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[医学指南] 2021年欧洲复苏委员会指南 | 急救

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发表于 2021-9-11 21:10:31 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2021-9-11 21:18 编辑

ERC(European Resuscitation Council，欧洲复苏委员会)发布了2021版指南，指南基于2020心肺复苏科学国际共识和治疗建议，进行了12个主题的发布。相比较之前的指南，总体内容稍有变化。心肺复苏•哈尔滨对指南内容进行了编译，新的指南将为心搏骤停患者提供更好的治疗方案，并培训人们挽救更多的生命。

上篇：2021年欧洲复苏委员会指南 | 复苏后治疗

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2021-9-11 21:08 上传

本文由心肺复苏•哈尔滨编译

Resuscitation,2021 Mar 24.

摘要

欧洲复苏委员会根据《2020年心肺复苏科学与治疗建议国际共识》制定了这些急救指南。主题包括急诊医学和创伤的急救管理。对于医疗急诊而言，包括以下内容：复苏体位、休克时最佳体位、哮喘时支气管扩张剂的使用、脑卒中的识别、胸痛早期使用阿司匹林、过敏反应时第二剂肾上腺素、低血糖的处理、治疗劳累性脱水的口服补液方案、中暑的降温处理、急性脑卒中的供氧、晕厥前的处理。对于与创伤相关的紧急情况，则包括以下主题：控制危及生命的出血、开放性胸部伤口的处理、颈椎运动限制和稳定、脑震荡的识别、热烧伤的冷却、牙齿撕脱、闭合性四肢关节损伤的加压包扎、矫正成角骨折、化学品暴露造成的眼损伤。

导言和范围

2015年，欧洲复苏委员会根据同年发布的《国际复苏联络委员会(ILCOR)急救科学与治疗建议共识》发布了最初的急救指南。2015年，ILCOR将该共识的科学审查流程从5年周期修改为持续的证据评估流程。这体现在2020年ILCOR关于科学与治疗建议的共识(CoSTRs)中。

2016年，ILCOR急救工作组评估了美国心脏协会和美国红十字会在2010年证据审查中审查的所有课题，以及ILCOR在2015年CoSTR综述审查的13个医疗人群、干预、比较、结果(PICO)问题、10个创伤PICO问题和1个教育PICO。38个PICO题目被挑选出来由工作人员进行评分和排序。评分的重点是看有无任何已公布的新证据可以修改2015年CoSTRs。排名前二十位的主题由ILCOR持续证据评估(CEE)小组、任命的ILCOR委员会选出并提交，供批准，然后开放供公众评论。然后，急救工作组评估了每个选定的主题。工作组选择了他们认为有新的已发表证据的主题(自2015年以来)，并提交这些主题进行系统综述。对于一些主题，PICO问题被修改，以便解决之前审查中发现的差距，这些问题也被提交进行系统综述。危及生命的出血的控制议题被合并为一个大型PICO，进行综合系统综述。如果工作组不确定是否有足够的新发表的证据支持系统综述，则将PICO提交给范围综述流程。范围综述基于更广泛的搜索策略，包括灰色文献，并对其发现提供叙述性报告，而不是系统综述的批判性评价。系统综述和范围综述的结论草稿将由公众评价，并发表在ILCOR CoSTR网站和2020年CoSTR摘要上。一些系统综述已经直接发表了，包括“晕厥前的即时干预措施”、“低血糖的管理”、“非创伤性胸痛阿司匹林的早期与晚期管理”、“中暑和劳累性高热症的降温技术”、“急性闭合性肢体关节损伤的压迫包扎”、“牙齿撕脱”和“急救人员的脑卒中识别”。

欧洲复苏委员会急救编写组

编写小组把已发表的系统综述和范围综述，以及ILCOR急救工作组关于科学和治疗建议的共识(ILCOR/CoSTR)作为这些急救准则的证据。编写小组在编写这些指南时，还仔细考虑了决策表、叙述性综述和工作组的讨论。此外，编写组还考虑了5个额外的主题并作简要的证据综述，这些主题不包含在2020年ILCOR流程中，但包含在2015年ILCOR中。编写组将这些新增的临床建议作为专家共识意见，并将其标注为“良好实践要点”，以区别于直接来自科学综述的指南。

这些准则总共包括20个PICO主题，细分为11个医疗和9个创伤性紧急事件。

医疗急诊

●复苏体位。

●休克患者的最佳体位。

●哮喘时支气管扩张剂的使用。

●识别脑卒中的方法。

●早期阿司匹林治疗胸痛。

●过敏性反应：

○肾上腺素用于过敏性反应中的第二次剂量；

○急救人员对过敏性反应的识别。

●低血糖症的处理。

●口服补液剂治疗劳累性脱水。

●通过降温处理中暑。

●急性脑卒中的供氧。

●晕厥前的处理。

创伤急诊

●控制危及生命的出血。

●处理开放性胸部伤口。

●颈椎活动限制与稳定。

●脑震荡的识别。

●热烧伤：

○热烧伤的冷却；

○热烧伤敷料。

●牙齿撕脱。

●四肢闭合性关节损伤的加压包扎。

●矫正成角骨折。

●接触化学品造成的眼损伤。

急救的定义

急救是对急性疾病或损伤提供的初步救助。急救的目标包括保护生命、减轻痛苦、防止进一步的疾病或伤害和促进康复。任何人在任何情况下都可以发起急救，包括自我护理。在任何培训水平上提供急救的一般特点包括：

●识别、评估和确定急救需要的优先次序。

●利用适当的能力提供护理和识别局限性。

●在需要时寻求额外的护理，如启动紧急医疗服务(EMS)系统或其他医疗援助。

主要原则包括：

●急救措施应在医学上是合理的，并且基于现有的最佳科学证据。

●急救教育应该普及：人人都应学会急救。

●应提倡助人行为：每个人都应该行动起来。

●急救和帮助行为的范围不同，可能会受到环境、资源、培训和监管因素的影响。

这些准则是由急救编写小组成员起草和商定的。执行摘要中介绍了制定准则的方法。准则于2020年10月公布征求公众意见。写作小组对反馈进行了审查，并在相关的地方更新了指南。该指南提交给ERC大会并于2020年12月10日通过。

准则中的关键信息见(图1)。

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图1 –关于急救关键信息的信息图表摘要

临床实践简明指南

复苏体位

对于因疾病或非身体创伤导致反应能力下降的成人和儿童，如果不符合启动呼吸急救或胸外按压(CPR)的标准，ERC建议将他们置于侧卧的复苏体位见(图2)。总的来说，几乎没有证据表明最佳复苏体位，但ERC建议采取以下行动顺序：

●跪在受害者身边，确保两腿伸直。

●将离你最近的手臂伸出来与身体成直角，手掌向上。

●将远处的手臂横在胸前，用手背抵住受害者离你最近的脸颊。

●用另一只手抓住膝盖上方的远端腿，向上拉，保持脚部着地。

●将手按在脸颊上，拉住患者的远端腿，使其向你这边滚动。

●调整上面的大腿，使髋关节和膝关节都弯曲成直角。

●头部向后倾斜，确保呼吸道保持通畅。

●必要时调整脸颊下的手，保持头部倾斜并朝下，让液体物质从口中排出。

●定期检查呼吸是否正常。

●只有在绝对必要的情况下，才让患者无人看管，例如去照顾其他患者。

重要的是要强调，在EMS到达之前，必须对所有没有反应的人进行密切检查，以确保他们的呼吸保持正常。在某些情况下，如与复苏有关的濒死呼吸或创伤，可能不宜将患者移至复苏体位。

