嘉兴市第二医院麻醉科 章斌（译） 周红梅（审）
过去35年中急性疼痛管理(APS)得到了很大发展。APS最初仅用于照护留置有区域阻滞导管的患者或术后自控镇痛的患者，而目前APS已成为整个围手术期的疼痛照护的提供者，一些机构甚至采取额外措施为急性疼痛患者提供门诊服务。APS的模式在任务和职责、人员配备、教育、流程、质量和付费方面差异很大。当今的APS面临诸多挑战，包括越来越多既往存在慢性疼痛的患者、术前服用镇痛药和阿片类药物、需要特殊照护的药物依赖性患者、更短的住院时间、以及需要进一步镇痛治疗的提前出院患者，术后慢性疼痛的治疗及预防，尽量减少不良反应和治疗的副作用的发生。
然而，许多 APS缺乏对其结构、任务和质量明确的定义。APS的未来发展要求我们需要直面如下几个亟待解决的问题，例如“什么是有意义的结局变量？” 、“我们如何定义高质量？” 很显然，只单独关注疼痛评分并不能反映疼痛及其恢复的复杂性。医院需要一种更广泛的关于外科及麻醉科服务的共同理念（例如，建立“加速康复外科”或“围手术期手术之家”计划所指示的特定手术患者路径），并将患者报告结局测量可作为一项核心质量标准。疼痛相关的功能障碍及治疗诱发的副反应，组织响应速度以及能否恢复正常功能及日常活动是关键。
（Anesth Analg 2020;131:650-6）
术语表
APS=急性疼痛管理；CPSP = 慢性术后疼痛；DRG=诊断相关组；ERAS=加速康复外科；IV=静脉内；NRS=数字评分量表；PCA=患者自控镇痛；PRO=患者报告的结果；PSH=围手术期外科之家；TPS=过渡性疼痛管理
自1985年以来，许多医院都建立了急性疼痛管理团队 (APS)，并已被公认为合理的组织结构。这篇叙述性文献综述简要概述了APS的历史，解决了当前APS的发展、需求和挑战问题，并指出了未来的发展前景
APS 的历史
1988 年，Ready等人发表了基于麻醉学的术后疼痛管理服务的文章，这是一篇具有里程碑意义的文章。这种疼痛服务被认为是一种全新的、令人兴奋的、几乎是开放式的机会。人们意识到较之于新的镇痛药或新的镇痛技术的研发，新的组织结构才是改善术后镇痛水平的关键。1985年，基尔大学医院和一家美国社区医院同时运用了这种全新的方法，其他机构纷纷紧随其后。现在，许多医院都提供APS服务，尽管不同医院在APS的组织结构、方案和质量方面有所不同。
术后控制疼痛方面的不足、病房护士缺乏相关经验、护理留置镇痛导管的患者所需时间和人员配备不足以及患者自控镇痛 (PCA)、静脉注射或硬膜外阿片类药物的使用等都是当时设立此类服务组织的原因。除此之外，病房里经常没有合格的内科医生（外科医生）来做支撑和开具必要的处方。因此，需要一个这样的组织通过为特定的医生和护士提供政策支持及教育培训，授权他们对该类患者提供照护，并以此来预防由麻醉医生所实施的镇痛技术所带来的可能的（严重）并发症。通过这种方式，我们可以为重症监护病房 (ICU)患者以外的普通病房患者同样实施更复杂的镇痛技术（例如胸段硬膜外镇痛）。这项新服务提供24小时全覆盖，夜间和周末也有值班人员。当时，人们已经关注到了APS的组织形势、标准方案、医师培训、教育、护理的作用和医保报销等问题——所有这些问题在 35 年后仍然与我们息息相关。
APS的不同结构
近年来，越来越多的APS建立起来，大多数情况下，是由对这一亚专业感兴趣且具有专业知识的麻醉医生创建的。Ready等人的概念涉及一个由麻醉医生、外科医生、护士、物理治疗师和药剂师组成的多学科专业团队。 这种交互式方法反映了接受大手术的患者或有严重合并症的患者的需求，但并不针对中小型手术患者。因此，这种综合的 APS 团队只照顾到了少数既定的患者。Ready等人 明确了构建学术医疗中心的其他问题，包括需要对麻醉医生进行术后疼痛管理培训，并引入麻醉医生培训课程，应用和推进新的镇痛方法，以及进行临床研究和定义最佳技术。大多数国家尚未引入急性疼痛医学方面正式的英才计划及明确的课程。在美国，区域麻醉学会和急性疼痛医学学会为学员提供围手术期疼痛管理技术和程序方面的经验。除了涉及组织和资源、教育计划和评估流程的指南外，课程还要求进行临床研究。
