本帖最后由 糖糖不次糖 于 2021-6-11 19:07 编辑
精品病例
宫腹腔镜术中空气栓塞死亡一例
患者，女，40岁，体重41kg，左侧输卵管孕娠，宫内节育环嵌顿。在全麻+气管插管下行腹腔镜病灶清除+取环术。术前访视未见明显异常，心肺功能良好。患者8:30入室，开放静脉输液通道，常规心电监护：血压120/60mmHg，心率104次/分，SPO2:100%，诱导前行左侧足背动脉穿刺置管并监测IBP(140/90mmHg)。
8:50开始诱导，予以昂丹司琼8mg，长托宁0.5mg，咪达唑仑1.5mg，舒芬太尼20ug，维库溴铵4mg，丙泊酚70mg,8:56行气管插管，插管顺利。
9:10手术开始，追加舒芬太尼12.5ug，丙泊酚4mg/kg/h泵注，异氟烷1.5vol%吸入维持麻醉。首先行腹腔镜异位妊娠病灶清除。前期手术过程顺利，术中生命体征比较平稳，术中追加维库溴铵2mg。
10:30腹腔镜异位妊娠病灶清除术结束，停异氟烷。此时患者各项生命体征平稳。10:35开始行节育环取出术，取出过程中阻力非常大，疑似节育环嵌顿，扩宫后用刮匙刮宫，节育环还是无法取出。于是临时决定宫腔镜下取环，（腹腔镜未撤）此时重新打开异氟烷1vol%。
10:44监护仪显示有创动脉压稍有下降，呼气末二氧化碳分压稍有下降，但都处于正常水平。
10:59患者有创动脉压监测显示血压骤降至37/30mmHg，PetCO2由44下降至20。心率也有所下降，立即予以多巴胺2mg静脉注射，同时告知手术医师，手术医师反应出血较多，立即加快输液，并另建一条输液管道。同时按妇科医师要求给予缩宫素20u静注。患者血压无明显改善。后予以肾上腺素1mg静注。同时多巴胺100mg+间羟胺40mg加入生理盐水500ml静滴。此时血压无任何回升，PetCO2下降至7，同时发现患者全身发绀，瞳孔散大，心率下降至50次左右。立即给予阿托品0.5mg静注，后心率短暂回升后降至40次/分左右。立即予以胸外心脏按压，并继续予以肾上腺素等血管活性药物、胺碘酮等药物，并电除颤等处理。血压一直无法回升。
抢救1小时后患者死亡。（术中膨宫液大概2000毫升，膨宫压力20厘米水柱）。
疑问
1、患者死亡原因考虑什么？如诊断为空气栓塞，术中全麻状态下怎样有效地诊断、抢救及预防？
2、此例手术麻醉过程中存在些什么问题？有些怎样的错误和不足？
同仁精彩分析
zhongjue5086患者女，40岁，41kg，在行宫腔镜时出现不明原因的血压和血氧进行性下降，最终未抢救成功而死亡。根据文中论述，在使用宫腔镜取环的过程中出现血压下降，呼未CO2分压下降，所以问题主要出现在宫腔镜这一块，术中如出现无明显诱因的血氧进行性下降，血压下降最首先考虑的问题就是肺栓塞，其次是过敏反应，但是患者平时无心脏问题，手术医生在行手术治疗时说了一句，手术出血量很大，这其实表明了病人子宫收缩乏力，手术创面血窦不能及时闭合。在行宫腔镜手术时，镜子未达宫底便开始冲水，水泵强大的压力将镜头之前的空气经血窦挤入静脉中，形成空气栓塞。空气存在于循环之中，不能排出也不能被溶解吸收，抢救成功率极低，空气流至肺循环形成肺栓塞。
zwl810818病例考虑栓塞的可能性大，但后续20U的缩宫素是不是雪上加霜。缩宫素属于垂体后叶素，应用需谨慎。因为用缩宫素后，经血液循环会先到肺循环，收缩肺毛细血管，导致通气血流比例失调，而引起低氧血症。缩宫素还可以促进右心房释放大量心房钠尿肽，心房钠尿肽引起心输出量降低，外周血管扩张，有效循环血量降低和血压下降。