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图2 -复苏体位

休克患者的最佳体位

●将休克患者置于仰卧位(仰卧)。

●在没有证据表明有创伤急救的情况下，施救者可以考虑使用被动抬腿作为临时措施，同时等待更先进的紧急医疗护理。

哮喘时支气管扩张剂的使用

●协助呼吸困难的哮喘患者使用支气管扩张剂。

●急救人员必须接受培训，掌握使用支气管扩张剂的各种方法。

识别中风的方法

●使用卒中评估量表，缩短疑似急性脑卒中患者的识别和明确治疗时间。

●脑卒中评估量表有以下几种：

○面部、手臂、言语、时间(FAST)；

○墨尔本急救车卒中筛查表(MASS)；

○辛辛那提院前卒中量表(CPSS)；

○洛杉矶院前卒中筛查量表(LAPSS)是最常见的。

●MASS和LAPSS量表可以通过血糖测量来增强。

早期阿司匹林治疗胸痛

适用于疑似心肌梗塞引起的非外伤性胸痛的清醒成人。

●安慰患者。

●让患者以舒适的姿势坐下或躺下。

●求助。

●急救人员应鼓励和协助患者在胸痛发生后尽快自行服用150-300毫克的阿司匹林咀嚼片。

●对病因不明或外伤性胸痛的成年人不要使用阿司匹林。

●虽然出现并发症的风险相对较低，特别是过敏性反应和严重出血，但已知对阿司匹林过敏或有禁忌症如严重哮喘或已知胃肠道出血的成人不要使用阿司匹林。

过敏性反应

过敏性反应的处理方法已在ERC特殊情況指南中说明。

●如果第一次注射肾上腺素5分钟后，过敏性休克的症状仍未缓解，或者第一次注射后症状开始恢复，则使用自动注射器肌肉注射第二剂。

●打电话寻求帮助。

●定期对急救人员进行过敏性反应的识别和急救管理的培训。

低血糖症的处理

●低血糖症的症状是突然的意识障碍：从头晕、昏厥、神经紧张和异常行为(情绪波动、攻击性、意识混乱、注意力不集中、看起来像醉酒的迹象)到失去意识。

●轻度低血糖症患者一般症状或体征较轻，仍有吞咽和听从指令的能力。

●如果怀疑有人有轻度低血糖的症状或体征，意识清醒并能吞咽：

○给予葡萄糖或右旋糖片(15-20克)，口服；

○如果没有葡萄糖或右旋糖片，则给予与葡萄糖等量的其他膳食糖，如彩虹糖、曼妥思糖、方糖、豆形软糖或半罐橙汁；

○如果症状仍然存在，且15分钟后没有改善，则重复给糖；

○如果没有口服葡萄糖，可给予葡萄糖凝胶(部分含在颊内，部分吞下)；

○如果发生以下情况，请拨打紧急服务电话：

■患者失去知觉

■患者情况没有改善

○服用糖类后，在症状恢复后，鼓励吃一些清淡的点心，如三明治或华夫饼。

●适用于可能不配合吞咽口服葡萄糖的儿童：

○考虑在孩子的舌头下面放半茶匙蔗糖(2.5克)。

●如果可能的话，在治疗前或治疗后测量和记录血糖水平。

口服补液剂治疗劳累性脱水

●如果一个人在运动过程中出汗过多，并出现脱水症状，如感到口渴、眩晕或头晕，和/或口干或尿液呈深黄色且气味浓烈，可给他/她饮用3-8%的碳水化合物电解质(CE)饮料(典型的“运动”补液饮料)或脱脂牛奶。

