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[医学指南] “醉”译献 | 欧洲恶性高热小组对恶性高热疑似或易感患者围术期管理共识指南

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发表于 2020-11-30 09:53:26 | 只看该作者回帖奖励

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欧洲恶性高热小组对恶性高热疑似或易感患者
围术期管理共识指南

嘉兴市第二医院麻醉科徐海（译）周红梅（审）

恶性高热（MH）是一种存在潜在致命性的亚临床药物遗传疾病，最初表现为骨骼肌过度代谢和持续收缩，但当易感个体暴露于诱发因素时，会对所有器官产生影响。诱发因素包括所有可用于全身麻醉的强效吸入麻醉药物（例如地氟烷、七氟烷、异氟烷、氟烷和甲氧基氟烷）和去极化神经肌肉阻断剂琥珀胆碱。欧洲恶性高热小组（EMHG）是对MH的临床和科学方面感兴趣的最大的国际多学科专业组织，其成员来自南美、南非、澳大利亚、新西兰和欧洲。EMHG的目标之一是制定指南，以改善对MH易感患者的治疗效果。先前的指南旨在改善MH危机的结局，但我们经常联系麻醉医师以寻求对已知MH易感患者的建议。根据个人史或家族史可以怀疑患者存在发生MH的风险：易感性可通过鉴定已知为MH致病的遗传变异或通过体外肌肉挛缩试验来确认。恶性高热易感患者进行外科手术需要特殊的预防措施和围术期准备以最大程度的降低诱发MH危险的可能性。因此，本实践指南的声明和建议是指为监测和准备疑似或已知MH易感患者的麻醉所进行的活动。目的是改善围手术期管理，以确保最大可能的安全性。该指南适用于所有年龄段的证实MH易感性或高度怀疑易感性的患者（例如，已知MH易感个体未经检测的亲属、与MH相关肌病的患者、以及可能存在MH反应的个人史或家族史但尚未证实的患者）。在本指南的其余部分，所有已知或疑似MH易感性的患者均被称为MH易感患者而不论其MH是否得到确诊。

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方法
该指南是由EMHG执行委员会的成员构思和制定的。召集了一个撰写小组，并邀请代表全球MH诊断中心的EMHG董事会成员担任专家共识小组的其他成员。指南制定是通过《研究与评价指南评估建议书》。使用人口、干预措施、比较器和结果（PICO）框架定义了指南的范围。使用数据库MEDLINE（通过PubMed）和Embase（通过Ovid）以及PICO框架为2020年7月之前（含）的文献检索提供信息。搜索词（包括MESH词[PubMed]和EMTREE词[Embase]）为恶性高热、工作站、准备、围术期管理和门诊治疗。为了识别“灰色文献”，作者和编著者被要求在MEDLINE和Embase之外的出版物中进行搜索，其中包括相关条目（指南网络、会议摘要和出版物以及科学组织的建议）。因此，我们评价了随机对照试验、注册表数据分析、非随机比较和描述性研究、病例系列、队列研究、系统综述、实验研究、专家意见、制造商说明、EMHG年会上的报告以及国家协会和组织的建议。

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改进的Delphi流程
为了在专家小组成员之间达成共识，我们采用了基于网络的RAND/UCLA适宜性方法。这种方法包括对一系列陈述进行适宜性分配的9分制量表：从“1=完全不合适”到“9=完全合适”。一致程度表示为不同意见指数（DI），该指数基于百分位范围（66%和33%适宜性评价之间的差异）以及不对称校正因子。中位数得分为7或更高表示适当的陈述，而DI越低则表示一致性更强。为了证明存在较强的一致性或共识，将DI＜0.5和DI＜1.0的共识进行了比较。除了对陈述进行评分外，每个小组成员还可以提交其他写意评论。基于文献回顾和对共识小组的初步调查，撰写小组在第一轮Delphi流程中共完成了22项声明。接下来继续进行Delphi流程直到每项声明的停止标准（DI＜0.5或各回合之间DI未能提高15%以上）为止。在每个回合之后，计算每项声明的中位适宜性得分和DI并将原始评分和其他小组成员的评论匿名发送给小组成员。在连续的回合中，可以根据较高的DI和手写评论来调整语句的措辞。

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指南建议
撰写小组使用推荐评估、发展、和评价等级（GRADE）网络分类来获得推荐强度（1=强；2=弱）和证据质量（a=高等；b=中等；c=低等）。如果结果仅基于共识形成过程，则可达到的最大证据质量为“c”。中位数适宜性＞7.9和DI＜0.5表示强烈推荐（GRADE 1c），中位数适宜性得分＞6.9，DI＞0.5但＜1.0表示弱推荐。