在大多数机构中，多学科和多专业团队的概念仍是不切实际的。目前较为成熟的欧洲APS模式是由一名初级麻醉医生在高级的麻醉医生监督下组成。该模式的优点是所有轮转到该职位的住院医师均接受了急性疼痛管理培训，并在一名资深专家的监督下为带有PCA泵及接受了区域镇痛技术的患者提供服务。1991年，瑞典厄勒布鲁首次引入了一种低成本的APS管理模式，该系统由一名疼痛专科护士在受一名麻醉医生监督下组成。疼痛护士负责巡视所有外科病房进行，发现问题，及时汇报该名麻醉医生进行处理。这种基于护士的 APS管理模式，面向包括儿童及门诊手术患者在内的所有患者。疼痛治疗的标准方案由麻醉医生、外科医生和病房护士共同制定。疼痛专科护士的主要工作在于疼痛管理制度的执行（包括疼痛评估、记录）、协调病房相关人员的教学培训以及将患者的相关问题反馈给经管的高级麻醉医生以及时解决问题。
APS 的组成
据报告，美国和欧洲（例如英国、西班牙和德国）的APS 在可用性、功能及质量方面存在很大差异。APS模式因医疗保健系统、医院规模结构、手术类别而异，尤其是经济因素是其主要限制因素。表面上看，APS 建立数量的增加可能意味着我们做得很好，然而，当我们聚焦于具体的APS结构及流程，我们就会发现目前我们还做得远远不够。德国2项肇始于1999年历时15年的调查显示，不到一半的APS遵守最低最基本的质量要求——例如有指定的人员、每天至少进行两次APS查房，在夜间和周末对患者的疼痛治疗护理进行有序的安排（如可提供APS服务的值班麻醉医生）等。缺少书面的疼痛管理包括疼痛评估、处理、记录相关的标准程序。从其他国家调查中也获得了类似的结果，许多APS不符合标准，特别是针对夜间和周末APS覆盖以及缺乏书面的管理程序且来自资源匮乏国家和发展中国家的相应数据很少，而且很少发表。来自印度一项的调查结果显示只有少量的APS。
APS的最低管理标准和充足人员配备的共识是高质量APS的关键。比复杂的镇痛技术更重要的是形成一个专门的多学科团队，可以通过与其他学科的密切合作来优化多模式治疗方案。
美国麻醉医师协会急性疼痛管理工作组制定了他们的第一个基于麻醉学的术后疼痛计划的组织结构及其功能的指南，强调了包括随时可调度的麻醉医生、标准化的组织制度和流程，以及解决围手术期疼痛的综合方法在内的诸多关键因素。最近的建议又强调了与其他医疗保健专家合作的重要性。表 1 和表 2 显示了大型医院中运行组织良好的APS所需的一些要求。
疼痛评分是一个可行的结果指标吗？
持续疼痛评分的测定与记录，是治疗的基础，尤其在是在疼痛评分≥4的情况下支持早期疼痛的测定与记录并进行及时干预。甚至医院认证也与建立有组织的疼痛评估和治疗计划相关联。
然而，这种方法会被误用，容易让治疗者倾向于过度使用阿片类药物将疼痛评分降低到临界值以下，在治疗的同时产生更多的副作用而发生危险，这比疼痛本身更糟糕。单纯的疼痛评分并不能说明患者护理的质量和疼痛控制的改善。事实证明它们并不是一个可行的工具，以确定在急诊科的病人是否需要止痛剂，其效能也被认为无法用于临床实践。当今，这种对“临界值”的过分关注被认为是促进北美阿片类药物流行的部分原因，同时，社会对阿片类药物治疗疼痛的接受度越来越高，这一因素也受到制药行业营销策略的影响。
像数字等级量表(NRS)这样的单维度疼痛强度量表比感官强度或其他质量指标更好地反映了患者疼痛的情绪特性。这些量表并不能很好的反映疼痛对日常生活功能的影响，而这恰恰是评估手术后持续性术后疼痛/慢性疼痛的必要条件。Yaster 等人指出，一些研究已经证明疼痛评估的增加与用于治疗的阿片类药物的数量以及与这些药物相关的发病率和死亡率之间存在很强的线性关系，且没有显著的改善患者疼痛评分。
近年来，美国每天约有100人因阿片类药物过量死亡。择期手术是新近用药和持续使用阿片类药物的重要来源。在美国，高达6.5%的成年手术患者报告了阿片类药物的使用，而非手术对照组中这个比例不到1.0%。现代全面的APS可能在围手术期最大限度地使用非阿片类药物，限制阿片类药物使用方面发挥巨大作用。
尽管在其他工业化国家，阿片类药物的使用量也有所增加，但阿片类药物的流行主要还是集中于北美国家及澳大利亚，相比之下，在许多资源匮乏的国家，阿片类药物很少或很少用于治疗疼痛。在世界许多地区，“阿片类药物恐惧症”和阿片类药物的不可得仍然是急/慢性疼痛管理包括晚期癌痛管理不善的相关原因。
