围术期高血压患者管理专家共识
蔡宏伟（共同执笔人），邹望远（共同执笔人），王春艳，王龙，许楠，谢克亮，倪诚，张利东，阎文军，王国林（负责人）
高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告2018》指出，目前我国高血压患病率为27.9%，估算全国高血压患者达2.45亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血，诱发或加重心肌缺血，导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，大大增加了围术期高血压的处理风险。
一、高血压的定义、分类及危险性评估
（一）定义和分类
围术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期间内，患者血压(SBP、DBP或平均压)升高幅度大于基础血压的30%，或SBP≥140 mmHg和(或)DBP≥90 mmHg。围手术高血压危象是指围术期出现短时间血压增高，并超过180/110 mmHg。
（二）心血管总体危险评估
二、老年高血压
对65～79岁的普通老年人，血压≥150/90 mmHg时推荐开始药物治疗，≥140/90 mmHg时可考虑药物治疗；≥80岁的老年人，SBP≥160 mmHg时开始药物治疗。对65～79岁的老年人，首先应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，可进一步降至＜140/90 mmHg。≥80岁的老年人应降至＜150/90 mmHg。2012年我国≥60岁人群高血压患病率城市为60.6%，农村为57.0%；高血压知晓率、治疗率和控制率分别为53.7%、48.8%和16.1%。年龄≥65岁，可定义为老年高血压。若SBP≥140 mmHg，DBP＜90 mmHg，则为老年单纯收缩期高血压( isolated systolic hypertension，ISH)。
1. 临床特点
(2) 血压波动大：高血压合并体位性血压变异和餐后低血压者增多。体位性血压变异包括直立性低血压和卧位高血压。血压波动大，影响治疗效果，可显著增加发生心血管事件的危险 。
(3) 血压昼夜节律异常的发生率高：夜间低血压或夜间高血压多见，清晨高血压也增多。
(4) 白大衣高血压和假性高血压增多。
(5) 常与多种疾病如冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等并存，使治疗难度增加。
2. 老年高血压的药物治疗
(2) 药物治疗的起始血压水平：65～79岁的老年人，如血压≥150/90 mmHg，应开始药物治疗；血压≥140/90 mmHg时可考虑药物治疗。≥80 岁的老年人， SBP≥160 mmHg时开始药物治疗。
(3) 降压的目标值：老年高血压治疗主要目标是SBP达标，并存脆弱脏器功能的老年患者应综合评估后，个体化确定血压起始治疗水平和治疗目标值。65～79岁的老年人，第一步应降至＜150/90 mmHg；如能耐受，目标血压＜140/90 mmHg。≥80岁的患者血压应降至＜150/90 mmHg；患者如SBP＜130 mmHg且耐受良好，可继续治疗而不必回调血压水平。双侧颈动脉狭窄程度＞75%时，中枢血流灌注压下降，降压过度可能增加脑缺血风险，降压治疗应以避免脑缺血症状为原则，宜适当放宽血压目标值。衰弱的高龄老年患者降压注意监测血压，降压速度不宜过快，降压水平不宜过低，避免出现脑缺血、脑梗死的风险。有研究报道，术中低血压而非高血压会增加非心脏手术术后30d的死亡率。
3. 药物应用方法
老年单纯收缩期高血压的药物治疗：DBP＜60 mmHg的患者如SBP＜150 mmHg，可不用药物；如SBP为150～179 mmHg，可用小剂量降压药；如SBP≥180 mmHg，需用降压药，用药中应密切观察血压的变化和不良反应。
三、围术期高血压的病因：
（一）原发性高血压
（二）继发性高血压
（三）紧张焦虑
（四）麻醉
（五）手术类型及手术操作
一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等，术中都有可能发生严重的高血压，甚至心、脑血管意外。
（六）其他
四、围术期高血压控制原则和目标
围术期高血压处理首先在于预防。预防围术期高血压应针对相应危险因素，包括术前控制高血压，术中充分镇痛，维持体温正常和恰当的血管内容量，术后避免缺氧、二氧化碳蓄积并及时控制升高的血压等。