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结果
首次电子文献检索显示351个结果，经过仔细分析，其中322个结果被排除在外。从专家共识小组的成员中招募或提供关于相关搜索词国家指南、制造商说明以及会议摘要的附加指南条目。在每项声明达到停止标准之前，每轮被邀请参加Delphi流程的人数为26人，第一轮有23人（82%）做出了回应，第二轮有25人(96%)做出了回应。在第一轮中，有35项关于声明的不清楚或不明确手写评论被返回，并随后在第二轮Delphi流程中被处理。根据得到的DI、适宜性评分和改进建议，删除了两项关于血清肌酸激酶基线测量和活性炭过滤器(ACFs)使用时间的声明，并修改了第二轮的六项声明。在第二轮之后，28份手写声明被返回。第二轮后，在使用所有Delphi流程的结果来撰写指南时，写作小组建议将三项声明(16-18)合并为一个建议，以避免内容重复。另外三项声明（12-14）是关于制造商在麻醉机准备时的说明，用于阐明其他声明/建议的内容，而不是作为建议本身使用。最终形成的指南草案，包括15项建议，已发送给所有小组成员并获得一致同意。图1总结了与准备和不准备使用ACFs的麻醉工作站相关的共识形成过程及结果。

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术前评估与护理
出于安全考虑，疑似患者根据EMHG诊断指南转诊到MH诊断中心总是可取的。然而，无论是否进行MH诊断性检查，在可能导致外科病理恶化的情况下均不应拒绝或推迟麻醉。在这种情况下，咨询MH专家仍然很有价值，他们可以根据可靠的既往史来排除MH的风险。许多MH诊断中心都会记录患者病例和家族史，如果怀疑MH是由家族史引起的这可能会有所帮助。如果不能排除在麻醉情况下发生MH的风险增加，则应始终将患者视为MH易感患者。
标准的麻醉前评估应扩展到包括对横纹肌溶解病史的直接询问，横纹肌溶解病史在MH易感人群中比在普通人群更为普遍。少数MH易感患者有相关的临床肌病。在这些病例中，进一步的术前评估和处理将取决于肌病而不是MH本身的敏感性。对于MH易感患者和非易感患者的术前用药的适应症是相同的（强烈推荐）没有证据表明心理压力会在MH易感患者中引起MH相关的症状。这意味着对于这些患者，术前特异性或新增性的抗焦虑治疗是不必要的。术前通过口服或静脉使用丹曲林并不能对MH患者进行预防性的治疗，并且会导致丹曲林的副作用发生。

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麻醉药物的选择
所有的MH易感患者均应使用无诱发作用的麻醉（强烈推荐）对于MH易感患者，区域麻醉（例如脊髓麻醉、硬膜外麻醉和周围神经阻滞）或局部麻醉是不错的选择。如果不合适，则必须进行无诱发作用的麻醉，避免使用吸入性麻醉药物和琥珀胆碱是必须的。麻醉机在麻醉前的适当准备（参见标准操作规程或ACFs的使用）也是必须的，以避免无意中暴露于挥发性麻醉药物中。

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术中监测
如果使用了无诱发作用的麻醉，与处于相同状况和术前状态但不是MH易感患者相比，MH易感患者在麻醉期间将不需要任何额外的监测。（强烈推荐）大多数MH监测指南推荐标准使用医用ECG、脉搏血氧饱和度、血压、核心温度和（用于全身麻醉）二氧化碳检测仪。额外或延长监测的使用取决于麻醉或并发症的类型。

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术后护理
MH易感患者可以在术后恢复室（PACU）接受标准护理（强烈推荐）没有证据支持在平稳无诱发性麻醉后对MH易感患者进行ICU的选择性治疗。除MH易感性外，其他因素将决定病人在恢复室的停留时间或是否转至ICU。此外，在PACU中吸入性麻醉药物的环境浓度太低，无法触发MH事件。

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门诊手术
对MH敏感的病人可以在门诊进行麻醉，避免使用所有挥发性麻醉药物和琥珀胆碱，同时遵循国家关于门诊全身麻醉的指南。（强烈推荐）只要满足国家关于门诊全身麻醉的指南标准，提供无吸入性麻醉（全静脉麻醉或局部麻醉），并使用“清洁”麻醉工作站，就没有理由拒绝门诊手术。几十年来，数个MH诊断中心已经在门诊环境下对肌肉活检诊断MH易感患者进行了安全无诱发的全身麻醉。

