一例特殊患者麻醉的一些认知与感想

星月与吾

    3月25日，小生我正在工作，由此也明白了一些本来就知道的道理。
    当时前一天下午，我对两名患者进行了术前访视，之后向老师进行了汇报工作，其中，有一名患者基础身体状况尚好，自我感觉基础疾病比较麻烦。
    此患者本身5年前因胸闷、胸痛入院，确诊为冠心病，并不是很严重，一直规律服用阿司匹林，最近一年症状消失；同时当年查出有糖尿病，期间有规律服药，后又自行停药，于3年前出现双上肢麻木感，半年前加重及灼痛感，近期只服用过神经营养药物，效果较差；同时五年前有高血压，一直规律服用降压药，血压控制良好。
     前几日因肺部肿瘤来我院行胸腔镜下肺段切除手术，抽烟四十年，戒烟一年，饮酒二十年，未戒。其他情况良好，无特殊。遂于3月25日进行手术。
    麻醉前，小生上级医师，仔细询问患者各种情况，怀疑其双上肢麻木及灼痛感并不是手显微外科所述为神经卡压综合征，怀疑为糖尿病性周围神经病变引起的上肢麻木及疼痛，而其本人血糖控制不理想，未进行促进外周微循环治疗。于是，开始进行麻醉诱导及维持，过程比较平稳。
     手术过程中，这位老师询问我糖尿病性周围神经病变原因，小生说实在的，自我感觉书看得少了，理解的也比较少，回答是缺血引起的，但是并不明白缺血缺氧引起神经病变的具体细胞机制，而这位上了年纪的老师说的很明白。我查阅相关资料后，发现由于糖尿病患者相关代谢因素引起的微血管病变，导致血管闭塞或者产生炎症，从而引起其附近神经纤维功能丧失，其相关代谢因素包括晚期糖基化终末产物积蓄，山糖梨蓄积，己糖胺通路破坏，蛋白激酶C通路破坏，聚ADP-核糖聚合酶通路激活，氧化应激增加。因此，在手术当中，老师建议外科手术医师行左侧胸交感神经节阻滞，该阻滞可扩张上肢血管，促进微循环，阻滞后发现患者左手温度明显较前升高，术后苏醒时患者自述左手症状是这几年来最舒服的一次。期间在手术完毕后，患者醒后拔管，血氧饱和度正常，但是患者本人较为躁动，多次询问哪里不舒服，自述浑身疼痛难受，老师告诉我说这就是典型的糖尿病患者血糖控制不佳导致大脑产生较多神经毒性物质，从而引起兴奋性神经和抑制性神经功能紊乱，需要应用丙泊酚抑制兴奋性神经，使其入睡，让其自身代谢掉神经毒性物质，入睡后送恢复室，期间多次给予丙泊酚，并给予曲马多，最终患者苏醒后躁动消失。
    此次经历，让我明显感觉到，我相关知识缺乏严重，不止需要麻醉有关知识，而且临床各科知识需要精细中清楚明白，不这样的话，如何让患者信服，如何让患者术后恢复良好，甚至如何让患者术后感谢你这次麻醉治疗，这就像我们小年轻谈恋爱一样，你不了解对方的方方面面，也不知道如何处理，如何让她或者他觉得你善解人意，觉得你很有魅力，觉得你很有安全感，觉得你是一个值得托付终身的人。
    最后，非常感谢这位老师给我带来的学习以及生活上的认知，谢谢！

ccclbcmz

谢谢分享！以此种态度学习下去，定能成为麻醉大家！

冬菊

谢谢分享     书山有路勤为径    向你学习

罗国海

分享的好，学习了。刚好这周三要讲血糖的围术期管理

特斯拉

烦躁估计和糖尿病关系是有，但是关系不大！还是镇痛没达到。