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观点|成人颈椎不稳定患者的气道管理

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发表于 2021-8-22 22:13:59 | 只看该作者回帖奖励

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知识要点

01 颈椎不稳定是麻醉医生面临的一个重大挑战，尽管其诊断标准缺乏国际共识。

02 视频喉镜检查是气道管理的一个主要发展技术。其在降低脊髓损伤风险方面的优势尚不清楚。

03 可靠的衡量气道干预对脊髓损伤的影响应该是未来学术努力的重点。

04 颈椎制动是有争议的，它与伤害存在一定的关联性，其常规使用存在质疑。

3.5%的创伤患者存在颈椎损伤，其中23%患有脊髓损伤(SCI)。在创伤性脊柱损伤中，约40%被认为是不稳定的。即使是简单的操作，如面罩通气和推下颌，气道管理对颈椎不稳定的患者构成了固有的风险，无论在气道管理中是否明确这种不稳定性。因此，颈椎固定仍然是现代创伤护理的标准做法。

这篇综述中，回顾了过去的18个月内的文献，研究了插管技术的进步和各种设备的相对优势，以及脊柱固定在疑似或确诊的颈椎不稳定患者气道管理中的作用。

在回顾这些文献时，考虑到气道管理和预防二次脊髓损伤带来的不同挑战。即便不是所有的气道管理都发生在不稳定的颈椎病患者身上，但我们必须承认，对颈椎病患者的气道管理不是在真空中进行的。喉镜专家需要在肺吸气、避免血压过高、缺氧和高碳酸血症等竞争性优先事项之间取得平衡，同时还要尽量减少颈椎移位，即使在一些选择性的、非创伤性的场合。

脊柱稳定性

一般来说，脊柱的稳定性是指脊柱维持正常生理负荷的能力。当生理负荷导致椎体移位，可能损害脊髓或神经根时，就会出现脊柱不稳定。

在临床上，对脊柱稳定性的定义仍然是不明确的，有许多分类系统。Denis提出的经典的三柱脊柱稳定模型可以简化为两柱，并应用于颈椎[图1]。椎体和椎间盘由前纵韧带和后纵韧带稳定，构成了前柱。后柱由椎体、横突、切面和棘突组成，由相关韧带稳定。如果这两根柱子都被破坏了，颈椎就不能再维持正常的生理负荷，就会有脊髓损伤的高风险。

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▲图 1

除了所讨论的解剖因素外，更多的现代分类方案将是否存在神经系统损伤纳入稳定性评估。一般来说，如果脊柱损伤被归类为不稳定，则应考虑外科手术。

设备VS设备的相关考虑

过去18个月发表的多篇论文[见表1]以不同的前提条件和结果衡量标准，评估了在脊柱不稳定情况下不同技术对气管插管的有效性或安全性。

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▲表 1

这些小型研究大多试图通过颈椎运动的各种终点来回答设备的优越性问题，如椎体部件的角度或测量椎管直径的变化。

Singleton等人发表在BJA上的系统回顾，回顾了80项试验和不少于8000名患者，最重要的发现是，与Macintosh直接喉镜相比，各种视频喉镜增加了第一次插管的成功概率。在插管过程中使用手动保持患者颈椎固定(MILS)的研究的亚组分析中没有证明这种优势。此外，与Macintosh直接喉镜相比，没有任何设备显示插管时间明显更快。

表1的大多数研究是关于视频喉镜的使用，代表了现实操作中越来越多地使用这种设备来代替直接喉镜，甚至在一些清醒插管中代替纤维支气管镜（FOI）。

Paik和Park发现，与使用视频喉镜而不是直接喉镜有关的枕颈部运动明显减少。超过C1椎体的尾部，视频喉镜和直接喉镜之间的差异变得不明显。但该研究存在一定的局限性：插管的非盲目性，全部由一名插管人员进行，颈部固定在插管过程中通过颈圈而不是MILS，这可能并不是常规的做法。

病人的选择是在一个没有颈椎不稳定的群体中，所以对不稳定的脊柱病人的适用性是不确定的。我们没有足够的证据证明未受伤的脊柱的生理规范（如可容忍的颈椎移位程度）可以准确地转化为受伤人群，或那些有恶性变性的人群。

Romito等人发现，与Macintosh直接喉镜相比，所有研究的视频喉镜在插管成功率和声门视野方面都有明显改善，尽管使用的是尸体模型。尸体模型对病人的适用性还有待验证。

Hindman等人通过调查了已经在早期用C-MAC安全插管的两个神经系统完整的病人的颈椎移动程度来验证adaveric模型（他们的结果支持该模型），其研究结果为将尸体模型转化为现实世界提供了一些初步的支持；然而，需要进一步的数据来证实这些发现。

