压是120/86，心率75次/分，一直到病人的子宫切下来了，我停掉肌松药。25分钟后手术结束，我给了芬太尼0.025mg以后病人清醒拔管，拔管以后病人血压195/120，心率120/分，无痛苦表情，我又推了芬太尼0.025mg，病人血压180/110，又过了7分钟，病人血压还是没降下来，然后我给了0.1mg硝酸甘油之后，5分钟以后病人血压156/80，心率78次/分。我再观察一段时间，各种状态都稳定，于是送回病房。

关于这个病人，做的时候有很多顾虑啊。她年龄大而且体重小，我按说明书上的用药范围规范用药，结果达不到理想状态，而且还处于危险状态。所以只能冒险超说明书用药，而且术中维持肌松镇静镇痛的量已经来得好大。我用了超大剂量才达到手术要求和麻醉要求。那个时候也很担心病人苏醒困难，或者如此大剂量用药会不会导致她醒不过来？？？！！！有时候心里真的好矛盾。不一定每一个病人都是按照书本上的理论套路出牌的。有时候规规矩矩做麻醉，却不能达到效果。有时候破格做麻醉，麻醉效果是达到了，又很担心万一出事情了自己要被打官司。

请问各位同行各位老师，对于像这类不按套路出牌的麻醉，有什么好的建议或意见？

Tiger0713

一：此病人术前准备不够充分。高血压未充分调整，术前检查最好查一下心脏彩超和头颅Ct。
二：麻醉的套路就是维持术中循环呼吸稳定，抑制应激反应，术后尽早稳定恢复，此基础上用药多一点少一点其实影响不大。
三：手术医生叫紧有时候不是真的紧，可能是手术不好做的推辞。肌肉松弛药千万不要超量使用，有害无益，而且术后风险极大。

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Tiger0713 发表于 2018-7-7 07:56

                               
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一：此病人术前准备不够充分。高血压未充分调整，术前检查最好查一下心脏彩超和头颅Ct。
二：麻醉的套路就 ...

头颅CT和心脏彩超有做的，没事。神经内科和心血管内科会诊过，也没事。我想讨论的重点不是只局限在这个病例。而是根据这个真实的事例反应大多数其他案例的问题：麻醉医生当按照说明书用药却达不到理想效果，于是超说明书用药。这样到底好不好？有没有什么问题？有很多临床上的东西都不一定就是按照书上的套路出牌。

麻醉星辰

典型的镇痛不够肌松药上。

gdmc1234

我都说了，我的重点不是讨论这个病例。而是讨论超说明书用药问题。

gdmc1234

写错，是他说了

红桃七

对于体重38mg的病人来说药量是有点大，呵呵，开个玩笑哈，下次注意发表之前检查一下，还有那个血常规，说的不标准哈。超说明书用药严格来讲并不是超公斤体重用药，这个问题要注意，病人的病理生理状况的不同，对于不同药物的量很难判断，需要实践中去总结经验，所以就本例手术患者来讲，单纯的维持量不够，是不是与患者的生理病理状况有关，是否有血气相关化验，有无肌松药受体的功能改变还需要进一步分析

街球梦幻

说明书的用药范围丙泊酚4--12mg/kg/h.瑞芬0.1--0.5ug/kg/min.其实你的量也不大。。没看出哪里超说明书用药.这范围波动大，不是千篇一律你用最小有效剂量就可以的。

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红桃七 发表于 2018-7-7 17:27

                               
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对于体重38mg的病人来说药量是有点大，呵呵，开个玩笑哈，下次注意发表之前检查一下，还有那个血常规，说的 ...

哈哈，真的写错了，幸亏被你指出来。是血红蛋白，不是血常规。

麻醉新手^_^

镇痛、镇静不够！

yueyll

开腹前可以考虑加5-10微克舒芬，血压心率上来以后，单纯去调节泵入量效果应该不会立竿见影起效，不如单次直接追加奶跟芬

carina305

为什么不联合吸入麻醉。这样麻醉不是可以调节的更好

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我这里没有舒芬，没有吸入

ccclbcmz

怕一种药物超剂量应用，可以复合其他药物协同作用。