指南与共识 | 围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识 (二)

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围手术期经食管超声心动图监测操作的专家共识(二)

十四、TEE在非心脏手术中的应用

患者在进行非心脏大手术时，患者可能出现心血管疾病导致的血流动力学异常、肺血管损害或神经系统损害,此时，TEE 可为麻醉医师和手术医师提供患者心功能及循环状态的检测情况。推荐本文在2014年的共识中推荐的“围术期心脏超声Focused 4个基本切面”作为监测切面，根据实际情况增加必要的问题导向切面。

14.1肝移植

肝移植手术进程中，由于出血，下腔静脉阻断和开放，容量转移，酸碱平衡紊乱，空气栓塞等原因，易发生剧烈的血流动力学波动，特别是严重的低血压,常伴有肺血管压力的变化所致的右心衰竭。规范使用TEE有助于快速评估心脏功能和容量状态，还可评估移植肝的血流以及下腔静脉狭窄。本专家共识推荐国外的肝移植超声Focused-TEE评估方案。该方案与2014版Focused-TEE四个基本切面的对比见下表12：

表12 肝移植Focused-TEE评估方案

评估目标	肝移植超声（5切面）	Focused-TEE四个基本切面
左室或右室功能不全	食管中段四腔心切面	食管中段四腔心切面
低血压
心包填塞-
二尖瓣前叶收缩期前向运动梗阻左室流出道-	食管中段左室长轴切面	食管中段左室长轴切面
卵圆孔未闭	食管中段双房切面
反常栓塞
低血容量		胃底短轴切面
心肌缺血
主动脉夹层
右室功能不全	食管中段右室流入/流出道	食管中段右室流入/流出道
心内血栓
肺栓塞
肝静脉狭窄	肝静脉切面

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14.2 腹腔镜手术

在腹腔镜手术中，腹腔内增加压力影响心肌压力-体积关系并导致心肌顺应性的改变。在心脏容量状态的监测中，心监测左、右压力是不可靠的。对于晚期心脏病患者前后负荷的优化过程中，推荐使用TEE监测血流动力学稳定性[20]。间接指导呼吸机参数的调整，避免出现CO2潴留导致的肺动脉痉挛。高危人群腹腔镜手术中使用TEE进行心功能的实时监测评估方案见表13。

表13腹腔镜TEE评估方案

评估目标	基本切面
左、右心舒缩功能，排查右心压力过负荷	食管中段四腔心切面
左室流出道是否存在梗阻，测量左心输出量	食管中段左室长轴切面
三尖瓣功能，三尖瓣反流估测肺动脉压力	食管中段右室流入-流出道切面
测量左心室短轴缩短率，面积变化分数，评估局部室壁运动	胃底中部短轴切面
评估冠脉开口及血流	食管中段主动脉根部短轴切面

14.3 围术期TEE在肺移植中的应用

肺移植手术中可以通过TEE对患者的心脏功能及肺部疾患进行再评估，考虑到肺移植患者在等待期常合并各种问题，包括肺动脉高压，进行性右心衰竭，需要TEE确认术前检查有关心室功能和瓣膜病变的结果，包括排查血流动力学不稳定原因，如右心室衰竭、低血容量、心肌缺血伴壁运动异常，或严重肺气肿和肺过度膨胀时肺填塞。目标导向的TEE评估方案见表14。

本共识建议移植前使用TEE评估肺动、静脉形态和血流速度，并在移植后比较。评估移植术后肺动、静脉的管壁、管腔、走行、血流以协助判断是否存在栓塞、扭曲及吻合口狭窄。

表14 肺移植TEE评估方案

评估目标	评估要点			TEE切面
	移植前	术中	移植后
房间隔	术前卵圆孔未闭/房间隔缺损			食管中段双腔静脉切面
右心室	右室大小 右室肥厚 右室功能	重点：诱导-单侧肺通气-手术操作-肺动脉夹闭-再灌注-关胸	右室功能 前负荷 气栓	食管中段四腔心 经胃底左室长轴与经胃底左室短轴
肺静脉	肺静脉管径基线以及血流速度		肺静脉血流速度 栓塞 扭曲及狭窄
三尖瓣	三尖瓣反流严重程度		肺动脉高压	食管中段四腔心, 右室流入道，双腔静脉切面
肺动脉（通常是肺动脉干和右肺）	肺动脉管径基线以及血流速度		栓塞 扭曲及狭窄	升主动脉短轴切面
左心室	左心室大小 左心室功能		气栓 收缩功能 前负荷	食管中段四腔心切面 经胃底左室短轴切面
其他	ECMO的导管植入		主动脉夹层（如果CPB，心包填塞 胸腔出血	食管中段四腔心切面

