编译 | 厦门大学附属中山医院手术麻醉科 柴 彬
指导 | 厦门大学附属中山医院手术麻醉科 马保新
功能解剖
在肋锁间隙水平，臂丛的干逐渐移行为束，在此位置，臂丛的三束均位于腋动脉外侧，位于锁骨下肌和前锯肌之间，再往远端，臂丛的三束彼此分开，仍围绕腋动脉，位于胸大肌深面。
图1▲
肋锁间隙入路臂丛的功能解剖，注意臂丛三束与近端腋动脉的关系
BP：臂丛AV：腋静脉AA：腋动脉Clavicle：锁骨Subclavius：锁骨下肌Deltoid：三角肌cephalicvein：头静脉Pectoralismajor（cut）：胸大肌Pectoralisminor（cut）：胸小肌
横断面解剖和超声视图
在肋锁间隙水平臂丛的三束和腋动脉的位置相对恒定，典型的超声图像表现为腋动脉外侧圆形高回声结构（注释：三束外膜表现为高回声，三束表现为低回声），外侧束最表浅，后束和内侧束分别位于外侧和内侧，三束共同包裹于臂丛的鞘内。
前锯肌深面通常可以看到第二肋高回声结构，腋静脉位于腋动脉内侧、锁骨下肌深面，是一个可压缩的低回声结构。
图2▲
肋锁间隙水平臂丛的超声图像和对应的解剖示意图
AA：腋动脉AV：腋静脉MC：内侧束LC：外侧束PC：后束R2：第二肋Pleura：胸膜Pectoralismajor muscle：胸大肌Subclaviusmuscle：锁骨下肌Serratusanterior muscle：前锯肌
基本事实：与外侧锁骨下窝入路相比，肋锁间隙入路臂丛的结构更为表浅，臂丛三束位于胸大肌深面、腋动脉外侧（更为集中）。
感觉与运动阻滞
肋锁间隙臂丛神经阻滞适用于肩部以下手术，与其他臂丛阻滞技术一样，上臂内侧的皮肤可能不会被麻醉（该区域由肋间臂神经支配，T2）。
如有需要，可通过上臂内侧、腋窝远端皮下注射局麻药来阻滞上臂内侧皮肤的感觉。
图3▲
肋锁间隙臂丛阻滞麻醉区域的分布（皮区、肌肉、骨骼）
体表标志和患者体位
患者体位：仰卧，头略微转向对侧，同侧手臂外展90°（如果可能）。
体表标志：锁骨中点和喙突。
温馨提示：手臂外展有助于臂丛神经成像，手臂外展后可以使相关的解剖结构更表浅。
▲图4 肋锁间隙臂丛神经阻滞时患者的体位
操作方法扫描技术：
将超声探头放置在锁骨下窝内侧，紧贴锁骨且与之平行，识别腋动脉。
调整超声探头向头侧倾斜的程度，使超声束垂直于神经和血管。此操作手法将使得位于腋动脉外侧、表浅的臂丛三束成像为三角形的高回声结构，将改善臂丛三束成像。
▲图5
肋锁间隙臂丛神经阻滞的超声探头放置位置和超声图像
AA：腋动脉AV：腋静脉MC：内侧束LC：外侧束PC：后束R2：第二肋Pleura：胸膜Pectoralismajor muscle：胸大肌Subclaviusmuscle：锁骨下肌Serratusanterior muscle：前锯肌
进针路径和轨迹
- 采用平面内技术，从外侧向内侧进针，针尖位于臂丛三束之间（最好位于外侧束和后束之间）。
- 回抽无血，给予1-2ml局麻药水分离，以确定正确的注药间隙。
- 15-20ml局麻药即可完成阻滞。通常单独阻滞也是可以的：臂丛外侧束（5ml）、臂丛后束和内侧束（10-15ml）。
谨记：理想的扩散是单次注射后局麻药将臂丛三束分开。结缔组织隔膜通常将外侧束与内侧束和后束分隔开，所以，每个间隔需要两次单独注射。
▲图6
超声解剖示意图，采用平面内技术，从外侧向内侧进针，注射后药液在三束之间扩散。
注：另一种方法也是平面内技术，由内侧向外侧进针，靶目标位置是腋动脉和外侧束之间。
我院麻醉科的改良内侧入路肋锁间隙臂丛神经阻滞也是采用该入路，改良的原因在于：
- 外侧入路进针过程中可能会有喙突这个骨性结构阻挡，临床操作实施困难；
- 其次，超声探头外侧是锁骨下窝凹陷（或胸大肌三角肌间隙），探头加压后导致凹陷更为严重，不利于进针操作；而内侧入路进针则无上述顾虑，但仍要注意不要损伤腋动脉。
▲图7
超声解剖示意图：亦可以采用平面内技术，从内侧向外侧进针，注射位置如图所示
▲图8 肋锁间隙臂丛阻滞局麻药选择