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实验室血液样本
MH易感患者无需进行特定的术前或术后血液检测（强烈推荐）对MH易感患者进行特定的血液检测并不是常规必要的。然而，如果有静息肌酸激酶浓度升高、肌肉症状（痉挛和肌痛）或横纹肌溶解的病史，术前测量肌酸激酶活性或血清钾和肌红蛋白浓度可能是合理的。

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MH易感患者的麻醉工作站的准备
由于伦理上的原因，可诱发人体发生MH的挥发性麻醉药物的最低蒸汽浓度仍然未知。尽管对人类而言，5ppm的最大安全浓度是随意定义的，但这一阈值通常是可以接受的。在MH患者的人体肌肉活检中，在体外实验中可以耐受更高的水平（最高50ppm），但出于法医学的原因，应保留临床麻醉药物蒸汽浓度< 5ppm，直到获得更多数据为止。没有通用的协议涉及所有的麻醉工作站以一致的冲洗时间来充分去除挥发性麻醉药物污染的呼吸回路。对于文献中或制造商没有报告的任何工作站，最少的准备时间是未知的。在某些紧急情况下（例如对MH易感患者进行紧急手术），可能需要尽量减少麻醉工作站的准备时间，这可能对现代机械构成挑战。它们的复杂性使得很难简单和及时的减少残余麻醉浓度。

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制备标准操作规程
如果存在MH易感患者，则必须对麻醉工作站进行充分的准备。指南的这一部分可以用于所有MH易感患者的现代麻醉工作站的制备标准。目的是使吸入性麻醉浓度在5ppm或更少。无论具体国家/地区的法律标准如何，这个限值都被普遍认为是“安全的”。有两种获得无挥发性麻醉药物残留麻醉工作站的传统方法：
（1）使用专用的清洁机器，切勿暴露于挥发性麻醉药物
（2）根据制造商或专家的建议冲洗工作站由于现代麻醉工作站的成本、存储和维护的需求，仅为无诱发麻醉存储和维护专用的“无蒸汽”工作站很少是一种选择。由于复杂的内部组件（能够吸附和释放挥发性麻醉药物的塑料和橡胶部件），不同型号的工作站需要的冲洗时间不同。与上一代的机器相比，现代更为复杂的麻醉工作站似乎需要更长的时间来洗去挥发药物。准备工作站应该提前做好计划，因为这可能非常耗时。当一台新的麻醉机被提供时，制造商应该提供关于机器是如何净化吸入麻醉药物的具体信息。然而，在一些现代麻醉工作站手册中，没有足够的信息或只有一个“健康警告”来表明挥发性麻醉药物的残留浓度可能影响MH患者。蒸发器应在冲洗麻醉机之前除去（强烈推荐）大多数蒸发器都有大量的挥发性麻醉药物储存库，在准备用于MH易感的患者时，必须将其从工作台上移除。这也可以防止意外的使用。在冲洗麻醉机之前，应为未受污染的设备更换麻醉呼吸回路（T-回路、循环回路以及储液袋）和碱石灰罐（强烈推荐）该建议符合几乎所有制造商的说明，并在Delphi流程中得到了强烈的推荐，尽管也有建议在冲洗过程后更换呼吸回路，以免污染新的呼吸回路并在冲洗期间取下碱石灰罐。从理论上讲，这种方法似乎也是合适的，但是由于系统的复杂性和高容量，建议首先更换呼吸回路。如果可以的话（如在Ohmeda工作站），也应该更换新的气体软管。只有少数工作站需要更换通风设备和风箱。在整个准备过程中，麻醉机和呼吸回路应使用至少10L/min（氧气、空气或任何混合气体）的最大新鲜气流冲洗（强烈推荐）麻醉机应该冲洗至制造商建议的时间。每个麻醉工作站需要一定的时间来通过新鲜气体冲洗（氧气或空气）来去除残留的挥发性麻醉药物，这在麻醉机的类型之间有很大的差异。大多数公司和组织建议在特定的时间内以10L/min的新鲜气体（氧气或空气）流量进行冲洗。但也有迹象表明，当机器以最大新鲜气体流量（11-18L/min）降至10L/min时，会产生回弹效应。因此，我们建议将流量调整为＞10L/min并达到工作站的最大流量。在麻醉机冲洗至推荐的时间后，应当继续冲洗（使用前不应设置为“待机模式”）。在制造商没有具体建议的情况下，在机器准备过程中使用机械通气时，成年患者的潮气量可设置为600ml，呼吸频率可设置为每分钟15次（强烈推荐）当提供一台新的麻醉机时，制造商应该提供有关如何对麻醉机进行净化的信息。麻醉机应该按照制造商推荐的时间进行冲洗。除了制造商的说明书，还有关于潮气量（500-700ml）和通气频率（10-15 bpm）的不同研究建议，这些都是不基于证据的建议。为了安全起见，我们建议使用600ml潮气量的通气模式，且通气频率为15bpm。在整个冲洗过程中，应当保持流速、潮气量和通气频率。