1．控制原则：基本原则是保证重要脏器灌注，降低心脏后负荷，维护心功能。术前服用β受体阻滞剂和钙同道阻滞剂可以继续维持，不建议继续使用ACEI及ARB类药物。
2．血压控制的目标：年龄＜60岁患者血压应控制＜140/90 mmHg；年龄≥60岁，如不伴糖尿病、慢性肾病（CKD），SBP应＜150 mmHg；高龄患者(＞80岁)，SBP应维持在140～150 mmHg，如伴糖尿病、CKD，血压控制目标＜140 /90mmHg。进入手术室后血压仍高于180 /110 mmHg的择期手术患者，建议推迟手术，如确有手术需要 (如肿瘤伴少量出血)，家属同意可手术。术前重度以上高血压患者（＞180/110mmHg），不建议在数小时内紧急降压治疗，否则常带来重要靶器官缺血及降压药物的副作用。原则上对轻、中度高血压（＜180/110 mmHg）可进行手术。对危及生命的紧急状况，为抢救生命，不论血压多高，都应急诊手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态，如高血压伴左心衰、不稳定心绞痛或变异型心绞痛、少尿型肾衰竭、严重低钾血症（＜2.9 mmol /L）等，应在短时间内采取措施改善靶器官功能。
围术期高血压的药物治疗通常需要静脉降压药物，即刻目标是在30～60min钟内使DBP降至110 mmHg，或降低10%～15%，但不超过25%。如可以耐受，在随后2～6h将血压降低至160/100 mmHg。主动脉夹层患者降压速度应更快，在24～48h内将血压逐渐降至维持组织脏器基本灌注的最低血压水平，应选用起效迅速的药物（表4）。
五、高血压患者术前评估及术前准备
（一）实施手术与麻醉耐受性的评价
2. 高血压的程度 1、2级高血压（BP<180/110 mmHg），麻醉危险性与一般患者相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压 （BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。
3. 靶器官受累情况 高血压伴重要脏器功能损害者，麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者，应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病, 以及脂类代谢紊乱等合并症。
4. 拟行手术的危险程度 ①高危手术（心脏危险性>5%）：急诊大手术，尤其是老年人；主动脉或其他大血管手术；外周血管手术；长时间手术（>4h）、大量体液转移和（或）失血较多等。②中危手术（心脏危险性<5%）：颈动脉内膜剥离术；头颈部手术；腹腔内或胸腔内手术；矫形外科手术；前列腺手术等。③ 低危手术（心脏危险性<1%）：内镜检查；浅表手术；白内障手术；乳腺手术等。
对高血压患者，术前首先应通过全面检查明确是原发性高血压，还是继发性高血压，特别要警惕是否为未诊断出的嗜铬细胞瘤。伴有严重器官损害的患者，在实施外科手术前，应予以详细的术前检查，衡量手术与麻醉的耐受性，并给予积极的术前准备与处理。
（二）权衡是否需要延迟手术
（三）麻醉前准备
择期手术降压的目标：中青年患者血压控制<130/85mmHg，老年患者<140/90 mmHg为宜。对于合并糖尿病的高血压患者，应降至130/80mmHg以下。高血压合并慢性肾脏病者，血压应控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。降压宜个体化，不可过度，以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌缺血。
对急诊手术患者，可在术前准备的同时适当控制血压。血压>180/110mmHg的患者，在严密监测下行控制性降压，调整血压至140/90mmHg左右。情况较为复杂的患者，建议请心血管内科医师共同商议解决办法。
六、常用抗高血压药物及对麻醉的影响
1. 利尿药
是抗高血压治疗的传统药物，由于其降低血管平滑肌对缩血管药物的反应性，增加术中血压控制的难度，同时利尿药可能会加重手术相关的体液缺失。因此，目前主张术前2～3d停用利尿药。长期服用利尿药患者易发生低钾血症。围术期要严密监测血钾浓度，一旦发现有低钾趋向应及时补钾并进行必要的监护。
2. β受体阻滞剂
是目前临床应用较多的一类药，其可降低术后房颤发生率、非心脏手术心血管并发症的发生率及病死率，适用于术前血压控制。术前要避免突然停用β受体阻滞剂，防止术中心率反跳。围术期要维持此类药物使用的种类以及剂量，无法口服药物的高血压患者可经肠道外给药。
3. 钙通道阻滞剂