路边的风景个人觉得是空气栓塞的可能性很大，呼末骤降，血压骤降，这是典型表现。出现空气栓塞后不应立即使用缩宫素，处理应停止手术，立即抢救。宫腔镜术中使用缩宫素，宫内有水泵冲水形成压力，此时如果官腔内有空气时，缩宫素造成子宫强烈宫缩，这样能使空气进入循环的可能性大增，使病情更趋复杂。
495144939高度怀疑空气栓塞，这样的病例我曾经碰到过三例，其中两例患者都是一个月后才醒过来，留下后遗症。一例可能因为进入血液中的空气比较少，及时发现及时处理，患者术后恢复自主呼吸送ICU监护，恢复良好。此类患者首先出现呼吸末二氧化碳下降，血压出现断崖式下降，但是此时氧饱和度可能还是正常范围之内，处理这样的患者必须快速准确及时干预处理。首先观察到呼吸末二氧化碳值快速下降，血压快速下降时立即通知手术医师马上停止手术，同时给予肾上腺素泵入维持血压，尽可能维持血流动力学稳定，作血气分析，根据血气分析对症处理。有条件的话马上进行食道超声确诊，如果有中心静脉穿刺通路可以从中心静脉管抽出空气来，此时的抢救必须争分夺秒按心肺复苏等级处理患者，体位按空气栓塞体位调整。如果患者是俯卧位最好不要马上摆平卧体位，早期作高压氧舱治疗，把风险尽可能降到最低。
哈喽考拉个人认为这个病人宫腔镜的膨宫压力太高，正常人外周静脉压力为14mmHg左右，故腹腔镜气腹压也是小于等≤14mmHg。宫腔镜我们一般冲洗生理盐水，依靠自然重心压力冲洗，还有你说的医生说出血多，具体有多少？我认为还是栓塞的可能性大，因为无任何理由的血压骤降，及呼末骤降，首先要考虑栓塞的可能，其次再考虑是由于什么因素导致的栓塞。一半空气栓塞是空气量达到30ml 以上，抢救不及时才会致命，手术10:40分开始转为宫腔镜，10:45血压稍有下降，但维持正常，10:58分出现顽固性骤降，这样看来很宫腔镜操作的确有很大关系，如果抢救时大量的副肾及抢救药物应用血压不可能没有回升。患者心率在升高的同时血压依旧无法保证，要么是血容量的问题，要么大量空气栓塞的问题，前者的可能性不大，因为血容量不会在三五分钟之内出现如此大的波动。
Zglms十点三十五开始取环，这时麻醉已减浅，腹腔内已放气，单纯取环操作了几分钟，病人都还是好的，改为宫腔镜操作后不久病人就出状况，个人觉得首先考虑宮腔镜刺激宫颈和膨宫压力刺激，引起反射性心脏抑制，出现持续心率下降直至停跳，血压下降直至测不出，这种表现与充气腹导致心动过缓直至停止类似，不是突然就心脏不跳了，而是有一下降过程，虽说此过程时间很短。这时的处理应为立即停止手术，进行心脏按压，保证供氧，然后使用阿托品、肾上腺素等药。只要发现早，病人一般能转危为安。另外还要考虑术者在宫腔镜前的取环操作是不是误损伤了腹腔内大血管，快速出几分钟的血也可能死人，但这时心率一般要先升一下，尤其是麻醉已变浅的情况下。至于空气栓塞，没有在宫腔内打气不考虑，TURP综合征的发生需要时间。 Lanqiden
个人认为还是空气栓塞能解释，单纯出血而心跳停止肯定解释不了的，术中心率的变化，血压的变化，刚开始应该心率快，血压低，应该最好用去氧最好，如果是TURP的话刚开始病人浮躁，心率慢，血压高，然后进一步加重逐渐会出现心率血压慢甚至骤停，不管出现何种立即停止一切手术操作，出现了循环不稳定的情况下最好不用缩宫素，这样会雪上加霜的，出现血压心率和呼末下降再处理已经很完了。术中一定要密切注意患者心率血压的变化，早处理早发现就不会那么被动。类似腔镜手术出血不多，我觉得动脉测压还不如穿个深静脉，这样出现栓塞后还能多一个很好的处理方式。