问题是哪些变量适合描述患者的疼痛相关结果（患者报告结局 [PRO]）？哪些结局差异在临床上对患者是重要的？哪些变量是患者最为关心的？这些问题的解决需要对治疗、身体恢复、情绪反应以及经济因素的改善和满意度进行更全面的判断。包括患者对镇痛药物益处及副作用、镇痛作用、不良事件和生活质量相关参数在内的综合性评估方法可能更为合适。因此，经过验证的PRO测定工具仍有待说明。
APS能否改善镇痛、患者满意度和结局？
一项1999年发表的综述中，Werner 等人质疑占用大量资源的APS是否具有良好的成本效益。一些研究表明，APS的实施降低了患者的疼痛评分以及一些阿片类药物相关的副作用，接受过良好培训的APS医生和护士的作用在于他们在治疗疼痛的各个方面和组成部分均富有经验，并且他们可以根据患者需求快速调整治疗方案。然而，大多数变量——例如患者满意度、发病率和死亡率、住院时间和医疗成本同时受多因素影响。因此，使用综合的以患者为中心的方法比单纯的疼痛管理作用更大。提高认识和改进治疗策略、更频繁地向患者提供信息以及邀请患者参与共同决策是关键。就非常全面的“满意度”衡量标准而言，其与疼痛严重程度的相关性很低。相反，满意度更多地取决于医生/护士和病人之间的沟通质量。
一项历史对照研究显示，与未接受 APS 治疗的患者相比，APS 的实施使接受广泛癌症切除手术的患者的阿片类药物的使用量减少了50%以上，并缩短了术后的下地时间及首次固体食物摄入时间。两组患者均有胸段硬膜外镇痛，在APS 组中，硬膜外阻滞导管由经验丰富的APS医生在麻醉诱导室置入。术后的疼痛管理应根据患者个性化需求进行精确调整，使用多模式镇痛方法减少副作用，并尽可能多的与患者进行日常互动。应该强调的是，改善结果的不是带有"APS"标签的服务或特定镇痛技术的本身，相反，促进快速康复的是不同学科之间诊疗病人间的协调以及采用区域镇痛技术，不同类别的非阿片类药物，辅助镇痛药物及非药物的多模式方法。
从急性到围手术期和过渡性疼痛管理的转变
1988 年，Saidman提出建议利用APS提供的选项，许多机构也遵循了他的意见。目前，APS的重点正在逐步从术后急性疼痛的传统治疗转向需同时治疗患有其他主要问题和合并症（例如，药物依赖、以存在的慢性疼痛、精神疾病）的住院患者的临床挑战。APS最初提供术后镇痛的概念是也已改变。目前，我们提供围手术期镇痛，手术前就开始对患者进行宣教。有报道显示，接受了良好的术前宣教并参与决策的患者对（疼痛）治疗的满意度更高。术前评估能够及早识别具有严重急性、亚急性和慢性术后疼痛 (CPSP) 的高风险患者。既往存在慢性疼痛、术前使用阿片类药物、药物滥用、成瘾以及身体或心理合并症的患者都可以从为其量身定制的更全面的宣教、多模式镇痛方案的简明规划以及从术前就开始的一些额外措施中受益。对于接受择期手术的阿片类药物耐受患者，采取尿液毒理学筛查等措施来评估其对处方药物的依从性，术前需谨慎减少阿片类药物剂量以限制痛觉过敏的发生，邀请成瘾医学专家进行会诊，这些措施均是有效的。上述这些囊括教育、社会、医疗方面的综合方案实施的目标是优化患者在围手术期的镇痛体验。多学科围手术期疼痛管理对于实现这一目标至关重要。
随着住院时间的缩短，需要有完善的组织架构及相应的流程来确保出院后的镇痛治疗足以满足患者的需要。APS服务的延伸包括对复杂疼痛管理和长期镇痛剂尤其是阿片类药物使用的患者的术后（长期）随访，以及术后慢性疼痛(CPSP)的预防和治疗。CPSP现已列入新版国际分类疾病-11 (ICD-11)。它被认为是一种医源性的包括慢性疼痛及其导致的临床相关的功能紊乱，特别是当存在神经病变症状时。如果使用疼痛评分来评估，大约有5%至10%的手术患者会有术后发生严重的CPSP。然而，ICD-11的定义没有提及疼痛强度，而是强调疼痛对生活质量的重大影响，这反映了疼痛的复杂性，不仅具有感觉，而且具有额外的社会心理后果。然而，ICD-11的定义没有提及疼痛强度，而是强调疼痛对生活质量的微小影响，它反映了疼痛的复杂性，不仅感官层面，还有额外的心理社会后果。
多个机构创建了门诊随访服务，包括芬兰赫尔辛基大学医院的APS门诊、加拿大多伦多总医院的过渡性疼痛管理(TPS)、美国特殊外科医院的康复性疼痛医学服务，它们旨在为患者提供出院后的必要过渡，对有进一步镇痛需求和/或有CPSP风险的患者进行延续性的护理及疼痛管理。