●如果没有3-8%的CE饮料或牛奶，或不能很好地耐受，可供选择的补液饮料包括0-3%的CE饮料、8-12% CE饮料或水。

●尽管需要较长的补水时间，但有规定数量的清洁水是一种可接受的替代品。

●避免使用含酒精的饮料。

●如果发生以下情况，请拨打紧急服务电话：

○该人已经或开始变得失去知觉；

○该人有中暑的迹象。

通过降温处理中暑的问题

认识中暑的症状和体征(在环境温度较高的情况下)：

●温度升高。

●意识模糊。

●躁动。

●定向障碍。

●抽搐。

●昏迷。

当怀疑是劳累性或非劳累性中暑时：

●立即将患者从热源中移出，开始被动冷却。

●立即使用任何可用的技术开始额外的冷却

○如果核心温度高于40◦C，则开始整个身体(颈部向下)冷水(1-26℃)浸泡，直到核心温度降至39℃以下；

○如果不能浸泡在水中，则使用其他冷却方法，如冰板、商用冰袋、单独的风扇、冷水淋浴、手部冷却装置、冷却背心和夹克或蒸发冷却(雾和风扇)。

●在可能的情况下，测量伤员的核心温度(直肠温度测量)，这可能需要特殊的培训。

●劳累性高热或非劳累性中暑的患者需要高级医疗护理，应寻求高级援助。

中暑的识别和处理需要经过特殊的训练(直肠温度测量、冷水浸泡技术)。然而，识别核心温度升高的体征和症状以及使用主动降温技术对避免发病和死亡至关重要。

急性脑卒中的补充氧气

●在院前急救环境中，对疑似急性脑卒中患者不要常规性地给予补充氧气。

●如果患者出现缺氧症状，应给予吸氧。

●需要对提供辅助供氧的急救人员进行培训。

晕厥前的处理方法

●晕厥前的特征是头晕、恶心、出汗、眼前有黑点和即将失去意识的感觉。

●确保患者安全，在失去知觉的情况下，不会跌倒或受伤。

●利用简单的物理反压动作，中止血管性迷走神经或直立性的晕厥前兆。

●下半身物理反压动作比上半身的物理反压动作更有效。

○下半身—下蹲，无论是否有腿部交叉；

○上半身—握紧手、屈颈。

●急救人员需要接受培训，指导伤员如何进行物理反压动作。

控制危及生命的出血

直接按压，止血敷料，按压点和冷冻治疗用于危及生命的出血

●直接用手按压以初步控制严重、危及生命的外部出血。

●对严重的危及生命的出血，在应用直接手压时，考虑使用止血敷料。将止血敷料直接敷在出血伤口处，然后用手直接按压敷料。

●一旦出血得以控制，加压敷料对维持止血可能是有用的，但对于无法控制的出血，不能代替直接手动加压。

●对于危及生命的出血，不建议使用压力点或冷敷疗法。

用于治疗危及生命的出血的止血带

●适用于可以使用止血带的四肢伤口出血并危及生命的情况(如手臂或腿部伤口、外伤性截肢)：

○考虑尽快应用人造止血带：

■将止血带放在创伤肢体伤口上方5-7厘米处，而不是关节上面

■绑紧止血带，直到出血减缓并停止，这对患者来说可能是非常痛苦的

■保持止血带压力

■注意止血带的使用时间

■不要松开止血带-只有医护人员才能松开止血带

■立即将伤员送往医院接受进一步治疗

■在某些情况下，可能需要同时应用两个平行的止血带来减缓或止血

●如果不能立即使用人造止血带，或使用人造止血带后出血无法控制，则用戴手套的手直接手工按压，用纱布敷料，或有条件时用止血敷料。

●只有在没有人造止血带，直接人工按压(戴手套的手、纱布敷料或止血敷料)不能控制危及生命的出血，且急救人员受过使用简易止血带的培训时，才考虑使用简易止血带。

处理开放性胸部伤口

●让敞开的胸部伤口暴露在外面，与外界环境自由交流。

●不要敷敷料或盖住伤口。

●如有必要：

○直接加压控制局部出血；

○使用专门的非密封式或透气的敷料，确保呼气时气体自由流出(需要培训)。

颈椎运动限制与稳定

●不建议急救人员常规使用颈椎项圈。

●在疑似颈椎损伤：

○如果患者清醒而警觉，鼓励他们自我维持颈部的稳定位置；

○如果患者失去意识或不合作，可考虑使用人工稳定技术固定颈部。

■头部挤压法：

伤员仰卧，双手握住患者的头部。

将你的手放在患者的耳朵上方，其他手指放在耳朵下方。

不要捂住耳朵，让患者听得到。

■斜方肌挤压法：

患者仰卧时，用手握住伤员头部两侧的斜方肌(拇指在斜方肌的前方)。简单来说—用双手拇指向上扶住伤者的肩膀。

用力挤在前臂之间的头部，前臂大约放在耳朵的水平。

脑震荡的识别

●虽然一个简单的单极脑震荡评分系统将极大地帮助急救人员识别和转诊疑似头部损伤的受害者，但在目前的实践中并没有这样一个经过验证的系统。

●怀疑有脑震荡的人必须由医护人员进行评估。

热烧伤

热烧伤后：

●立即开始用凉水或冷水(非冰冻)冷却烧伤部位

●继续冷却烧伤至少20分钟

●用干燥无菌敷料或保鲜膜轻轻覆盖烧伤处

●立即寻求医疗救护。

大面积热烧伤或婴幼儿烧伤降温时必须注意，避免诱发低体温。

牙齿撕脱

●如果患者从撕脱的牙窝里出血：

○先戴上一次性手套后再去协助伤者；

○用干净的冷水冲洗伤者的口腔。

○控制出血：

■用湿敷布压住打开的牙槽

■叫患者咬住湿敷布

■如果患者很有可能吞下敷料(例如，小孩子、情绪激动的人或意识障碍的人)，不要这样做

●如果不能立即在牙齿撕脱处补种脱落的牙齿：

○向专家寻求帮助；

■带着患者和脱落的牙齿去寻求专家的帮助。

只触摸牙冠撕脱处。不要触摸牙根。

○在运输前，用生理盐水或在流动的自来水下冲洗明显污染的脱落牙齿，最长时间为10秒；

○为了运送牙齿。

■ 用保鲜膜将牙齿包裹起来，或将牙齿暂时储存在一个小容器中，容器内放有汉克氏平衡盐溶液(HBSS)、蜂胶或口服补液盐溶液 (ORS)

■如果以上都没有，就用牛乳(任何形式或脂肪比例)储存牙齿

■避免使用自来水、酪乳或盐水(氯化钠)

四肢闭合性关节损伤的加压包扎术

●如果患者感到关节疼痛，并发现难以移动受影响的关节，请他/她不要移动肢体。受伤的关节可能有肿胀或淤青。

●目前没有证据支持或不支持对任何关节损伤应用加压包扎。

●需要培训正确有效地对关节损伤进行加压包扎。

矫正成角骨折

●不要将成角的长骨骨折拉直。

●用夹板夹住骨折处，保护受伤肢体。

●骨折的复位只能由受过专门训练的人进行。

接触化学品造成的眼损伤

因接触化学物质而造成的眼部损伤：

●立即用连续、大量的清洁水或普通生理盐水冲洗被污染的眼球10-20分钟。

●注意不要污染未受影响的眼睛。

●将患者转送急诊专业医护人员复查。

●在治疗含有未知化学物质的眼睛损伤时，建议戴手套，并在治疗完成后小心丢弃。

准则的证据

复苏体位

2015年ILCOR CoSTR建议，急救人员应将反应迟钝、呼吸正常的人置于复苏(侧卧)姿势，而不是让他们仰卧(弱建议，证据质量很低)。很少有证据表明这是最佳复苏体位。自本次综述以来，已有一系列出版物证明，当患者置于复苏体位时，开始复苏的时间出现延误。2019年，ILCOR将其综述的人群修改为“因医疗疾病或非身体创伤导致意识水平下降，不符合启动呼吸救助或胸外按压(CPR)标准的成人和儿童”，并进行了范围综述。此次对这一修改后的问题进行范围综述的结果是，与2015年的治疗建议或指南没有变化。

随后，修改了人群的2020年范围综述被引用4000多次，其中34篇被选入综述。所有的研究都被认为证据的确定性较低或非常低，大多数研究都是在有意识的健康志愿者身上进行的，并侧重于舒适性和手臂血管供应的非阻断性。有几项研究确实报告了由于医学原因或干预而导致意识水平下降的患者。据报道，有一些有益的结果，如保持呼吸道通畅，在儿童中，支持侧卧位的医疗条件导致意识水平下降的住院率降低。然而，在一项观察性研究中，在阿片类药物过量的情况下，半卧位比侧卧位更受欢迎。

其余的研究涉及意识水平正常的健康志愿者、阻塞性睡眠呼吸暂停或睡眠呼吸障碍患者或手术诱发颈椎损伤的尸体。

急救工作组的讨论反映出缺乏支持任何一种特定康复立场的直接证据，建议维持2015年的治疗建议，但修改为：

对于因疾病或非身体创伤导致反应水平下降、不符合启动救援呼吸或胸外按压(CPR)标准的成人和儿童，ERC建议将其定位为复苏 (侧卧)体位，而不是让其仰卧。

应监测处于复苏体位的人是否能维持气道通畅/呼吸和反应性水平。如果其中任何一种情况恶化，应将此人重新置于仰卧位，必要时启动心肺复苏。

ILCOR急救工作队建议对这一主题进行进一步的系统综述。

休克患者的最佳体位

休克是一种外周循环衰竭的情况。它可能是由体液突然流失(如出血)、严重损伤、心肌梗死(心脏病发作)、肺栓塞和其他类似情况引起的。

2015年ILCOR CoSTR和2015年ERC指南对该主题进行了综述。2020年对其进行正式综述，但受到了证据更新的影响。

虽然主要的治疗方法通常是针对休克的原因，但支持循环也很重要。虽然证据的确定性不高，但将休克患者置于仰卧位(仰卧)，而不是将其移至其他位置，有可能带来改善生命体征和心脏功能的临床益处。

对于没有外伤证据的人来说，使用被动抬腿(PLR)可能会对心率、平均动脉压、心脏指数或卒中量进行短暂(<7分钟)的改善。然而，2018年发表的一项研究报告了PLR的副作用。这种短暂的改善的临床意义尚不确定。最佳的抬高角度尚未确定，PLR的研究范围在30-60度之间。由于PLR的改善是短暂的，其临床意义也不确定，因此不建议将其作为常规程序，尽管在某些急救场合可能是合适的。

通过将休克患者置于仰卧位(无论是否有PLR)，而不是冒险移动患者，这些建议增加了潜在的但不确定的，改善生命体征和心脏功能的临床效益的价值。

哮喘时支气管扩张剂的使用

2020年，ILCOR没有重新审查CoSTR的建议。2015年CoSTR建议，当哮喘患者出现呼吸困难时，我们建议由训练有素的急救人员协助患者使用支气管扩张剂(弱建议，证据质量很低)。该建议是根据8项双盲随机对照试验(RCTs)、2项观察性研究和1项Meta分析提供的证据提出的。这些研究均未考察急救人员对支气管扩张剂的使用情况。两项RCT研究表明，在使用速效β2激动剂后，患者的心率能更快地恢复到基线水平，只有三项研究报告了并发症。其余的研究重新描述了1秒用力呼气容积(FEV1)和呼气峰值流速(PEFR)在具体治疗终点的改善。

2015年的急救指南保持不变。

脑卒中的识别

脑卒中是全世界死亡和残疾的主要原因之一。在过去的20年里，新的治疗方法，如快速溶栓给药或血管内再灌注技术治疗缺血性脑卒中，以及医疗或手术治疗出血性脑卒中，已被证明可以显著改善结果。在院前尽早发现脑卒中将减少治疗延误的时间，院前通知是提高治疗成功率的关键。