十五、TEE在主动脉手术中的应用

在主动脉手术中行TEE检查时，应常规对胸主动脉进行细致探查，尤其对于术中新发或进展的主动脉病变，TEE检查至关重要。因此，检查者应熟悉TEE对胸主动脉各部分的显像，并熟悉相关疾病的特征表现以及检查重点。

主动脉常见病变包括主动脉夹层、壁内血肿、主动脉粥样硬化、主动脉瘤样扩张等，在探查到这些病变后，应尽可能明确其累及的解剖部位以及病变的严重程度，以协助临床决策。在实际操作中，可随主动脉走行顺序进行探查，各部分常用切面和探查重点如表15所示。

表15各部分的胸主动脉TEE评估要点

	评估切面	评估和测量要点	注意事项
主动脉根部	食管中段主动脉瓣短轴 食管中段主动脉瓣长轴	主动脉瓣功能； 左右冠脉口受累情况； 瓣环、窦部和窦管交界 内径；	评估主动脉瓣反流的严重程度和反流机制； 冠脉受累情况应结合室壁运动评估；
升主动脉	食管中段升主动脉短轴 食管中段升主动脉长轴	升主动脉内径；	通常仅能显示近端升主动脉； 内径测量部位为右肺动脉水平； TEE通常仅能显示近心端升主动脉，必要时可行心表超声探查升主动脉中远段；
主动脉弓	食管上段主动脉弓长轴 食管上段主动脉弓短轴	头臂血管受累情况； 远端弓部内径；	TEE通常仅能显示远端主动脉弓和左锁骨下动脉； 必要时可行体表颈部血管超声探查无名动脉和左颈总动脉；
胸降主动脉	食管中段降主动脉短轴 食管中段降主动脉长轴	降主动脉内径	—

TEE在诊断升主动脉夹层中具有极高的敏感性和特异性，尤其对于术中急性夹层，TEE的诊断具有重要临床意义。在进行检查时，应遵循逻辑顺序（见表16），首先明确夹层的诊断，随后探明病变累及的血管范围、确定Standford分型，然后探查夹层相关并发症，检查内膜破口位置及分流血流，如在夹层累及范围内有动脉插管，还需确定导丝或插管的位置是否在真腔内。

表16术中主动脉夹层的TEE检查

检查	分析
1、明确夹层诊断	主动脉腔内有漂浮的内膜片，将血管腔分为真腔和假腔；
2、受累范围	根据受累范围明确Standford分型；
3、相关并发症	心包积液和心包填塞； 的主动脉瓣反流； 的冠脉受累缺血、节段性室壁运动异常； 头臂血管受累缺血；
4、内膜破口位置，明确真腔与假腔	多普勒血流显像可见血液自真腔流入假腔；
5、确定动脉插管和导丝位置	必须确定动脉插管、导丝等在真腔内

十六、TEE在瓣膜手术中的应用

心脏瓣膜手术的患者常规进行术中TEE评估：1）术前明确和补充术前诊断，提出具体手术建议。2）术后进行手术效果评价，辅助手术决策；3）经皮瓣膜成形手术的术中实时引导；4）术中心功能评估和血流动力学精准监测；5）评估左心耳血栓。心脏瓣膜的病变会引起特定病理生理的变化，最终导致心脏的壁、腔、流以及心功能的改变，单纯瓣膜病超声影像特征见表17。

表17   单纯瓣膜病的超声影像特征

瓣	腔	壁	流
二尖瓣狭窄	左房大，左室小	左房壁薄	二尖瓣前向血流加速（射流）
二尖瓣关闭不全	左房大，左室大	左房壁薄	二尖瓣反流
主动脉瓣狭窄	左房大，左室小	左室壁厚	主动脉瓣前向血流加速（射流）
主动脉瓣关闭不全	左房大，左室大	左室壁薄	主动脉瓣反流

16.1  TEE评估二尖瓣：

二尖瓣环是具有动态变化性能的纤维肌性环，呈马鞍形，收缩期时瓣环径缩小，朝向心尖运动，舒张期时瓣环径扩大，背离心尖运动。二尖瓣有两个瓣叶，前叶约占二尖瓣表面积的三分之二，后叶呈C型，盘绕在前叶周围，占二尖瓣周长约三分之一，二者在前外侧和后内侧交界处会合。二尖瓣的前、后叶均可分为三个小叶，二尖瓣瓣叶左心室面的腱索附着在两组乳头肌上，分别为前外侧乳头肌和后内侧乳头肌。

TEE切面可用来评估二尖瓣系统的每一部分，检查时将探头送至食管中段，操纵探头调整成像的角度使声平面对准二尖瓣环中心，探头晶片置于0~10度食管中段4腔心切面后开始旋转声平面，依次获得食管中段二尖瓣交界切面、食管中段左心室2腔切面、食管中段左心室长轴切面，在各个标准切面上可以观察不同小叶的功能状态，各个小叶与标准切面的对应关系如下图16所示。

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