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准备带有ACFs的麻醉工作站
第三，最近，为MH患者准备麻醉工作站的选择是使用ACFs。活性炭过滤器并不清洁整个工作站，但会吸附残留在呼吸回路的吸入性麻醉药物。含有50ml颗粒活性炭的市售过滤器已被证明可以在2-3分钟内迅速、安全、经济的将吸入性麻醉药物浓度降至5 ppm以下，并保证在全身麻醉过程中保持这种低浓度。由于利益冲突（缺乏全国性的实用性和费用），我们的指南不要求库存ACFs，但如果它们是可得到的，EMHG建议在MH易感患者麻醉工作站准备中使用。经许可的活性炭过滤器可有效地将吸入性麻醉药物浓度降至5ppm以下，最大程度的减少麻醉机的准备时间（强烈推荐）关闭麻醉药物蒸发器并使用高流量（＞10L/min；氧气、空气或任何混合气体）气体冲洗麻醉机90s后，将ACFs置于吸气端和呼气端。然后更换麻醉呼吸回路（T-回路、循环回路以及储液袋）和钠石灰罐。（强烈推荐）该声明与制造商对ACF的说明相对应。只需置入一个ACF并用10L/min的新鲜气体冲洗呼吸回路90s，即使不更换未受到污染的设备，也可以在1-1.5分钟内达到所需要的麻醉药物蒸汽浓度，即＜5ppm。除了仅90s的冲洗时间外，我们建议采纳与使用ACFs工作站的标准准备过程相同的程序。即使在不冲洗或更换回路的情况下，仅在吸气端放置一个活性炭过滤器也足以确保受到污染的麻醉回路中的蒸汽浓度＜5ppm。但是，出于安全原因（例如ACF置于错误的一端），ACFs应该同时放置于吸气端和呼气端。在放置了ACFs并更换了呼吸回路和钠石灰罐后将新鲜气体流量从10L/min降至3L/min（强烈推荐）通过减少新鲜气体流量从回路吸收系统进行再循环可以提高吸入气体的湿度和温度。已经证明，尽管新鲜气体流量从10L/min减少至2L/min（在更换了回路和呼吸囊的吸气端置入一个ACF，没有更换钠石灰罐），七氟烷的浓度依旧保持不变（＜2ppm）。此外，也已经证明，在24 h内使用1L/min的新鲜气体流量是也可将七氟烷和地氟烷的浓度控制在5ppm以下。这与ACF制造商的说明相矛盾，但表明10L/min的新鲜气体流量并非是必须的。在放置ACFs并更换呼吸回路和碱石灰罐后，可以使用小于1L/min的新鲜气体流量（强烈推荐）尽管制造商建议使用3L/min的新鲜气体流量，但最新的数据显示1L/min的新鲜气体流量也足以将残留的吸入性麻醉药物维持在安全水平。碱石灰较高的CO2吸收率也可以进一步提高呼出气体的空气调节（湿度和温度）。在整个全身麻醉的过程中，应将活性炭置于适当的位置（强烈推荐）如果在1h后移去ACFs，只有将气体流量保持在10L/min的水平才能使吸入性麻醉药物浓度维持在＜5ppm。没有研究评估ACFs对污染麻醉工作站的长期清洁测试，但是有证据表明ACFs能够确保12h和24h内的麻醉蒸汽浓度＜5ppm（即超过绝大部分手术的持续时间）。制造商的建议是ACFs应当每12h更换一次。

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结论
这些来自EMHG的指南描述了在准备MH易感患者麻醉时如何将诱发MH反应的风险降到最低。这包括准备麻醉工作站，用于安全和无诱发的全身麻醉，使用或不使用ACFs。该指南基于现有证据和来自全球MH实验室的大量MH专家的意见。
（Rüffert H, Bastian B, et al. Consensus guidelines on perioperative management of malignant hyperthermia suspected or susceptible patients from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth. 2020 Oct 29:S0007-0912(20)30787-X. doi: 10.1016/j.bja.2020.09.029. Epub ahead of print. ）

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