近年来，脑卒中识别运动提出对非专业人员、急救人员和医护人员进行脑卒中量表或评分系统的使用培训，以促进脑卒中的早期识别。一个理想的急救脑卒中评估系统必须易懂、易学、易记，必须具有较高的灵敏度，必须用最少的时间完成。

2015年ILCOR急救任务组的系统综述在2019年底重新进行。2015年急救CoSTR后发表的4项纳入研究显示，在急救评估中获得快速卒中识别评分可减少从发病到治疗的关键结果的时间。在院前环境中使用卒中识别量表可以增加确诊卒中患者迅速入院的数量和实施紧急治疗的比率。急救人员应使用灵敏度最高、假阴性最低的卒中量表评估方案。FAST、CPSS、LAPSS和MASS通常用于院前环境(强烈建议，证据质量很低)。

在许多院前环境研究中，卒中评估是由辅助医务人员或护士进行的，所以本指南是基于非专业人员或急救人员使用这些工具时的潜在益处的推断。

卒中识别的特异性可以通过使用包括血糖测量的卒中评估工具，如LAPSS或MASS来提高(弱建议，低确定性证据)。然而，人们认识到，并非所有的急救人员都有机会或有技能或有权力使用经校准的血糖测量设备。对于急救人员来说，使用包括血糖测量在内的卒中识别量表进行评估，需要额外的培训，并需要购买昂贵的测量设备。

早期阿司匹林治疗胸痛

急性冠状动脉综合征(ACS)包括急性心肌梗死(AMI)的发病机制最常见的是冠状动脉斑块破裂。由于斑块内容物渗入动脉，血小板在其周围聚集，冠状动脉血栓形成，完全或部分闭塞动脉腔，导致心肌缺血和可能的梗死。AMI的症状包括胸痛，通常描述为压痛，伴有/不伴有向颈部、下颌或左臂辐射的疼痛。然而，有些人，特别是女性，会出现一些不太典型的症状，如呼吸困难、恶心/呕吐、疲劳或心悸。

2015年CoSTR建议对疑似心肌梗死导致胸痛的成年人服用阿司匹林。这一建议是基于四项研究的证据。2015年第二次CoSTR建议早期(即院前或症状发生后的头几个小时)而不是晚期 (在医院)服用阿司匹林。

2020年，急救任务组重新评估了非创伤性胸痛的阿司匹林早用与晚用问题。又确定了两项观察性研究，它们比较了在院前环境中早期和晚期服用阿司匹林的情况。两项研究均报告了7天和30天后的生存率改善，尽管不同研究之间阿司匹林的剂量有所不同。有一项研究报告说，早期服用阿司匹林可以提高一年的生存率。两项研究均未报告早期给药导致的并发症增加。有趣的是，一项研究报告说，早期用药发生心脏停搏和需要复苏的情况较少，而第二项研究报告说，早期用药发生室颤和室性心动过速的情况较多，但这些事件的临床意义尚不确定。使用单次低剂量的阿司匹林作为抗血栓药物来潜在地降低ACS/AMI的死亡率和发病率是有益的，即使与并发症特别是过敏反应和严重出血的低风险相比。

过敏性反应

在2015年的ILCOR CoSTR中，工作组建议，对于不能通过初次注射缓解症状的严重过敏性休克患者，应通过自动注射器给他们注射第二剂肾上腺素(弱建议，证据质量很低)。9项观察性研究提供了极低质量的证据来支持这一建议。2020年将对这个CoSTR进行范围综述。已确定的两项研究被纳入其中，这两项研究均发现，对于因过敏性反应而需要使用肾上腺素治疗的人来说，582名患者中的8%和18名患者中的28%分别需要使用两剂或更多剂量。这些研究重申了2015年的治疗建议，在第一次给药后5-15分钟内没有改善的过敏反应患者使用第二剂量肾上腺素。

在2015年CoSTR的知识缺口中出现了一个问题，即关于急救人员是否有能力识别过敏性反应的症状。2019年，工作组对这一问题进行了范围综述。鉴定了1081项记录，但只有两项研究与之相关。两项研究均报告了通过教育和培训，对过敏性反应的知识、识别和管理得到了改善，但均未在临床情况下进行测试。

低血糖症的处理

低血糖症通常发生在糖尿病患者身上，但由于血糖调节失衡，也可能发生在其他个体身上。患低血糖症的人将会表现出突然的意识障碍：从头晕、晕倒、紧张和反常行为(情绪波动、攻击性、混乱、失去注意力、看起来像醉酒的迹象)到失去意识。这种情况的急救措施包括提供葡萄糖片或其他饮食形式的糖，如果汁、糖果或干果条，以迅速提高血糖水平。这些糖可以自己服用，也经常由家人或朋友提供。葡萄糖或糖可以口服吞咽。然而，其他的给药方式也是可行的，这种给药方式不需要将物质吞入胃肠道，比口服途径吸收得更快。这些其他给药方式包括“口腔含化给药”，即把葡萄糖放在颊部粘膜内，或“舌下给药”，即在舌下服用。该2020年指导是基于ILCOR急救工作组进行的两项系统综述。

第一篇系统综述调查了口服葡萄糖(即片剂)或其他膳食糖(检索日期2016年6月，更新日期2020年9月)的效果。该综述和更新确定了3项随机对照试验和1项观察性研究，将膳食糖(包括蔗糖、果糖、橙汁、豆型软糖、曼妥思糖、玉米淀粉水解物、彩虹糖和牛奶)与葡萄糖片比较。在一项荟萃分析中显示，膳食糖类在治疗后15min内症状的缓解程度低于葡萄糖片。该证据的确定性较低至极低，因此强烈建议使用葡萄糖片，而弱建议在没有葡萄糖片时使用其他膳食糖。

第二篇系统性综述旨在评估不同肠内给药途径作为低血糖症急救治疗的效果(检索日期2018年1月)。该综述确定了两项随机对照试验，包括低血糖症患者，以及两项非随机对照试验，包括健康志愿者。研究表明，舌下含糖给药，通过给低血糖症并伴有疟疾或呼吸道感染症状的儿童舌下含糖给药，在20分钟后的葡萄糖浓度方面，比口服葡萄糖给药效果好。当比较颊部给药和口服给药时，颊部途径的效果较差，20分钟后血浆葡萄糖浓度较低。当葡萄糖以右旋糖凝胶形式给药时(口服和颊黏膜途径联合给药)，与口服葡萄糖给药相比，不能显示出任何益处。证据的确定性为中等至极低，导致关于使用口服葡萄糖(吞服)的强烈建议，以及在不能立即获得口服葡萄糖(如片剂)的情况下，支持使用口服+颊黏膜葡萄糖(如葡萄糖凝胶)联合给药的弱建议，这两种情况都适用于意识清醒且能够吞咽的疑似低血糖症患者。此外，还制定了与口服葡萄糖给药相比，反对使用颊内葡萄糖给药的弱建议，以及关于对可能不配合口服(吞咽)葡萄糖给药途径的儿童使用舌下葡萄糖给药的弱建议。

