有的医院习惯用这个，用的医院喜欢用那个；有的医院诱导时给药，有的医院术中给药，有的医院手术结束前给药。
Q到底如何给药以及何时给药，可以达到最佳的效果呢？
A: 传统预防性止吐药物的给药剂量和时机：
1、抗胆碱类药物，如东莨菪碱贴剂应在手术开始前4小时给予。
2、吩噻嗪类，如氯丙嗪5-10mg或异丙嗪 12.5mg-25mg 应在手术结束时静脉给药。
3、5-HT受体拮抗剂，如标准体重下昂丹司琼的最佳剂量为4mg，格拉司琼常用剂量为1mg，托烷司琼常用剂量为2mg。静脉给药均应于手术结束前，口服给予应在麻醉诱导前1小时。多种高选择性5-HT3受体拮抗剂预防治疗PONV的效果相似。
4、丁酰苯类药物，氟哌利多防吐效果与昂丹司琼相当。小剂量（0.625mg～1.25mg）给予时无明显不良反应，可于手术结束时或与阿片类药物联合用于术后镇痛。
5、类皮质固醇，地塞米松单次予以成人常用剂量为8～10mg，较小剂量2.5～5mg也证实有效，给药时机为麻醉诱导前。
5-HT3受体拮抗剂、糖皮质激素和氟哌利多是预防PONV最有效且副作用最小的药物，甲氧氯普胺并不能有效防治PONV。目前没有一种药物或技术对所有患者都有100%的效果，多种药物组合疗效最高。
不同类型抗PONV药物合用时，作用相加但副作用通常不叠加，故联合用药优于单一用药。5-HT 3受体拮抗剂联合地塞米松当前在临床上应用更为广泛。
Q对于未预防用药或预防用药无效的，PONV病人该如何治疗呢？
A:
1、当病人没有预防用药，第一次出现PONV时，开始应以小剂量5-HT 3受体拮抗剂治疗，剂量通常取预防剂量的1/4。
2、对于已发生的PONV，氟哌利多治疗效果与昂丹司琼相同。异丙嗪不仅在预防PONV，在治疗PONV也可能同样有效。
3、如果预防性应用地塞米松未能预防PONV，推荐用小剂量5-HT 3受体拮抗剂治疗。且推荐重复应用地塞米松的时间间隔不少于8小时。
4、如果预防性应用5-HT 3受体拮抗剂不足以防止PONV，于手术后6小时内不应使用5-HT 3受体拮抗剂治疗，因其可能补救效果甚微，于此期间应当尝试其他类别药物。同样，对于5-HT 3受体拮抗剂加地塞米松预防失败者应使用其他类型药物，如氟哌利多或异丙嗪。
5、如果在三联疗法预防后病人仍发生PONV，则在用药6小时内不应重复使用这三种药物，而应换用其他止吐药。
6、如果PONV在术后6小时后发生，可考虑重复予以5-HT 3受体拮抗剂和氟哌利多，计量同前述。
7、病人在麻醉后恢复室内发生PONV时可考虑应用丙泊酚治疗，20mg或根据需要量增减。但需注意，小剂量丙泊酚的止吐效果可能很短暂。
新型止吐药
第二代 5-HT3 受体拮抗剂逐渐受到青睐, 如雷莫司琼和帕洛诺司琼。帕洛诺司琼对于 5-HT3 受体具有更高的特异性结合力以及选择性亲和力, 对 NK- 1 受体也具有抑制作用, 具有较长的半衰期。指南的推荐剂量为 0. 075 mg 静脉注射。
荟萃分析表明, 帕洛诺司琼 (0. 075 mg) 相比传统止吐药物更有效 (证据等级: A1)。
安全性方面, 帕洛诺司琼最常见的不良反应为便秘、短暂的肝酶升高、头痛等, 但帕洛诺司琼是唯一一种不会影响 QTc 间期 (反映心脏去极化和复极作用的指标) 的 5-HT3 受体拮抗剂。帕洛诺司琼在儿童中用药可能是一种副作用最小且有效的止吐药, 但最低有效剂量尚未明确。
主要通过与大脑中的 NK- 1 受体高选择性结合, 抑制 P 物质而发挥止吐作用, 代表药物：阿瑞匹坦。它对 5-HT3 受体和多巴胺受体均具有弱亲和力, 其半衰期为40 h。
指南推荐是麻醉诱导前口服40 mg阿瑞匹坦。研究证明, 阿瑞吡坦 40 mg口服与帕洛诺司琼 0. 075 mg 静脉注射的止吐效果相当, 但优于昂丹司琼。
甲泼尼龙预防 PONV 的机制仍不清楚, 可能与抗炎作用及直接作用于中枢神经系统的孤束核有关, 用药不良反应与地塞米松并无区别。2019年版指南提出甲泼尼龙40 mg 静脉注射对预防迟发型 PONV有效。
此版指南对甲泼尼龙的推荐剂量仍然是40 mg静脉注射, 仍未推荐最佳给药时机,指南采纳的荟萃分析显示, 甲泼尼龙 (40~125 mg) 可减少髋、膝关节手术术后疼痛及PONV的发生率。
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发表于 2021-10-26 09:30:23
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