然而，没有任何一项单独的结果测量告诉我们哪种气道干预的脊髓损伤风险最小？

Schoettkeret等人还研究了一个新的终点--在两组各20名患者的插管和手术中使用体感诱发电位（SSEP）监测。一组患者通过Airtraq视频喉镜进行插管，另一组则通过纤支镜进行插管。使用Airtraq设备插管的一组，插管时间和外部动作（拉舌、推颌）都有明显减少。本研究的主要弱点是，在研究期间，有三名患者在SSEP记录没有变化的情况下出现了神经损伤。

脊柱固定技术

颈椎的固定，无论是手动还是用颈圈，都会降低喉镜视野，使气道管理充满挑战性。因此，重要的是，麻醉医生在进行脊柱固定时要了解他们是否真正减轻了或加重SCI的风险。其目的是为了减少在不稳定脊柱的情况下发生新的或继发性SCI的风险。20世纪70年代和80年代，美国SCI患者的治疗效果得到了改善，这部分归功于院前使用脊柱固定的做法。

然而，围绕着脊柱固定的有效性和安全性仍有一些未解之谜。2001年的一项Cochrane综述认为，脊柱固定对神经系统损伤的影响是不确定的，不能排除危害。越来越多的证据（尽管仍然很小）表明，使用刚性颈圈有各种有害的后果，包括颅内压升高，与医院获得性肺炎和压疮发生率的增加有关；以及在因强直性脊柱炎而预先存在固定性脊柱后凸的患者中可能引起神经系统损伤。如果刚性颈圈能有效地固定不稳定的颈椎，那么这些危害可以被视为必要的恶果；但是，支持这一论断的数据是有限的。

这些问题最近导致一些机构建议反对在各种情况下使用刚性颈椎项圈。2017年，东部创伤外科协会（EAST）发出强烈建议，反对在穿透性创伤中常规使用脊柱固定（刚性颈圈和/或长板）。EAST的结论是，成人穿透性创伤患者的脊柱固定与死亡率的增加有关，并没有显示出对减轻神经功能缺损的有益作用。2019年《丹麦共识指南》对反对在所有成人创伤患者中使用刚性颈圈提出了微弱建议。现在，许多救护车服务通常使用真空垫或软颈椎领，而不是硬长板和颈椎领。2021年，澳大利亚悉尼对急诊科对有颈椎损伤风险的病人使用软泡沫颈圈的方案进行了回顾，结果显示，软颈圈似乎并没有增加继发性脊髓损伤的风险。

在气管插管期间，手动保持患者颈椎固定（MILS）被用来代替刚性颈圈，以防止进一步的脊髓损伤。MILS的证据基础与脊柱固定的一般做法一样较弱。Matthew Wiles最近发表的社论挑战了MILS利大于弊的假设。MILS被广泛应用（高级创伤生命支持/严重创伤的紧急管理、高级生命支持、高级儿科生命支持）并被广泛接受（英国的NICE指南）。然而，正如Wiles在这篇争议性的社论中所讨论的，这种教条已经越来越多地受到实验证据的挑战。

许多司法机构已经建议或修改了使用硬颈项圈的适应症和持续时间--将这种做法保留给无意识的、有钝器伤害的醉酒病人。

相反，在根据现有的有限证据对实践进行全盘改变时，我们必须谨慎行事--尤其是当这种改变将一种教条的方法换成另一种时。现有的数据显示，即使是在脊柱固定的情况下，插管失败的情况仍然很少。脊髓损伤和失败的气道管理都有潜在的破坏性，因此无论临床医生在实践中采取什么方法，都必须以常识而非教条来平衡这两种风险。

如前所述，在不稳定的颈椎中进行气道干预的研究的一个局限性是无法测量真正的脊髓损伤终点，甚至无法测量一个强有力的验证的替代终点。代替的 "颈椎运动程度"经常被使用，测量可靠，并且作为脊髓损伤的潜在因素具有一定的合理性。防止移位运动被当作是麻醉医生管理气道的首要目标来对待。Wiles指出，我们习以为常的干预可能事实上妨碍了我们对病人实施最佳实践方案--考虑到MILS已被证实会导致插管时间的增加和插管困难的几率的增加。

总结

这篇简短的综述研究了有关成人不稳定颈椎病患者气道管理的证据基础的最新进展。在过去的两年里，没有任何知识或证据支持全面改变公认的共识，即在气道管理期间应尽可能限制运动，同时保持对吸氧需求的警惕。然而，在缺乏高质量数据的情况下，仍然要谨慎行事，继续以最大限度地减少颈椎运动为目标；获得最佳的可接受的（而不是最好的）喉镜视野；在对颈椎不稳定的患者进行气道管理时，尽量减少血流动力学的重大变化。这些研究终点应该集中在以病人为中心的结果上。

— 文献来源 —

d'Arville A, Walker M, Lacey J, Lancman B, Hendel S. Airway management in the adult patient with an unstable cervical spine. Curr Opin Anaesthesiol. 2021 Jul 27. doi: 10.1097/ACO.0000000000001040. Epub ahead of print. PMID: 34325462.

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