治疗劳累性脱水的口服补液剂

人体水分占总质量的50-70%，但尽管如此丰富，其调节范围却很窄。在长时间的运动中，汗液的流失一般会超过液体的摄入量，即使是低水平的脱水(约占体重的2%)也会损害体温调节和心血管的压力。渐进性的体液流失会导致体能和认知能力受损，因低血压而晕厥，最后，因中暑而致命。在这种情况下，促进运动后饮水以恢复液体平衡是最重要的。要想快速、彻底地补充水分，饮料的容量和成分是关键。虽然美国运动医学学院关于营养和运动表现的指南建议每减重一公斤要喝1.25~1.5升的液体，对于具体哪种再水合液体还没有明确的认可。运动饮料中最常见的碳水化合物有葡萄糖，果糖，蔗糖和麦芽糊精;不同品牌的运动饮料的碳水化合物浓度各不相同，但通常在6-8%，相比之下，含糖软饮料和果汁含有12%的碳水化合物。低碳水化合物浓度有时被宣传为“低碳水化合物”或减少碳水的运动饮料。这些不同浓度的碳水化合物电解质饮料的优点已经成为许多关于运动员的研究的主题。

运动诱导脱水后的理想补液方案是2015年ILCOR综述的主题，现在由ILCOR急救工作组更新。另外确定了15项研究(检索日期为2019年7月)，共纳入了23项随机对照试验(RCTs)和4项非随机研究，比较了不同浓度的碳水化合物-酸-电解质溶液(CES)、不同酒精百分比的啤酒、牛奶、椰子水或高碱性水、酸奶饮料或茶与普通水。由于研究设计的局限性、结果的不精确性和强烈怀疑的利益冲突，现有的最佳证据是低至非常低的确定性。

与水相比，碳水化合物电解质溶液(CES)的证据

8-12%的CES与水相比

2项RCTs的极低确定性证据不能证明，与水相比，8-12%CES对累积尿量有好处。此外，2项RCTs的非常低的确定性证据显示，与水相比，8-12%CES对1和2小时后的液体潴留和1和2小时后的脱水均有益处。1项RCT的低确定性证据不能表明对低钠血症的发生有益处。

3-8%的CES与水相比

来自3项RCTs和3项非RCTs的极低确定性证据显示，与水相比，3-8%的CES对累积尿量有好处。此外,有3项RCTs不能证明累积尿量的益处。6项RCTs和2项非RCTs的极低确定性证据显示，与水相比，3-8%的CES对液体潴留有益处。此外，在4项RCTs中，无法证明对液体保留或补液的有益作用。

0-3%的CES与水相比

2项RCTs的低确定性证据显示，与水相比，0-3%的CES对累积尿量、液体潴留和血清钠浓度有好处。无法证明对血清钾浓度有好处。

牛奶与水相比的证据

3项RCTs的极低确定性证据显示，与水相比，脱脂牛奶对累积尿量、液体潴留和脱水有好处。

此外，来自1项RCT的极低确定性证据显示，20mmol/L氯化钠的脱脂牛奶对累积尿量和液体潴留有益。

普通啤酒与水相比的证据

1项RCT的极低确定性证据显示，与水相比，普通啤酒(4.5-5%酒精)对累积尿量和液体潴留有危害。此外，在另外2项RCTs中，无法证明对累积尿量、液体潴留和血清钠和血清钾浓度的益处。

其他补水溶液与水相比

对于以下补液，目前没有足够的证据推荐使用：椰子水、枫叶水、酸奶饮料、罗布泊茶、中国茶叶加咖啡因、高碱性水、深海或商业瓶装水、3%甘油、低酒精或无酒精啤酒或乳清蛋白分离液。

通过降温处理中暑的问题

当核心体温超过40℃时，就会发生中暑。这是一种医疗紧急情况，如果不及时降低核心体温，可导致严重的器官损伤和死亡。非劳累性中暑一般出现在长期暴露在阳光下后，多见于热浪期间。然而，在炎热的天气中，热调节功能受损的人，如老人或儿童，也可能出现这种情况。劳累性中暑与在高温或温暖的环境中体力消耗有关。

2020年，ILCOR急救工作组发表了一份关于中暑降温方法的系统综述。共确定了3289条记录，其中63项研究被纳入GRADE定量分析。ILCOR急救任务组对支持各种降温技术的科学进行了详细分析和总结。在系统综述中，大部分证据来自于对健康成年志愿者诱发的劳累性中暑的研究，尽管工作队也使用了来自劳累性中暑伤员的队列研究和病例系列来为其建议提供信息。该综述发现，使用全身(颈部以下)水浸法降温速度最快，温度在1-26℃之间。令人惊讶的是，使用温水浸泡和冰水浸泡的冷却速度几乎一样快。浸水降温比所有其他形式的主动降温快，包括对腋窝、腹股沟和颈部使用冰袋，使用淋浴、冰床或毛巾，以及喷雾/扇风。被动降温比蒸发降温略快，工作组认为，被动降温是中暑或劳累性高热症降温的一个重要组成部分。

特别工作组的一致意见是，在评估或处理中暑时，如有可能，应测量核心体温(直肠或食道)。对于劳累性或非劳累性中暑的成人，使用1-26℃的水全身(颈部以下)浸泡来冷却伤员，直到达到低于39℃的核心体温(弱建议，非常低的确定性证据)。如果无法使用冷水浸泡，则使用可立即使用的任何其他冷却技术(弱建议，非常低的确定性证据)，以提供最快速的降温速度(弱建议，确定性非常低的证据)。对非劳累性中暑没有推荐(无推荐，非常低确定性的证据)，因为只发现了劳累性中暑的科学证据。对劳累性或非劳累性中暑的儿童的降温，没有提出建议(没有建议，确定性证据很低)，因为所有的科学证据都是针对成人的。

图3显示了系统综述中所回顾的冷却技术，按效果递减顺序，包括冰水浸泡(1-5℃)、温水浸泡(20-25℃)、冷水浸泡(14-17℃)、更冷水的浸泡(8-12℃)、商用冰袋、淋浴(20℃)、冰片和毛巾(3℃)、手脚冷水浸泡(16-17℃)、降温背心和夹克、静脉输注冷的液体、扇风、被动降温、手部降温装置和蒸发降温。

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2021-9-11 21:08 上传

图3 - 冷却方法的加权平均冷却速率(℃/min)

急性脑卒中的供氧

急性脑卒中时对氧的使用是有争议的。ILCOR急救工作组进行了一次系统综述，并发表了一份CoSTR。治疗建议反对在急救环境中常规使用补充氧气，而不是不使用补充氧气(弱建议，低至中等确定性的证据)。

一项院前观察研究提供了直接证据，并得到8项院内随机对照试验的支持，它把不同流速和输送方法的补充氧气和不供氧作了对比。这些研究总体上大多未能显示出生存率、生活质量或神经系统结果的任何改善，包括国家健康研究所卒中量表(NIHSS)的评分。一项回顾性观察研究报告称，当比较三组急性卒中组(对缺氧者供氧、常规供氧、不供氧)时，出院时呼吸系统并发症或神经系统并发症没有增加，表明早期补充氧气可能是安全的。

工作小组还认为，提供补充氧气可能不被视为常规急救。氧气的使用确实需要提供和使用设备，并了解氧气使用的机制和风险。我们认为，并非所有急救者都能获得这方面的设备，因此提供救助者需要进一步的特殊培训。

晕厥前的处理

晕厥(昏厥)是一种暂时性的意识丧失。在许多情况下，晕厥之前会有一个前驱期，即晕厥前，其特征是头晕、恶心、出汗、眼前有黑点和即将失去意识的感觉。据估计，全世界的发病率在15%至39%之间，50%的女性和25%的男性在一生中曾发生过晕厥事件。晕厥相关的跌倒造成的伤害包括骨折、颅内出血、内脏损伤和神经损伤等约占急诊室收治病人的30%。晕厥可能是由血管迷走性(50%)或直立性(7%)或心脏性(7%)原因引起的，有实验室证据表明，如果在晕厥前阶段应用物理反压操作，可以中止晕厥。物理反压操作(PCM)包括手臂、腿部和腹部的肌肉收缩—蹬腿、绷紧、交叉、下蹲、握紧手和腹部加压（图4）。