钙通道阻滞剂可改善心肌氧供/需平衡，治疗剂量对血流动力学无明显影响。同时，能增强静脉麻醉药、吸入麻醉药、肌松药和镇痛药的作用，故不主张术前停药，可持续用到术晨。
4. ACEI和ARB类药物
这两类是抗高血压治疗中最广泛应用的药物，它们在减少蛋白尿和改善慢性心衰转归方面具有独特效果。高血压患者术中易发生低血压，ACEI和ARB类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整。ARB类药物氯沙坦和其代谢产物羟基酸能抑制血管紧张素Ⅱ受体和血管紧张素Ⅰ受体，且羟基酸比氯沙坦效力大10~40倍，目前推荐手术当天停用，待体液容量恢复后再服用。
5. 交感神经抑制剂
可乐定是中枢性抗高血压药，若术前突然停用，可使血浆中儿茶酚胺浓度增加1倍，引起术中血压严重反跳，甚至诱发高血压危象。同时可乐定也可强化镇静，降低术中麻醉药药量，因此术前不必停用。
6. 其他
利血平主要通过消耗外周交感神经末梢的儿茶酚胺而发挥作用。服用该药的患者对麻醉药的心血管抑制作用非常敏感，术中很容易发生血压下降和心率减慢，故需特别警惕。术中出现低血压，在选用升压药物治疗时应格外慎重。直接作用的拟交感神经药物如肾上腺素、去甲肾上腺素，可发生增敏效应和引起血压骤升，而使用间接作用的拟交感神经药物如麻黄素和多巴胺则升压效应往往不明显。建议使用小剂量分次静注甲氧明，每次0.25mg以提升血压至满意水平。长期服用利血平患者最好术前7d停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。
七、围术期高血压的麻醉管理
（一）麻醉前用药
（二）麻醉选择
1. 局部麻醉较小手术选用局部浸润麻醉或神经阻滞时，应注意麻醉药中不宜加用肾上腺素，阻滞需完全并予以适当镇静。重度高血压患者不宜选择单纯颈丛神经阻滞，易引起血压升高。除低位脊麻和鞍区麻醉外，蛛网膜下隙阻滞一般不宜用于重度高血压患者，因其可引起血压剧烈波动。连续硬膜外阻滞对循环影响虽较缓和，但阻滞范围较广泛时仍可引起血压严重下降，故必须控制好麻醉平面，注意容量补充，合理使用血管活性药物。
2. 全身麻醉除短小手术外，大多数高血压患者选择全身麻醉较为安全，目前大多采用静吸复合全麻。吸入麻醉药常用于术中控制血压，尤其是异氟烷或七氟烷具有扩血管和心肌保护的双重作用，适合在高血压患者中使用。静脉麻醉药中，氯.胺.酮可使血压显著升高，心率加快，不宜用于高血压患者。丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性，使用时需注意。咪达唑仑引起轻度全身血管扩张和心排血量下降。丙泊酚和咪达唑仑对心率影响均不明显。芬太尼及其衍生物对心血管系统影响较轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压。由于其能降低交感神经活性，小剂量芬太尼或舒芬太尼可有效地减弱气管插管的高血压反应。肌松药的选择主要取决于患者的心肾功能。因此，高血压患者麻醉以咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼和肌松药复合低浓度吸入麻醉药的平衡麻醉较为适宜。
3. 联合麻醉全身麻醉复合硬膜外阻滞适用于胸、腹及下肢手术。硬膜外阻滞可有效的阻断手术伤害性刺激，减轻应激反应，便于术后镇痛。但其存在一定的不足，如迷走反射存在，手术探查可致内脏牵拉痛、鼓肠、呃逆、恶心、呕吐等；阻滞平面过高可抑制呼吸循环功能，有时肌肉松弛不佳。全身麻醉可使患者舒适、意识消失、肌肉松弛，控制呼吸保证有效通气，满足相应手术要求。但浅麻醉时不能有效阻断伤害性刺激。两者复合应用可显著减少麻醉药物用量，利用各自优点，使麻醉更平稳。
（三）气管插管与拔管时高血压的预防
1. 使用强效吸入麻醉药5～10 min，加深麻醉。
2. 单次静脉注射阿片类药物（芬太尼2.5～5μg/kg；阿芬太尼15～25μg/kg；舒芬太尼0.25～0.5μg/kg；瑞芬太尼0.5～1μg/kg）。
3. 静脉或气管内使用利多卡因1～1.5mg/kg。
4. 予以0.2～0.4 μg /kg硝酸甘油静脉注射，同时有利于防止心肌缺血。
5. 静脉注射尼卡地平10～20μg/kg，或乌拉地尔0.25～0.5 mg/kg，或艾司洛尔 0.2～1 mg/kg。
6. 静脉泵注右旋美托咪定1μg/kg，10～15 min泵注完成。
拔除气管导管时，尤其浅麻醉下更易引起血压的严重反跳。因此，在手术结束、尚未完全清醒前，就应开始实施术后镇痛，同时可实施一定深度麻醉下的拔管。较深麻醉下拔管技术，与以往所强调的咳嗽、吞咽反射恢复、自主呼吸恢复、潮气量正常、患者基本清醒后再拔管的概念不同，它是微创麻醉的重要组成部分。其要点如下：