taohu1025
此病例进行了全院死亡病例讨论，把基本情况表述一下。死亡病例讨论中主要观点有:1、心跳骤停；2、肺栓塞（空气～血栓）；3、稀释性低钠血症；4、迷走神经反射；5、休克（过敏性～心源性～失血性）；5、心脏疾病（隐匿性冠心病，心肌病变）；6、麻醉过深。 本人考虑的主要诊断是空气栓塞。诊断依据：1、术中宫颈管扩张和刮宫导致子宫不可塌陷静脉开放，膀胱截石位导致右心与开放的血窦压力梯度增大，膨宫压力20偏高，宫腔镜反复进出宫颈行成打气筒效应。2、临床表现和体征:全身麻醉中血压骤降，确认气管导管在气管内和机控呼吸的情况下呼气末二氧化碳分压急剧下降，患者全身发绀，心率减慢，反复应用肾上腺素等血管活性药物不敏感血压心率无改善。3、病情变化节点正好在宫腔镜开始十余分钟之后，相关性很强。
分析：气体进入循环的两个先决条件：一是不可塌陷静脉的开放，二是右心与气体入口的压力梯度。两者兼备时可导致空气大量进入血液循环，导致右室流出道梗阻，阻碍血液循环，致使患者有通气无换气，从而引起循环衰竭，致血压下降，心率缓慢，呼末下降，同时机体和心肌迅速发生缺血缺氧，导致发绀和心率减慢。此例患者子宫血管正好属于不可塌陷静脉，患者处和诊刮于膀胱截石位，膨宫压力偏大，正好形成与右心压力梯度。增大的子宫和诊刮使大量血窦开放，导致大量空气抽吸进入循环，形成空气栓塞。患者出血不多，也无过敏史，可基本排除休克。迷走神经反射在停手术，阿托品和肾上腺素给药后一般能缓解。关于稀释性低钠血症，一般早期表现心率增快，血压升高，且术中总共才用了2000毫升冲洗液，大部分流到污物桶里，宫腔镜手术时间不长，吸收量很小，不足以致死。关于麻醉过深可能性很小，腹腔镜手术估计快结束前半小时已经将异氟烷停止，丙泊酚维持最低量4毫克每千克每小时，这种剂量给药不至于麻醉过深。关于心脏疾病，患者无既往病史，心电图无异常，术中st段监测无明显异常改变，只至血压骤降后五六分钟才有异常变化，心脏疾患可能性很小。空气栓塞发生很罕见但不代表不发生。全麻条件下和宫腔镜不正当操作条件下，一旦发生很难即时发现，很难诊断，一旦大量空气进入循环导致心脏虚脱很难抢救成功。经验教训：有文献表明，宫腔镜手术中，一旦呼末有2毫米汞柱下降变化，同时血压有所下降，即应高度怀疑空气栓塞，此病例实际在10:45以后即有血压轻微下降和呼末轻微下降，若当时及时暂停手术，及时判断，及时做心脏彩超等其他检查，很有可能避免悲剧发生。空气栓塞完全诊断清楚只有尸检。所以医院最后考虑的死亡诊断：心脏骤停（空气栓塞可能性大）。
专家精彩综合分析
黄绍强教授：我同意前面大多数网友的意见，该患者发生了空气栓塞而导致最终死亡。
空气栓塞是宫腔镜手术的严重并发症，其气体来源主要是入水管和组织气化所产生的气泡，而宫腹腔镜联合手术更容易发生，这是因为腹腔镜手术往往采取头低臀高位，此时心脏低于子宫水平，心脏舒张时，静脉压力降低甚至产生负压，空气易经宫腔内破损处血管吸入循环系统产生空气栓塞。