2020年，ILCOR急救工作组发表了一篇关于血管迷走神经性或体位性晕厥前的立即干预的系统综述和一篇CoSTR声明。在最初确定的5160条引文中，有81项研究被纳入全文综述，8项研究最终被纳入GRADE分析(2项随机对照研究和6项前瞻性队列研究)。所有研究都研究了物理反压手法的效果，8项研究中有6项研究研究了血管源性晕厥前的症状，而其他研究则研究了体位性的晕厥前症状。所有8项研究均显示，无论合并血管迷走性和体位性的晕厥前症状，还是单纯血管迷走性来源的晕厥前症状，其关键结果大多是有益的。各类PCM的汇总观察研究并未显示出中止晕厥的益处，但几项比较使用一种PCM方法与一种替代方法，或与对照组比较的研究显示出中止晕厥的益处。有低确定性证据表明使用PCM治疗中止晕厥有一定的益处，也有低确定性证据表明PCM与症状减轻有很强的关联。没有不良事件被报告，这表明对于疑似或复发性血管迷走性或体位性晕厥前的特定人群，使用PCM可能是一种安全有效的急救干预措施。

ILCOR急救工作队建议，对血管迷走神经性或体位性原因的急性晕厥前先兆的患者，可使用任何类型的物理反压操(强建议，低和非常低确定性的证据)。建议下半身物理反压动作(下蹲、交叉腿下蹲、前进动作)优先于上半身动作(握紧手、颈部屈曲、收紧核心)(弱建议，非常低确定性的证据)。工作成员承认，这些研究中有许多是在已有血管迷走性或体位性晕厥的人身上进行的实验室研究。他们还承认，要颁布这一建议，急救人员需要接受教练技术培训，以便急救人员能够指导受害者如何进行物理反压操作。

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图4 - 防止晕厥的物理反压动作

控制危及生命的出血

外伤是全球创伤相关发病率和死亡率的主要原因。不受控制的出血是高达35%的外伤患者中死亡的主要原因。失血可以在短短5分钟内发生，因此立即控制危及生命的出血是急救的关键技能。威胁生命的出血可以通过伤口快速流动或喷血、血淤积在地面或仅靠人工直接按压无法控制的出血来识别。虽然直接人工按压一直是初步控制出血的金标准，但在院前的军事和民用环境中，使用止血带和止血敷料等替代技术来处理危及生命的出血更为普遍。

国际复苏联络委员会(ILCOR)最近的一项系统综述，评估了控制危及生命的外部出血的多种方法。该综述所包含的证据是从院前民用环境中确定的，辅以来自军队院前环境、院内环境的研究和一些模拟研究。虽然有证据支持使用直接加压、止血带和止血敷料的建议，但使用顺序还有待研究。此外，没有发现使用压力点、冰敷(冷冻疗法)或抬高术控制危及生命的出血的比较证据。没有足够的证据支持非专业人员使用连接止血带或伤口夹紧装置。

直接加压、加压包扎、止血、加压点和冷冻疗法治疗危及生命的出血

尽管被认为是控制出血的传统黄金标准，但支持使用直接手动加压止血来控制危及生命的出血的证据是有限和间接的，对918例血管内手术患者进行的3项住院随机对照试验显示，使用机械压力设备比直接手动加压止血时间更长。

在控制危及生命的出血后，使用压力敷料维持止血也得到了有限的、低确定性证据的支持。一项对64名动静脉瘘穿刺患者的队列研究报告称，使用直接人工加压，45.5%的患者止血，而使用商业弹性加压绷带的患者止血率为82%；而一项对62名院前民事穿透性伤口患者的病例系列报告称，使用商业加压敷料，87%的患者控制了出血，减少了其余11%患者的出血。

止血敷料的设计或作用机制各不相同，但通常是经过特殊处理的纱布海绵，其中含有促进血液凝固的药剂。这些敷料贴在伤口上或装在伤口内，当与直接人工按压相结合时，就会发挥作用。急救人员已经证明，除了直接人工按压外，还可以使用止血敷料来治疗危及生命的出血。虽然主要是间接证据，但有证据支持使用止血敷料和直接人工按压来控制危及生命的出血。

一项低确定性随机对照试验显示，160名四肢刺伤伤口患者在5分钟内止血，51.2%的患者使用壳聚糖涂层止血敷料直接按压，32.5%的患者只使用直接人工按压。14项院内RCTs对2419名接受血管内手术的成年人进行了研究，结果也表明，使用壳聚糖涂层止血敷料止血(4.6-17.8分钟)比直接人工按压的止血速度更快(12.4-43.5分钟)。

虽然止血敷料可能被认为是昂贵的，但急救工作队强烈认为，急救包中的单次敷料的费用与因无法控制的出血而失去的生命的价值是无法相比的。

止血带

事实证明，止血带可以阻止危及生命的四肢伤口出血，并提高生存率。在一项对281名四肢外伤成人的队列研究中，与入院后使用止血带相比，入院前使用止血带的死亡率较低[3%(8/252)vs14%(2/29)；p = 0.01]。另一项更大规模的1025名外伤性外周血管损伤的成年人的队列研究报告显示，与不使用止血带(44/845[5.2%]，调整后的OR值，5.86；95%CI，1.4-24.5)相比，使用止血带降低了死亡率(7/181[3.9%])。

人造止血带可以是辘轳式、棘轮式或弹性设计，其目的在于，当适当收紧并有效阻止血液流动时，压力呈圆周分布，在一定程度上减少组织损伤。在院前环境中，没有随机试验表明，根据人造止血带的设计，在控制出血或生存方面具有优势。

与简易止血带相比，在对健康志愿者进行的模拟研究中，已证明人造止血带有更高的止血成功率。一项人体模型研究报告称，使用战斗应用止血带(CAT)可以100%停止模拟出血，使用简易绷带止血带可以停止40%，使用简易绷带止血带可以停止10%。有证据表明，受过训练的急救人员能够正确、成功地使用简易止血带止血。

止血带可能无法立即使用。在这种情况下，直接人工按压仍然是控制危及生命的出血的最初手段，尽管与止血敷料联合使用可能比单独直接按压更有效。

有人担心，为成人设计的人造止血带可能无法充分收紧幼儿或婴儿的小肢体。一项2020年ILCOR范围综述确定了近期对儿童进行的一项人体研究，该研究表明，在两岁的儿童中使用自制绞盘式止血带可成功闭合脉搏。在救助两岁以下的儿童时，如果急救人员难以拉紧自制止血带，则可以合理地直接使用直接人工按压，使用或不使用止血敷料来控制危及生命的四肢伤口出血。

处理开放性胸腔伤口

在2020年CoSTR综述没有评论这个议题。正确处理开放性胸腔伤口至关重要，因为通过使用密闭性敷料或装置不慎封住伤口，可能导致潜在的危及生命的张力性气胸的并发症。2015年ILCOR CoSTR治疗建议反对急救提供者对胸腔开放性伤口的个人应用密闭性敷料或装置(弱建议，证据质量很低)，其依据是一项动物研究显示，应用非闭塞性敷料对呼吸停止、氧饱和度、治疗终点(潮气量)和生命体征心率和呼吸频率有益，但对平均血压无益。工作小组认为，就这一主题提出的任何建议都是基于单一的动物研究。他们的结论是，不建议使用任何敷料或闭塞装置可以防止潜在的致命性张力性气胸的发生。

