再谈产科硬膜外麻醉

wangbuguo

再谈产科硬膜外麻醉

陈新忠教授

1.剖宫产麻醉：与椎管内麻醉相比，无适应症全麻患者发生不良结局风险增加。

2.分娩镇痛：硬膜外分娩镇痛比其他镇痛方法的镇痛效果更好，母体满意度更高。

3.剖宫产术后镇痛：优先选择椎管内镇痛。

4.妊娠期腰段脊柱的改变：L2-3椎间隙最宽，皮肤到硬膜外腔的距离最短。所以L2-3椎间隙在妊娠期间最适合硬膜外穿刺。

5.脊椎间隙确定：双侧肩胛下角连线：T7；双侧髂前上棘连线：L4椎体棘突或L3-4间隙。
硬膜外分娩镇痛：首选椎间隙L2-3;剖宫产硬膜外麻醉：L2-3或L1-2。
L2-3椎间隙选择正确的概率仅26%，定位L2-3实际穿刺到L1-2的概率是39%；L3-4椎间隙选择正确的概率仅13%，定位L3-4实际穿刺到L2-3的概率是45%。
超生引导确定椎间隙。

6.硬膜外穿刺方法：正中路；旁正中路；侧路法。

7.硬膜外试验药物：硬膜外试验剂量在产科患者中还有必要使用吗？
使用局麻药可以验证：蛛网膜下腔阻滞；局麻药中毒。
肾上腺素：通过心率增加验证硬膜外导管在血管内。
阿片类药物：通过头晕、嗜睡来验证硬膜外导管在血管内。
经典试验药物配伍：1.5%利多卡因3ml（45mg）+肾上腺素15ug。
妊娠妇女心输出量增加、每搏量增加、心率加快、对Beta受体激动剂敏感性下降。分娩期心率变化大。肾上腺素作为试验药物时对心率的改变不明显（15ug肾上腺素使心率加快不超过10次/分）。
妊娠妇女对利多卡因的敏感性增加。鞘内注射45mg利多卡因可发生严重后果。分娩镇痛时，试验剂量的利多卡因可影响“可行走分娩”。
结论：分娩镇痛：推荐低浓度局麻药（含/不含阿片类药物）作为试验药物，即可直接使用硬膜外镇痛浓度局麻药5ml直接作为试验剂量，主要排除蛛网膜下腔阻滞。
剖宫产麻醉：继续应用利多卡因（可降低剂量至30mg）。不建议应用肾上腺素。

8.剖宫产硬膜外麻醉药物选择：
起效速度：2%碳酸利多卡因>3%-2氯普鲁卡因>2%利多卡因>0.75%罗哌卡因>0.5%左旋布比卡因>0.5%布比卡因。注：1.7%碳酸利多卡因与3%-2氯普鲁卡因起效时间相当。
低血压发生率：0.5%布比卡因发生率最高；0.5%左旋布比卡因发生率最低。
术中追加药物可能性：3%-2氯普鲁卡因最常追加药物；0.75%罗哌卡因最少追加药物，作用时间最长。
分娩镇痛中转剖宫产：硬膜外用药首选3%-2氯普鲁卡因或1.7%碳酸利多卡因。
妊娠合并心脏病患者剖宫产硬膜外用药首选：0.5%左旋布比卡因。
硬膜外麻醉药物选择，中国产科麻醉专家共识推荐：
利多卡因：常用1.5-2%的盐酸利多卡因或1.7%碳酸利多卡因，后者起效快。
布比卡因：目前较少用，可用0.5%布比卡因，禁用0.75%布比卡因原液。
罗哌卡因：具有低心脏毒性和低神经毒性的优点，常用浓度：0.5%-0.75%。
左旋布比卡因：安全性高于布比卡因，常用浓度：0.5%-0.75%。
氯普鲁卡因：起效迅速，作用时间短暂，常选用3%-2氯普鲁卡因用于紧急剖宫产硬膜外麻醉。

9.判断硬膜外穿刺成功：
阻力消失法：空气阻力消失或生理盐水阻力消失，推荐生理盐水阻力消失法。
使用空气阻力消失法判断硬膜外穿刺成功出现了多例瘫痪、颅内积气和空气栓塞病例。
现今主流方法：空气+盐水=气泡压缩试验
超声辅助

10.硬膜外注药模式：单次注射比持续输注的药物扩散广。
注药速度越快，压力越高，相同容量药物扩散越广，药物聚集越少。

11.影响硬膜外麻醉平面因素
剂量、容量、体位、注药速度、注药压力、身高体重、穿刺部位、麻醉药物种类、置管方向。
体重指数高的患者麻醉药物需要量降低，椎管内容量降低所导致。

12.合适麻醉平面？
支配腹腔和盆腔的感觉传入神经与T5-L1的交感神经干伴行进入脊髓。
剖宫产的操作和腹腔内的血液可能刺激膈肌(C3-C5)的腹腔面和迷走神经（我们从来不能阻滞迷走神经）。
剖宫产麻醉平面至少达到T5最好达到T4。
如何测平面？
轻触法；针刺法；冷感觉。
最佳平面为：轻触觉平面达到T4。

13.硬脊膜穿破后头痛（PDPH）：取决于穿刺针孔的大小（硬膜外针穿破硬脊膜后，头痛发生率可达50%以上）。
机制：硬脊膜穿破后，脑脊液流失导致颅内压下降，颅内血管扩张，产生所谓血管扩张性头痛。
颅内压下降后牵拉刺激颅内的疼痛神经，导致头痛。
PDPH处理
平卧位；增加补液（低张液体）；缩脑血管药物（罂粟碱、咖啡因）；氨茶碱；硬膜外液体输注；鞘内留置导管；硬膜外吗啡；镇痛药；枕大神经阻滞；蝶腭神经节。

血补丁常用于初始头疼较重的患者。血补丁缓解头疼迅速，但20%左右的患者需要再次血补丁。大多数患者7天后头疼消失或仅有轻度头疼。背痛、头疼、镇痛药使用主要发生在血补丁后3个月。

Naci...

有没有腰硬联合的相关资料呀

plexia

双侧髂前上棘连线：L4椎体棘突或L3-4间隙，应改为“髂棘最高点”。

Naci...

血补丁

有没有什么缺点呀？
比如感染什么的......