围术期超声培训

柳叶刀刀

围术期超声培训

作者：陈明静 周文英 李萍 陈果 宋海波

国外培训亮点及新进展
01

1.1围术期超声的进展

围术期超声应用包括经胸超声心动图（TTE）、经食管超声心动图（TEE）、有创操作引导如血管穿刺和区域阻滞，以及在危重症、血流动力学不稳定时的床旁即时超声应用已成为麻醉和急重症医学不可缺少的一部分。在2019年发表于Intensive Care Medicine的一篇文献中[1]阐述了重症心脏超声近十年来的进展，其中便提到了当前重症超声领域具有以下不确定性：如何大量培养精通重症超声的重症医生，如何使用科学的方法评估学员能力以及安全使用超声，如何增加重症医生，心内/外科医生以及超声医生多学科团队之间的合作。作者在整理了重症心脏超声培训方面进展后，给出了以下建议：1）每个新进ICU医生都应具备使用基础心脏超声能力2）血流动力学不稳定患者至少在初始评估阶段应接受心脏超声评估3）系统化、专业化的TEE培训至关重要 4）每一个ICU都应该至少有1个医生接受过TEE培训 5）每个ICU都应该具备TEE检查设备和TEE探头 6）模拟教学至关重要，应该作为重症心脏超声培训的标准方式。

基于以上背景，围术期超声的培训显得尤为关键。2009年ACCP/SRLF共识文件很好地阐述了重症心脏超声必需的个人技能(表1)。按照分析步骤，个人技能需要涵盖以下几个主要领域：获取图像、解读图像和结合临床。在基础的围术期经胸心脏超声中图像获取需要掌握五个核心切面：（1）胸骨旁长轴；（2）胸骨旁短轴；（3）心尖四腔；（4）剑突下四腔和（5）剑突下IVC切面。而图像解读也有四个核心元素：（1）LV大小和收缩功能；（2）RV大小和功能；（3）评估心包积液；（4）评估IVC的大小与呼吸变异。将心脏超声结果与临床整合时，操作者重点需要关注以下6个重症中常见的临床场景：（1）严重低血容量；（2）LV衰竭；（3）RV衰竭；（4）心包填塞；（5）严重的左侧瓣膜反流；（6）重症心脏超声在心脏骤停中的应用。根据美国心脏超声学会和心血管麻醉学会的指南，围术期基础经食道超声心动图需要掌握11个标准切面。围术期全面经食道超声心动图检查需完成20至28个标准切面。而围术期超声的培训也正是围绕上述的要素和标准切面进行，力求使医师能够在短时间内熟悉、掌握并运用超声。

表1  掌握重症心脏超声心动图的10个课程要素

                               
登录/注册后可看大图

1.2围术期超声的模拟教学

当前模拟教学在标准化心脏超声培训的中显得越来越重要。采用类似的方式，基于模拟器的自学可以提高学习者的认知和动手能力。直观的模拟教学使学员能够按照自己的节奏进行学习，进行形成性评估，并获得反馈，以再次评估学员的技能。尽管目前关于是否能将通过模拟器学习到的技能转化为临床实践能力的资料很少，但是前期已有不少研究报道模拟培训不仅能提高学习者的学习曲线，而且能提高学员利用TEE开展完整的血流动力学评估的能力。

Canty等人[2]前瞻性地比较了161名危重症护理受试者在完成为期一天半的传统监督式培训和为期四周的使用模拟器自学课程后的学习结果。结果发现模拟器组的总图像质量评分较高(95.2% vs. 66.0%，P<0.001)，对超声图像的解释知识在训练前、训练后和3个月时随访无显著统计学差异。但是模拟器组却在总体培训成本较低，占用教师时间较少(0.5 vs.1.5天)，建议通过超声模拟器的自主学习可能是一种可替代传统的监督教学模型的新方法。

除了在培训中使用模拟器以外，也有必要制定有效围术期超声培训计划，而提高超声心动图的技能。2019年Silva等人[3]研究了一项为期一天的模拟课程有效性的课题，该课程的重点是掌握重症监护下经食道超声心动图的技能。27名学生以小组为单位在模拟器上进行图像采集及解读训练。在课程开始和结束时，对学员图像采集和图像解释的技能进行了评估。结果发现学生在培训前后得分分别为55分和88分(P＜0.0005)。图像采集前后的评分分别为3.6和9.9;P＜0.0001)。结论发现通过1天的危重护理经食管超声心动图课程，结合了基于真实病例的图像判读和使用模拟器的图像采集培训可以提高学员的超声技能和知识。