然而，如果有专门的非闭塞性敷料，并且急救人员在应用该装置及其后续管理方面接受过培训，包括密切监测伤员的状况，可以使用该装置。

颈椎运动限制与稳定

在外伤患者中，颈椎损伤很少，但可能存在。急救措施的目的是尽量减少颈部的额外运动，以防止颈椎的潜在损伤。

定义：

●脊柱固定被定义为使用一系列器械(例如，铲式担架和颈项圈)来限制脊柱运动的过程。

●颈椎运动限制是指使用机械装置(如颈项圈和/或带胶带的沙袋)减少或限制颈椎运动。

●脊柱稳定的定义是在脊柱运动限制装置使用前，脊柱保持在中立位置的物理维持，例如通过手动稳定。

●手法稳定术的定义是指医护人员用手或手臂将颈部保持在一个稳定位置的技术，即不使用器械的任何技术。

对于疑似颈椎损伤的患者，为了避免颈椎损伤，在颈部套上颈项圈历来是常规做法。然而，这种干预措施一直是基于共识和意见，而不是基于科学证据。2015年ILCOR CoSTR建议反对急救提供者使用颈椎项圈(弱建议，极低质量的证据)。这一建议在2015年提出，2020年维持，因为工作小组认为，应用颈椎项圈的潜在益处符合防止进一步伤害的急救原则。据报道，使用颈椎项圈会有不利影响，如延误送往定点护理、患者不适和疼痛、颅内压升高和潮气量减少。

2019年，急救工作小组对颈椎活动受限进行了广泛的范围综述。总共检索到3958条记录，其中6项研究被确定为相关研究。这些研究包括3项确实报告了不同程度的限制颈椎运动的能力，但也发现1项病例报告显示了神经系统体征的恶化，直到颈项圈被取下；1项小型队列研究报告了使用颈项圈和刚性背板后出现假性中线颈椎疼痛。一项对5项研究的文献综述报告称，警觉的伤员表现出熟练的自我固定和保护机制。此外，他们还报告说，从车内自我脱困的伤员，其颈部的活动幅度可能比用传统方法脱困的伤员少4倍。

工作小组认为没有足够的证据促使进行进一步的系统综述，2015年提出的建议仍然有效。当考虑到手法稳定术，并没有足够的证据推荐一种人工稳定技术(头部挤压、梯形挤压)。

脑震荡的识别

在成人和儿童中，没有丧失意识的轻微头部损伤很常见。由于症状和体征的复杂性，急救人员可能会发现很难识别脑震荡(轻微脑外伤(mTBI))。识别脑震荡很重要，因为不识别它可能会导致严重后果，包括进一步的损伤甚至死亡。有些脑震荡的症状可能在事件发生后立即出现。有些人可能在受伤后几天或几个月，或者直到他恢复受伤前的日常生活都没有发生。在某些情况下，人们不识别或承认自己有脑震荡的症状。还有一些人可能不明白他们受到的不同方式的影响，以及他们所经历的症状如何影响他们的日常活动。

2015年，ILCOR CoSTR没有提出建议。但认识到一个简单、有效的单级脑震荡评分系统在急救人员识别脑震荡方面可以发挥的作用。

急救人员经常面临这样的情况，即他们必须决定向头部创伤的个人提供什么建议，特别是在运动期间。一项研究发现，在头部受伤的情况下，除了寻求医疗援助外，非专业急救人员在决定如何行动方面缺乏信心和知识，但这取决于环境和情境因素。

2019年底进行的广泛的范围综述，没有发现任何已发表的报道使用单级脑震荡评估工具。以下是已验证的脑震荡评估工具，但这些工具不符合急救人员进行可靠的脑震荡评估的要求。

运动脑震荡评估工具(SCAT 5)

体育界对脑震荡问题非常重视，第五版的运动脑震荡评估工具(SCAT 5)及其原理已经出版，供医疗专业人员使用。SCAT 5的实施使许多运动项目发生了根本性的变化，改善了所有年龄段参与运动者的脑震荡的识别和后续管理。但是，SCAT 5是一个两级的脑震荡评分系统，不适合急救人员在急救环境中使用。

脑震荡识别工具(CRT 5)

2017年推出了脑震荡识别工具CRT 5，供非医护人员使用，但到目前为止，还没有公布该工具的验证数据。

格拉斯哥昏迷量表(GCS)

成人和儿童格拉斯哥昏迷量表(GCS)通常用于评估轻微脑外伤并进行分级。然而，格拉斯哥昏迷量表最初设计了3个量表成分，用于确定急性脑损伤患者的意识水平。尽管失去了完整量表所传达的一些细节和辨别能力，该量表的三个组成部分最终被合并为一个单一的指数，如今医疗服务提供者通常在院前环境和急诊科使用该量表来评估和监测头部受伤后患者的意识水平。由于大多数脑震荡事件不会导致意识丧失或改变，因此GCS并不是急救人员评估头部受伤后可能出现脑震荡的合适工具。

AVPU量表

警觉、对言语刺激的反应、对疼痛的反应、无反应(AVPU)量表是讨论过的另一个院前环境中常用的量表。这种简单的评估量表用于确定一个人的反应能力水平，但不应用于确定是否存在脑震荡。使用这个工具，任何没有获得“A”(警觉)的人都需要医疗服务提供者立即进行评估。急救人员不宜使用该工具来评估头部受伤后可能出现的脑震荡。

2级脑震荡评分表

探讨了脑震荡后即时评估和认知测试(ImPACT)、脑震荡标准化评估(SAC)和运动脑震荡评估工具(当前版本，SCAT 5)。这些量表是为训练有素的医护人员设计的，他们能够建立基线标准数据。它们不适合作为急救的单级评分系统。

热烧伤

热烧伤的冷却

2015年ILCOR CoSTR建议立即冷却烧伤(强烈建议，低质量证据)。冷却热

烧伤将使烧伤深度降至最低，并可能减少最终需要住院治疗的病人数量。冷却的其他好处是减轻疼痛和减少水肿(肿胀)，降低感染率和加快伤口愈合过程。对于具体的降温温度或降温方法(如凝胶垫、冷包袋或水)没有科学支持的建议。2020年CoSTR没有重复这项措施。

2015年ERC指南建议冷却时间至少为10分钟，这是人们认为可接受的最低冷却时间。虽然已经有多项猪模型冷却烧伤的研究，但人们充分认识到猪和人类皮肤之间的差异使得这些研究结果不可靠。随后，一项人类模型研究表明，在16℃的温度下冷却烧伤20分钟有利于改变损伤。

ILCOR工作组在讨论其2019年烧伤管理范围综述时，提出了一个额外的建议，作为一个良好的实践要点，用凉水或冷水(但不是冰冻)积极冷却烧伤至少20分钟。因此，ERC指南已经更新，将建议的烧伤冷却时间延长为至少20分钟。ERC承认，在某些情况下，这在实践中可能具有挑战性，督促在情况允许的情况下进行冷却措施，而不是不冷却。

热烧伤敷料

2015年ILCOR CoSTR比较了烧伤的湿敷料和干敷料，但未发现二者中任何一种类型的敷料在院前环境中用于热烧伤的支持性证据，随后的ERC指南推荐松散地用干的无菌敷料覆盖烧伤作为良好的实践点。

随后，2020年ILCOR对1482个引文进行了范围综述，评述了浅表热烧伤的急救敷料。综述结果显示，大多数出版物都集中在部分或全层烧伤的院内处理上(ILCOR急救CoSTR)，没有任何一种烧伤敷料可以优先推荐用于浅表烧伤的急救处理。特别工作组的讨论确实反映出，在初步冷却后，保鲜膜可用于保护伤口，减少热量和蒸发，减轻疼痛，并使伤口更容易被观察到。还有人指出，使用保鲜膜的感染风险极低。