空气栓塞发生突然，进展迅速，临床上发现空气栓塞最敏感和可靠的方法是心前区多普勒超声监测，但大多数医院很难做到，而全麻状态下PetCO2的监测也是非常敏感的，肺栓塞的早期首先是PetCO2的突然下降，然后才是循环出现问题，严重者出现右心衰竭直至死亡。要注意的是，其他各种原因引起的严重低血压也会导致全身多器官的灌注降低，包括肺的灌注下降，从而引起PetCO2的降低，但血压与PetCO2变化发生的先后顺序与肺栓塞正好相反。不过，临床上这种差别发生在非常短的时间内，观察不够仔细时是发现不了的，等机器报警了再去看时往往两个指标都已经降低了。如果事先放置了中心静脉导管，中心静脉压的升高有助于明确诊断，或者经中心静脉导管抽吸出气泡，一方面协助治疗，另外一方面也可以明确诊断。
术中一旦确定或高度怀疑空气栓塞，应及时处理，处理原则包括：(1)停止手术操作，防止气体继续进入；(2)放置中心静脉导管，尽可能抽出气体；(3)积极应用心血管活性药物（包括肾上腺素和去甲肾上腺素）稳定循环，肾上腺素一支不够两支，两支不够三支；(4)如有心肺衰竭，立即胸外按压，有时可将气泡打碎，迫使空气进入肺循环，一定程度上恢复心室功能。
空气栓塞的处理没有特效的方法，因此重在预防。首先是必须由有资质的妇科医生进行手术。其次，严格遵循操作常规是避免发生此并发症的重要环节，包括：应尽可能避免头低臀高位，小心扩张宫颈管，宫颈扩张后不能将宫颈和阴道暴露在空气中，如扩张后需要准备器械，应封闭阴道，或用纱布堵住宫颈，在宫腔镜操作过程中密切注意入水管液体供给，一但发现宫腔内有气泡，应立刻做好抢救准备。
该病例术前心肺功能良好，可以排除因心脏本身疾病导致心肺衰竭。病情急转直下是在宫腔镜下取节育环手术开始20分钟后，此时并无新增加的药物，因此过敏性休克可以排除。唯一需要鉴别的是失血性休克，因为手术医生反映失血较多。怎么鉴别呢？如果能观察到PetCO2下降早于血压的下降，或者中心静脉压明显升高，这些都可以排除失血性休克。如果这些信息得不到，因在足背动脉留置了导管监测直接动脉压，那么通过血气分析和血球压积也可以鉴别，致死性的出血，血球压积肯定非常低，并且，肺栓塞的患者，尽管PetCO2下降，但PaCO2是明显升高的，因为CO2排不出来。还有，在这样的手术中，即使出血多，血压下降也是有一个过程的，而血压突然的急剧下降通常只有在过敏性休克或肺栓塞的起病时，仔细回看一下监护仪上有创监测的记录也有助于鉴别。
此例手术麻醉过程中存在的问题除了前面所讲的一些监测细节缺失外，就是抢救用药了，当发现血压骤降至37/30mmHg时，就应该使用肾上腺素或去甲肾上腺素这样强效的药物了，比如肾上腺素50~100ug，而不是多巴胺。手术医师反映出血多，在加快输液同时给予缩宫素20u静注，这一点也是严重的错误，缩宫素收缩子宫平滑肌，但对外周血管平滑肌却是扩张的，在已经循环衰竭的病人静脉注射20u这么大剂量的缩宫素可以直接导致心跳骤停。对于低血压的患者，如果想促进子宫收缩，比较合适的药物是垂体后叶素或精氨酸加压素，这类药物在收缩子宫的同时也收缩外周血管，但对肺循环却没有明显影响。而其他缩血管药（去甲、去氧等）随着剂量增加对肺血管也是收缩的。
声明：以上讨论分析内容属个人观点，不代表新青年麻醉论坛。
知识点 宫腔镜手术重要并发症及处理