进展和未来
过渡性疼痛管理（Transitional Pain Service，TPS）也是所谓的围手术期外科之家(Perioperative Surgical Home,PSH) 的基石。作为美国平价医疗体系一部分的PSH ，它的概念已被美国麻醉学会认可。它指的是一种以患者为中心、医生为主导、多学科团队协同的照护方法，帮助患者安全度过整个围术期。该模式强调从决定手术开始即刻至出院后30天内为患者提供卓越协调的照护。针对特定手术并因地制宜定制基于循证的术前、术中和术后流程，并使其在单个机构中应用的差异最小。从患者入院前至患者出院后的每个阶段，保持最高质量标准，避免非常常规的照护的碎片化，减少照护的差异性，邀请患者参与决策，这些都是至关重要的。
快速康复理念是患者临床路径的一个可能组成部分，例如，可以由加速康复外科 (ERAS) 范围内的多个机构实施。ERAS 是一种多学科、团队开发、程序特定的护理途径，采用循证最佳实践，可降低术后并发症的发生率，并在手术后实现早期恢复，而无需使用昂贵的新技术。同样，完善的疼痛管理是一个关键组成部分。无论采用哪种以病人为中心的方法来组织和节约医院流程，也无论它被称为何种方法，APS 的参与都是有效控制疼痛、促进手术后几个小时的早期动员和缩短住院时间所必需的一个重要组成部分。
充分的疼痛管理已被公认为一项基本人权和伦理规范。因此，APS不应产生经济效益，而应是成本控制。APS不会增加医院的经济收入，但如果将它们被整合到多模式康复路径中，APS可以通过良好的疼痛控制、较少的阿片类药物消耗量以及快速恢复正常的日常活动来创造价值。完美的手术并不是我们的唯一目标，这或多或少是一个必要条件。还必须从患者的角度使用有意义的患者报告结局指标来定义价值，例如，没有并发症、早期下床活动、早期经口进食、最大化功能恢复、较高的患者满意度、远期结局和生活质量的提高。患者本人最能描述与手术相关及疼痛相关的功能障碍，以及其在术后发生的急性、亚急性和长期的生理、心理后果。至少，向CPSP过渡是会产生重大的社会经济负担，同时会影响患者本身和整个医疗保健系统。
在一些国家的医疗保健系统中实施的按（疾病）诊断相关分类付费(Diagnosis Related Groups，DRGs)，其报销并不针对患者的结局指标，且APS 的附加价值也没有得到体现。外科医生则希望更快地动员患者、缩短住院时间以及在不增加疼痛强度的情况下更早停用阿片类药物，为了获得最佳效果，采取学科协调的方法来照护患者是必须的。
经过APS相关专业人士35年的经验积累和努力，现在是时候把APS置于坚实的基础上了，同时需要考虑包括结构、人员和结果测量评估在内的更具体的方案。为了管理由手术引起的复杂病理生理过程，需要综合的治疗方案以及合适全面的评估工具，其重要性远大于疼痛评分本身。而目前迫切需要解决的是就“什么是高质量的围手术期疼痛管理？”问题达成共识。
结论
APS 的建立彻底改变了病房的术后疼痛管理，目前其重点已经从术后管理转移到整个围手术期的照护。TPS是一种从入院前至出院后为疼痛相关患者提供全面照护的方法。这也包括亚急性期患者的照护，例如，在有CPSP风险的患者或长期接受阿片类药物治疗的患者。今后的挑战在于确定和实施公认的组织结构标准（例如，合格的人员）、验证并商定患者报告的结果指标以及持续的质量控制。
Stamer UM, Liguori GA, Rawal N. Thirty-five Years of Acute Pain Services: Where Do We Go From Here? Anesth Analg. 2020 Aug;131(2):650-656. doi: 10.1213/ANE.0000000000004655. PMID: 32011394.
嘉兴市第二医院麻醉科简介
嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。
临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。
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