1. 评估停止吸入麻醉药的时机。通常七氟烷在距手术结束前10min，异氟烷在20～30min，安氟烷在45min，地氟烷可在手术结束时，停止吸入。
2. 术毕前10min将气流量开大至5～10L/min以加速吸入麻醉药的洗出，同时丙泊酚继续维持至术毕。
3. 静脉注射芬太尼1μg/kg。给予肌松药拮抗剂的时机包括：TOF出现2个反应或开始有自主呼吸时拮抗肌松药残留肌松作用；拮抗药剂量：新斯的明0.04～0.07mg/kg，最大剂量5mg，阿托品剂量为新斯的明的半量或三分之一。
4. 自主呼吸下呼吸次数<20次/min，节律规则，PETCO2有良好肺泡气平台，VT>5ml/kg，呼吸空气SpO2>95%，胸、腹矛盾呼吸运动消失，即可拔管。
5. 拔管前不刺激患者咳嗽，较深麻醉下吸尽气管及口咽部分泌物。
6. 拔管后托起下颌，如舌后坠明显，可置入口咽通气道，如患者仍屏气可用麻醉机面罩行辅助呼吸。
7. 停止吸氧，观察患者吸空气后SpO2改变，如能维持SpO2>95%，则自主呼吸已基本恢复，持续给氧直至完全苏醒。
八、特殊类型高血压的处理
（一）高血压急症
高血压急症严重危及患者生命，需作紧急处理。但短时间内血压急骤下降，可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。一般情况下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％。在随后的2~6h内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右，如果可耐受该血压水平且临床情况稳定，在随后24~48h逐步降低血压达到正常水平。降压时需充分考虑患者年龄、病程、血压升高程度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定具体的方案。
常用控制性降压方法：1. 吸入麻醉药降压 吸入麻醉药物对心肌有较强的抑制作用，舒张血管平滑肌，使血压降低。其中，异氟烷或七氟烷对心肌抑制作用较轻，利于保证组织灌注，适用于术中短时间降压。如需长时间降压，多与其他降压药复合应用。
2. 血管扩张药降压 硝普钠降压快速、停药后血压迅速恢复，大剂量使用时应注意监测动脉血气，避免代谢性酸中毒，同时注意可能发生硫氰酸中毒。硝酸甘油的效应虽然稍差，但在预防、治疗心肌缺血方面非常有效。对心率较快的患者，艾司洛尔是较佳选择，但禁用于支气管疾病患者。尼卡地平较适用于支气管疾病患者，降压同时改善脑血流量，尤其适用于颅脑手术。乌拉地尔具有自限性降压效应，使用较大剂量亦不产生过度低血压，是诱导中度低血压（MAP为70mmHg）最合适的药物。拉贝洛尔不升高颅内压，能很好地维持生命器官的血流量，主要用于妊娠或肾衰竭时的高血压急症。
（二）嗜铬细胞瘤
其麻醉管理要点如下：1. 高血压危象的处理 嗜铬细胞瘤在治疗或术前准备中使用α和β受体阻滞剂联合降压，若术中出现高血压危象，可用酚妥拉明快速降压，也可应用其他降压药物如硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、拉贝洛尔等。
2. 低血压的处理 在外周血管张力缓解情况下可补充血容量，使因血管痉挛引起的体液相对不足得以改善，并对肿瘤切除后儿茶酚胺分泌骤降的低血压有一定预防作用。术中补液量一般多于丢失量500～1000ml，有些患者需要量更大。嗜铬细胞瘤切除术中，肿瘤静脉结扎后因血中儿茶酚胺急剧减少，将会迅速出现严重、难治性低血压。临床上通常的处理措施为停用扩血管药物，予以扩容和输注儿茶酚胺类药物，如去甲肾上腺素。但对术中已发生大出血和/或大量儿茶酚胺释放的患者，则低血压难以纠正。此时可应用血管加压素0.01~0.04 U/min，因其缩血管作用不依赖于肾上腺素受体及血中儿茶酚胺水平，特别适用于绕过肾上腺素能系统进行嗜铬细胞瘤切除后顽固、难治性低血压的治疗。
3. 低血糖的处理 嗜铬细胞瘤由于分泌大量儿茶酚胺引起糖原分解，抑制胰岛素分泌导致血糖升高。肿瘤切除后常可导致低血糖性休克，表现为大汗、心慌或循环抑制、对一般处理反应迟钝。因此，应加强血糖监测，必要时输液葡萄糖液。
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来源：中华麻醉在线 版权归中华医学会麻醉学分会所有
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