国内培训亮点及新进展
02

2019年12月CCUSG发布了业界第一个TEECC专家共识[4]，指导正确使用TEECC进行病因诊断、精细血流动力学管理、引导可视化操作以及特殊临床事件如难以解释的低血压等的诊断与治疗，以及ECMO病人的全程管理。重症经食道超声(TEECC)不同于传统经食道超声。TEECC是重症专业医师根据重症特点将传统的经食道心脏超声技术(TEE) 进行拓展和改进，基于重症临床事件与诊治需求实施，以推动可视化、精细化、精准化管理的重要手段，其应用指征、方式、结果判读均有新的内涵。并开展了全国TEECC培训班，重在对专家共识进行解读及实践践行，并以之为载体传道精细血流动力学管理理念。

北京时间2019年4月12日，由上海市心血管病研究所、上海市影像医学研究所、复旦大学附属中山医院心脏内科、复旦大学附属中山医院心脏超声诊断科共同主办了左心耳封堵术TEE检测和评价暨第一届左心耳封堵TEE培训班。通过“真实世界”中病例的分享进行交流学习，突出“规范”、”创新”、“疑难”三大特色。会议形式包括专家讲座、左心耳封堵术手术演示、经食道超声检测演示、病例汇报，内容包含超声在心血管疾病诊治中的应用，血栓识别与鉴定、TEE导引房间隔穿刺、行TEE的麻醉策略等等，内容丰富。此次培训出现场参与观摩外，同时在线上实时直播，也吸引了大量的线上学员，直播点击量达1.45万次。会议全程还可以通过网络回播，让更多的左心耳封堵术相关术者获益，促进左心耳封堵术的发展，为更多的房颤患者带来呵护。

超声模拟教学设备方面的新进展
03

2019年国家考试中心计划将食道超声技能纳入专科技能考试，四川大学华西医院麻醉科宋海波团队的产品“经食道超声模拟教学系统”成为国家考试中心经食道超声专科技能考试的专用设备。同年9月，利用该产品在四川大学华西医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院进行了模拟演练考核，考核达到预期效果。2019年11月，四川大学华西医院麻醉科宋海波团队在杭州全国麻醉年会上发布一款用于超声模拟教学的新版断层解剖数字人。该产品可以涵盖目前临床上所有的临床超声教学（包括心脏超声、神经阻滞、危重症超声等），现场邀请到麻醉超声各专业领域的专家利用数字人教学超声，培训效果受到一致好评。

新技术及其在围术期超声中的应用
04

新一代粘贴式超声的出现，可能推动围术期超声更广泛的应用；目前国内外有类似的产品出现，荷兰的Blans M J医生发表了连续粘贴探头用于重症患者的监测[5]；国内宋海波教授团队也将连续超声监测(CEM)技术应用于患者在非产科手术时胎儿的监测[6]。

这种新技术快速广泛的普及，促使我们更需要设计标准化，规范化，可视化及信息化的培训体系，以保证临床医生能规范地应用这一技术。

小结
05

2019年是围术期超声教育培训迅速发展的一年，尤其是在超声模拟培训方面进展迅猛，基于真实病例的图像判读和使用模拟器的图像采集培训可以提高学员的超声技能和知识，应该是超声培训的发展方向，而这也正是中国需要走的路，我们需要将超声模拟教学课程与我国自主研发的用于围术期超声教学的维思模超声断层解剖数字人装备相结合，打造全新的围术期超声模拟教育新方法，为基层医生带来围术期教育培训及技术的新思路，这将有利于提高我国基层医务人员的临床诊疗水平，使得他们尽快达到临床实用的目的。

参考文献
[1] Vieillard-Baron Antoine,Millington S J,Sanfilippo F et al. A decade of progress in critical care echocardiography: a narrative review. [J] .Intensive Care Med, 2019, 45: 770-788.
[2] Canty David,Barth Jennifer,Yang Yang et al. Comparison of learning outcomes for teaching focused cardiac ultrasound to physicians: A supervised human model course versus an eLearning guided self- directed simulator course.[J] .J Crit Care, 2019, 49: 38-44.
[3] Silva Restrepo Marcos,Boivin Michel A,Kory Pierre et al. Effectiveness of a Transesophageal Echocardiography Course.[J] .J Intensive Care Med, 2019
[4] 尹万红，王小亭，刘大为等，中国重症经食管超声临床应用专家共识（2019），中华内科杂志2019,58(12):869-882。
[5] Blans M J,Bosch F H,van der Hoeven J G,The use of an external ultrasound fixator (Probefix) on intensive care patients: a feasibility study.[J] .Ultrasound J, 2019, 11: 26.
[6] Gu J,  Song H,  Zhou W,  Chen M Transabdominal continuous echocardiographic monitoring of fetuses.  Int J Obstet Anesth 2019 08;39


04

bgcmz

2019年是围术期超声教育培训迅速发展的一年