牙齿撕脱

恒齿撕脱伤是最严重的牙齿损伤之一，占所有牙外伤的0.6-20.8%之多。撕脱的牙齿应尽快补种，以获得良好的愈合预后，但家长和教师等急救人员对牙齿撕脱后的适当应急处理缺乏了解。这无疑会导致牙齿延迟再植，牙齿大面积干燥，随后牙周韧带(PDL)坏死，逐渐可能导致牙齿缺失。虽然有人建议立即在受伤部位重新种植被撕脱的牙齿，以获得牙齿存活的最大机会，但急救人员可能缺乏所需的技能，也不愿意尝试这种痛苦的过程，可能会选择暂时储存牙齿，直到有专业的护理。对脱落的牙齿使用适当的临时储存方式或技术，不能延误尝试重新种植，但它可能有助于在接受专业协助之前，保存脱落牙齿的PDL活力，并改善牙齿长期的存活状况。这就催促着我们必须确定非专业人员可以使用的最有效的脱落牙齿的储存方法。

本指南基于ILCOR急救工作组进行的2020年新的系统综述。他们评述了非专业人员可用的，与牛奶或唾液存储相比的任何技术的最佳有效证据，牛奶或唾液是目前院前环境中最推荐的临时存储解决方案。在4118份参考文献中(检索日期为2019年9月)，纳入了33项研究，并在23项比较中作出报告，其中10项综合成了荟萃分析。研究发现，与牛奶相比，以下技术在保存牙细胞活力方面表现出更高的疗效。HBSS、蜂胶、ORS、淘米水或保鲜膜。此外，与生理盐水、自来水、酪乳、蓖麻油、姜黄提取物和GC牙齿摩丝相比，牛奶(任何形式或脂肪百分比)被证明可以延长牙齿细胞在重新种植前的存活率。与其他解决方案相比，没有足够的证据建议支持或反对将脱落的牙齿暂时储存在唾液中。由于研究设计的局限性、间接的研究对象(拔牙而非脱落牙)和结果测量(细胞存活率作为牙齿存活率的衡量标准)以及不精确的结果，这些证据的确定性较低至非常低，并导致在不可能立即重新种植时，对脱落牙使用储存技术的建议较弱。

四肢闭合性关节损伤的加压包扎术

踝关节外侧扭伤是急救人员经常遇到的闭合性关节损伤。据估计，美国(US)每天约有23,000至27,000例踝关节扭伤，而在英国的急诊室(A&E)，踝关节扭伤的粗略发病率约为每万人52.7例。对于久坐不动的人来说，这种情况的破坏性可能较小；但对于运动员和从事体力要求较高的工作的人来说，这些伤害可能会造成终身的严重影响。

在院前、医院和初级护理环境中，治疗简单的急性闭合性关节损伤有不同的缩写，如RICE(要么是“休息、固定[需要按压]、冷、抬高”，要么是“休息、冰敷、压迫、抬高”),PRICE(在RICE基础上增加“保护”)，或POLICE(保护、最佳负荷、冰敷、压迫、抬高)。最近又推出了PEACE&LOVE(保护、提升、避免消炎、压迫、教育与负荷、乐观、血管化、运动)，其中PEACE侧重于院前环境，而LOVE则是随后几天的护理。这些缩写词都有压迫的共同点。

ILCOR急救工作组进行了一项新的2020年系统综述，他们评述了使用加压包扎作为闭合性四肢关节损伤治疗的最佳可用证据。共确定了1193个参考文献，其中6个随机对照试验和2个非随机对照试验最终纳入了研究。无法证明加压绷带与不加压(不使用加压绷带，或使用非加压袜、夹板或支架[空气箍脚踝支架])相比，在减少疼痛、无行走疼痛、休息时疼痛、行走时疼痛以及减少肿胀或水肿方面有益处。另外，与踝关节支架相比，不能证明使用加压绷带在活动范围和恢复时间方面有益处。在一项研究中，使用压力绷带与使用踝关节支架相比，在和恢复时间方面的益处较少。

另外两项研究中，压力绷带与空气箍脚踝支架相比，恢复工作的时间也没有显示出差异。最后，一项RCT显示，与使用非压力袜相比，使用压缩绷带对恢复运动的时间有好处。总而言之，任何一项研究结果都不能证明有明显的获益效果。由于研究设计的局限性、研究对象的间接性(所有研究都是在医院环境下进行的)和结果的不精确性，所有证据的确定性都是低到非常低。

2020年ILCOR急救工作组CoSTR提出中性建议，建议对急性闭合性踝关节损伤的成人应用加压绷带或不应用加压绷带(弱建议，非常低确定性的证据)。此外，由于缺乏证据，工作小组无法建议支持或反对对除踝关节以外的其他闭合性关节损伤使用加压绷带。工作小组认为，所有的研究都是在医院内推进的，沒有在院外进行的研究。他们还承认，要想安全有效地对受伤的关节使用加压绷带，可能需要特定的培训。

矫正成角骨折

骨折、脱臼、扭伤和拉伤是急救人员常见的四肢损伤。骨折的急救处理首先是用手稳定骨折部位，然后在发现受伤的部位用夹板固定。夹板，要包括断裂上方的关节和断裂下方的关节，保护损伤不再活动，从而防止或减少疼痛和闭合性骨折转化为开放性骨折的可能性。长骨骨折，特别是腿部或前臂的骨折，在发生时可能会有角度，严重的角度可能会限制正确夹板固定肢体或移动伤者的能力。

2015年对这一主题进行了审查，但没有发现支持使用夹板固定受伤肢体的公开数据。2020年发布的证据更新，也没有发现任何已发表的研究，因此2020年的指南与2015年相同。

常识和专家意见都支持使用夹板固定四肢骨折(良好实践声明)。

不要将成角的骨折拉直，而是在发现的位置固定，在使用夹板时尽量少移动它(良好实践声明)。

在某些情况下，四肢骨折会出现严重的角度，使夹板的应用和运输变得非常困难或不可能。严重的角度也可能会影响到远端肢体的血管供应(无外周脉搏，骨折远端)。在这些情况下，急救人员可以要求受过专门训练的医疗服务人员协助进行骨折复位，以方便在送往医院前使用夹板和重建远端血液循环。

接触化学品造成的眼损伤

在家庭和工业环境中，眼睛意外接触化学物质是一个常见的问题，而且通常很难准确识别是什么化学物质进入了眼睛。

2015年ILCOR CoSTR建议急救提供者使用连续的、大量的清洁水冲洗化学品伤害的眼睛 (弱建议，非常低质量的证据)。该建议是针对进入眼球的碱性pH值溶液提出的，而且仅用于灌溉治疗。该建议的证据来自于一项动物研究，该研究表明，使用水灌溉可降低高碱性pH值。使用0.9%的生理盐水和使用等体积的水时，没有发现最大碱度方面的差异。2020年未对该议题进行综述。

碱性物质对角膜的伤害已被证明会导致严重的角膜损伤和失明风险。相反，酸性物质会导致上皮细胞中的蛋白质凝固，这一过程限制了对眼睛的进一步渗透。研究发现，与使用低容量或生理盐水灌溉相比，使用大量水灌洗对改善角膜pH值更为有效。有人建议使用乳化环素(LR)或平衡盐溶液(BSS)等溶液，或在工业环境中，两性的高渗溶液(如敌腐灵)已被提出作为应急中和的首选方案。然而，水溶液的选择比治疗时间的选择对预后的重要性更小，应避免任何灌洗的延迟。除了意外和职业暴露外，酸液泼到面部的暴力袭击事件也有所增加。这将导致改变人生的皮肤和眼睛损伤，可能需要考虑进行更广泛的急救培训，和更广泛的提供特定中和措施。

(本篇由张剑、张鑫、赵景顺、何昭宜翻译，韩非校审)

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