小贴士- 为了改善超声图像和臂丛三束的可视化效果，对超声探头施加适度压力并倾斜超声探头朝向头侧。
- 在注射前松开超声探头并开启彩色多普勒，有助于确定头静脉和胸肩峰动脉的位置。
- 每3-5ml回抽一次，以降低血管内注射的风险。
- 如果注射压力高（>15psi），切勿继续注药。
专家点评
一般我们在寻找肋锁间隙臂丛神经的时候，探头放于锁骨中点下方且平行于锁骨：依次扫查5个连续的切面：锁骨→锁骨下肌→PECS→头静脉→锁骨下入路臂丛三束，锁骨下肌平面是最佳阻滞平面。
北京协和医院崔旭蕾教授以前称肋锁间隙臂丛为“改良的锁骨上臂丛”，那时还没有“肋锁间隙臂丛”这个名称；同时崔旭蕾老师指出：
“个人体会肋锁间隙的意义不在于肋和锁，而在于神经再次汇聚（聚集的意义就不说了），此后又逐渐分开。汇聚的部位往往在头静脉汇入腋静脉之前，即锁骨下肌平面，当然也有变异。
肋锁间隙臂丛阻滞从外向内进针，胸膜在内侧，除非阻滞针穿过神经否则不会刺到胸膜，这是香港威尔斯亲王医院karmakar教授一直认为的肋锁间隙臂丛阻滞非常安全的原因”。
对于臂丛三束间的结缔组织间隔，上海嘉会国际医院赵达强老师的临床体会是：臂丛三束间的确有间隔，所以，正确的操作针尖务必位于臂丛三束之间，注药后最好能看到局麻药将臂丛三束分开，这样操作临床阻滞不全的发生率会降低一些。
我个人体会，肋锁间隙臂丛的位置相对于经典锁骨下臂丛入路来说，会更表浅一些，所以，只要能找到正确的阻滞平面，操作难度并不是很大，临床容易掌握和普及；
对于部分肥胖、锁骨粗短的患者的肋锁间隙的确不容易成像，一般这种情况下不必强行实施肋锁间隙臂丛神经阻滞，临床操作安全第一，可以换一种入路来进行阻滞，比如北京积水潭医院麻醉科最钟爱的腋路臂丛神经阻滞，或者采用称为上肢麻醉中“脊麻”的锁骨上臂丛神经阻滞。
临床实战案例
▲图9 案例1
- 困难气道特征：中心性肥胖，无牙，Mallampati分级：III级，短颈，甲颏距离<2指。
- 锁骨上区术前扫描-锁骨上区空间有限，侧支循环血管扩张。
- 锁骨下区术前扫描-旁矢状位平面内技术，深部阻滞，组织回声差，成像不佳。
- 在超声引导锁骨下臂丛阻滞-肋锁间隙入路下成功实施手术。
▲图10 案例2
困难气道：中心型肥胖，Mallampati分级：IV级，短颈，水牛背，颈部脂肪瘤，甲颏距离<2指，在超声引导肋锁间隙臂丛神经阻滞下实施手术。
图片来源：BehZ Y , Hasan M S . Ultrasound-Guided Costoclavicular ApproachInfraclavicular Brachial Plexus Block for Vascular Access Surgery[J].The Journal of Vascular Access, 2017, 18(5):57-61.
原文链接：
https://app.nysora.com/courses/costoclavicular-brachial-plexus-block/lessons/anatomy-19/
建议阅读
- 黎建金,虞雪融.经肋锁间隙入路行臂丛神经阻滞的研究进展[J].医学综述,2018, v.24(13):176-181.
- 新青年麻醉论坛推送(点击查看）最新方法！超声引导下肋锁径路臂丛神经阻滞
- 腾讯视频：超声引导下经肋锁间隙锁骨下臂丛神经阻滞
作者: xiangne 时间: 2019-9-4 11:18
视频挂掉了
作者: yangdejun2011 时间: 2019-9-7 13:39
有图有字，很清楚，谢谢老师分享。
作者: Naci... 时间: 2019-10-11 18:24
与超声引导下的肌间沟阻滞或腋路阻滞，这种方法的优点是什么？？？
作者: xdh2099 时间: 2019-10-25 13:56
超声新手，等试试这个方法。
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