一、空气栓塞是宫腔镜手术中严重、罕见的潜在致命性并发症。静脉栓塞的气体来源为子宫室内空气和组织气化。液体膨宫时注水管内空气未排净及CO2膨宫时，均可能引起空气或CO2气体拴塞。一旦空气进入静脉循环，气体在右心室形成气栓，阻塞肺毛细血管，使肺动脉压上升，右心泡沫血阻碍血流，早期表现为呼气末CO2 压力下降，最后循环衰竭，心搏骤停。少量空气进入肺动脉可出现呛咳，或一过性胸闷或呼吸急促等。若空气量＞40ml，病人可致死。宫腔镜手术时患者呈头低臀高位，使心脏低于子宫水平，以致静脉压降低，如子宫肌壁深层大静脉窦开放，并与外界相通，外界的空气可被吸入静脉循环，在有压力的向子宫注入灌流液时，宫腔与中心循环间存在明显的压力差，则更加重了这一过程，宫腔内压超过静脉压时可出现无症状、有症状和致命的气体栓塞。
临床表现：突然出现急性呼吸困难、咳嗽、胸痛、咯血，不明原因的气急、窒息感，并出现严重休克和意识障碍，或在充分供氧和通气下仍呈进展性发绀、低血压，应考虑肺栓塞的可能。超声心动图或多普勒检查可早期发现空气（0.25ml），呼吸末CO2分压降低，后期表现为中心静脉压升高、低氧血症、低血压、心室异位节律、心前区持续性“大水轮”样杂音等。
预防及处理：目前预防空气栓塞的主要措施包括头部勿过低，以免造成宫腔内血管压力低于外界压力、进镜前排净空气、降低宫内压、减少子宫内的组织汽化后形成的气体、控制灌注量、缩短手术时间等，重视气栓的监测及患者的临床表现可预防严重并发症的发生。疑有空气栓塞时：1.应用生理盐水灌满术野以防止空气再进入；2.重新摆放体位使静脉压升高，左侧卧位有助于减少空气栓塞；3.可经中心静脉导管尝试抽气。
二、TURP综合征宫腔镜手术中由于膨宫压力和灌流介质的作用，灌流液大量吸收引起体液超负荷和（或）稀释性低钠血症而引起一系列临床症状，如诊治不及时可致死亡，是宫腔镜手术中严重并发症之一。手术时间过长，膨宫压力过高和血窦开放、切断小动脉是TURP 综合征的危险因素。
临床表现：主要表现为循环系统和神经系统的功能异常，早期由于大量冲洗液快速地吸收入血导致血容量升高，中心静脉压升高。引起脑水肿的水中毒和稀释性低钠血症可引起神经系统的临床表现，高血压和心动过缓见于急性高血容量时。对全麻病人，心动过速和高血压可能是唯一的线索。
预防及处理：治疗原则是将过多的水排出，防止低氧血症和组织灌注不良，监测血钠，在临床症状较明显是积极纠正低钠血症，多数患者通过限制液体入量和使用襻利尿药即可。预防宫腔镜TURP 综合征的措施包括：1、掌握手术适应症，提高手术技巧，缩短手术时间；2、降低灌注压力（建议不高于60cmH2O）,以减少灌注液的吸收是预防TURP综合征的关键措施；3、除严密监测患者循环和呼吸变化外，术前、术后监测血钠有助于早期发现TURP综合征；4、常规监测CVP是早期发现TURP的简单有效的方法。
三、心脑综合征主要由于扩张宫颈和膨胀宫腔导致迷走神经张力增加，从而表现出心率减缓、血压下降、面色苍白等与人工流产时相同的心脑综合征症状。处理：1、术前用米索前列醇，使宫颈软化、容易扩张；2、术中适当的麻醉深度；3、对宫颈紧、精神紧张或未生育病人，可预先肌注阿托品。
病例提供：taohu1025 病例整理：卜叶波 图文编辑：肖卓
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发表于 2021-6-11 19:05:17
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