关于深静脉穿刺

zyc992

深静脉穿刺与操作者的个人习惯和对局部解剖的熟悉程度直接相关。且个体变异很大，由于深静脉与动脉伴行，周围又有许多神经走行，锁骨下静脉毗邻胸膜顶。很难说哪种进针部位是安全的。目前很多人选择锁骨中内1/3的交界处进针，因为解剖学研究提示锁骨下静脉与锁下缘交点指数的平均值为33 提示了穿刺进入静脉的部位以在锁骨内、中1/3交点为宜。其锁骨下静脉与锁骨下面交点的角度平均值为37.97º提示针刺角度以35-40º为宜。不过许多医生已经放弃了锁骨下路的锁骨下静脉穿刺，一旦误入动脉，由于上覆锁骨，很难实施压迫止血。我就听说有患者为此进行了上肢截肢（血肿压迫神经造成神经坏死）。有报道认为，进行锁骨上路的锁骨下静脉穿刺由于离动脉和胸膜顶较远，穿刺距离较近，并发症较少。不影响患者活动，很多病房医务人员愿意从此穿刺。大多数医生愿意选择右侧颈内静脉穿刺，后者又分前、中、后路，似乎临床选择中路的人更多一些。不管从哪一入路，一定要按操作规范进行，才能减少或避免并发症的出现，我个人建议：1，熟悉局部解剖2，取得患者充分合作，条件允许可以适当镇静；3，行颈内静脉穿刺时，最好先触摸到颈内动脉搏动，将其压在非操作手手指下；4，先用细针试穿，进针不要太深，3-5cm即可。成功后记住进针方向和深度，也可以将细针留在原位，用穿刺针靠近其位置穿刺；5，同一部位穿刺不要超过3次。

小儿经皮中心静脉置管术的成功率一般比成人低，且一旦出现误穿动脉、胸膜腔或肺尖，其危险性更大，因此提高一次穿刺及置管成功率和避免严重并发症发生显得更为重要。从新生儿和小婴儿胸锁乳突肌不发达，定位不准确，头部明显偏大，颈软松弛，头位不易固定和静脉口径较小等，小儿穿刺时一定要让小儿充分镇静，穿刺不要过深。

zhujun7890

“4，先用细针试穿，进针不要太深，3-5cm即可。成功后记住进针方向和深度，也可以将细针留在原位，用穿刺针靠近其位置穿刺；”
将细针留在原位，不怕空气进入颈静脉吗？

qiluhospital

3# zhujun7890
除非是血容量严重不足（CVP为负值）的病人，针头是不会进气的。如果采取头低位，更不会进气。

勿进针过深是对的，但5cm似乎已经过深。一般很少有超过3cm的。一般来说，5ml注射器自带的针头是3cm多点，进针深度还是以不超过此针头深度为宜。

右侧颈内静脉置管是比较安全的路径，多数教科书，包括米勒的麻醉学，均将此路径列为首选。

右侧颈内静脉置管最可怕的并发症是：进针过深，贯穿右锁骨下动脉，刺破右胸膜，进入胸腔。 如果发生，会引起
1、右侧血气胸
2、大出血休克，甚至死亡

此处止血相当困难，轻则需横断右侧锁骨，重则胸骨和右侧锁骨都要打断，才能显示出血部位。

本人见过1例，距今已经20多年。记忆中那例病人非常幸运，因为本身是心脏手术，胸骨已经劈开，经正中切口打开右侧胸腔缝住了针眼，但记得手术做得很困难。但毕竟没有额外增加病人过多创伤。
前几年在anaestheia & analgesia上看见1例，韩国报道的，肾脏手术，右侧中心静脉置管造成右侧锁骨下动脉撕裂。横断胸骨和锁骨后止血成功。但给病人造成很大的额外损伤。如果在我国，必定会大闹的。

ztcl888

说了半天不知所云也，锁骨下路的锁骨下静脉穿刺穿刺点太靠内（中内1/3交界），进针角度与静脉几乎90度，不易置入钢丝，且有倒置入颈内可能，所以一般选中点下更妥，中外1/3交界又太远，进针过深。锁骨上路进针仅2cm左右，胸锁乳突肌后缘与锁骨夹角角平分线2CM处，角度几乎水平，穿过10例，有3例没穿到。

xiqudi

锁骨下静脉穿刺点定位在锁骨与第一肋的交点向后0.5cm左右。

huyaojianhai

我习惯锁骨下静脉锁骨上入路穿刺，头一偏，胸锁乳突肌一暴露就可穿了，并且一针成功率很高。

小麻将123

细针定位，粗针穿刺