译者：张瑞 校对：张鸿飞
南方医科大学珠江医院麻醉科
指南：Gan TJ, Belani KG, Bergese S, et al. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting [published online ahead of print, 2020 May 27]. Anesth Analg. 2020; 10.1213/ ANE.0000000000004833.
恶心和呕吐是术后最常见的两项不良事件，外科手术患者中总的发生率为30%，高风险人群发生率高达80%[sup]14[/sup]。术后恶心和呕吐（Postoperative nausea and vomiting，PONV）对患者而言非常糟糕，也与患者满意度降低显著相关[sup]15,16[/sup]。此外，PONV明显延长患者麻醉复苏室（post-anesthesia care unit，PACU）停留时间[sup]17[/sup]，增加意外入院的可能[sup]18[/sup]，且医疗费用增加[sup]19[/sup]。
PONV的优化管理比较复杂。目前众多止吐药具有不同的药代动力学、效能和副作用，因此需要结合临床选择合适药物。对PONV采取预防性措施需要对获益与不良反应进行权衡。对于医疗机构而言，PONV管理还可能受成本-效益比、药物易获取性和药物使用的相关规定等因素影响。尽管现有部分PONV指南发表，但均存在缺点：局限于特定人群[sup]6,7[/sup]、未能详细阐述所有PONV管理相关的问题[sup]5,13[/sup]，或未更新至最新文献等。
我刊先后于2003年、2009年和2014年发表过3版PONV专家共识[sup]1-3[/sup]，目的是为成人和儿童患者PONV管理提供基于临床证据的详细建议。我们系统检索了上一版指南（检索时间截至到2011年10月）出版以来的文献超过9000篇。加速康复临床路径（enhanced recovery pathways，ERPs）的建立使得术后管理方法范例的数量显著增多，因此我们更新指南，旨在将最新研究的发现囊括到建议中。
本指南的目标
专家组确定本次指南的目标：（1）确定成人PONV风险和儿童术后呕吐（POV）风险的可靠预测因素；（2）制定降低PONV基础风险的治疗措施；（3）评估个体化止吐药和联合治疗对PONV预防（包括非药物干预）的效果；（4）确定已行或未行预防的患者PONV和出院后恶心呕吐（postdischarge nausea and vomiting，PDNV）的治疗效果；（5）明确止吐药预防的最佳剂量和给药时机；（6）评估PONV管理策略的成本效益比；（7）总结建立PONV的风险分层、降低风险、预防和治疗流程；（8）评估ERPs中PONV的管理策略；（9）提出未来研究的方向。
指南1. 识别患者的PONV风险
危险因素 既往指南针对大型队列研究进行多变量分析，总结出PONV的独立危险因素。其中，成人患者特异性危险因素包括：女性、PONV和（或）晕动症发生史、不吸烟和年轻患者（证据级别B1）[sup]14,26-31[/sup]。特定类型的外科手术可能与PONV风险增加有关，包括：腹腔镜手术、减重手术、妇科手术和胆囊切除术（证据级别B1）[sup]26,28,31-34[/sup]。主要危险因素及其占比见图-1[sup]35[/sup]。本刊之前版本的PONV指南也有讨论其他常见因素，经研究发现其临床价值有限（如焦虑[sup]35[/sup]）、不确定是否与PONV关联（如月经期[sup]37[/sup]、新斯的明[sup]38,39[/sup]和围术期禁食水[sup]40[/sup]）或并无关联（如鼻胃管、肥胖和吸氧[sup]41-43[/sup]，见表-2）
表-2 成年患者PONV危险因素 | |
证据级别 | 危险因素 |
总体阳性 | 女性（B1） PONV或晕动症史（B1） 不吸烟（B1） 年轻患者（B1） 全麻相比区域阻滞（A1） 使用挥发性麻醉药或氧化亚氮a（A1） 术后使用阿片类药物（A1） 麻醉时间（B1） 手术类型（胆囊切除术、腹腔镜手术、妇产科手术）（B1） |
存在争议 | ASA分级（B1） 月经期（B1） 麻醉医师的经验水平（B1） 围术期禁食水（A2） |
未证实或临床相关性证据有限 | BMI（B1） 焦虑（B1） 鼻胃管（A1） 偏头痛（B1） 吸氧（A1） |
缩写：ASA：美国麻醉医师协会；BMI：体重指数；PONV：术后恶心呕吐 a吸入氧化亚氮超过1 h。 | |
PONV麻醉相关的危险因素包括挥发性麻醉剂、氧化亚氮和术后使用阿片类药物（证据级别A1）[sup]26,44[/sup]。挥发性麻醉剂导致PONV具有剂量依赖性，在术后2-6 h尤为突出[sup]26[/sup]。
阿片类药物引起PONV也具有剂量依赖性[sup]47[/sup]，且与阿片类药物种类无关[sup]45,46[/sup]，该作用可持续存在于整个术后用药期间[sup]27[/sup]。使用无阿片类药物的全凭静脉麻醉（TIVA）[sup]48[/sup]、多模式镇痛、无阿片类药物的区域阻滞[sup]49[/sup]、减少阿片类药物用量[sup]50[/sup]、围术期使用α2-受体激动剂51和β-受体激动剂[sup]52[/sup]，可降低PONV发生率。
既往指南认为吸入氧化亚氮可能导致PONV。一项近期研究表明，氧化亚氮导致的PONV可能与麻醉时间相关。麻醉时间低于1 h时，预防1例氧化亚氮引发的PONV，需要治疗的病例数（NNT）为128；麻醉时间超过1 h，NNT降至23；麻醉时间超过2 h，NNT降至9[sup]53[/sup]。另外，分娩镇痛中常使用氧化亚氮，也与恶心呕吐发生的风险相关[sup]54[/sup]。对于需行紧急剖宫产手术的患者，氧化亚氮的使用可与其他围术期PONV危险因素相互作用，不过关于这方面的研究目前并不充分[sup]55[/sup]。
考虑到PONV的影响，加速康复外科策略放宽了术前禁食水（nil per os，NPO）及相关指南的限制。有研究表明，午夜后NPO可增加PONV风险[sup]56[/sup]。
理解PONV风险因素，有利于更好地进行术前风险评估，并降低围术期PONV。
患者PONV风险评估 PONV风险因素应用于风险评估并指导PONV管理[sup]3[/sup]。近期有几项研究质疑利用风险因素指导PONV管理的做法，并建议对低风险患者应采取更宽松的PONV预防策略[sup]3,57[/sup]。这种方法的可行性需要进一步评估，且着重关注止吐药副作用的发生情况。国家麻醉临床结果登记处（NACOR）和麻醉质量协会（AQI）为预防性止吐药建立了专门的数据，旨在评估麻醉质量和衡量治疗的差异性[sup]58[/sup]。该项目发现，53%患者使用昂丹司琼和（或）地塞米松作为预防性用药，仅17%联合应用昂丹司琼和地塞米松。在指导和调整PONV治疗时，应注意客观评价危险因素。
风险评分 PONV风险评分已被证实可降低临床机构PONV的发生率并指导治疗[sup]59-61[/sup]。Koivuranta评分和Apfel评分是住院麻醉患者常用的PONV风险评分[sup]14,30[/sup]。简化Apfel风险评分基于4个预测因子：女性、PONV和（或）晕动症史、不吸烟和术后使用阿片类药物（见图-2）[sup]14[/sup]。当分别存在0、1、2、3和4项危险因素时，对应的PONV发生率约为10%、20%、40%、60%和80%[sup]14[/sup]。专家组将具有0-1项、2项和3项（含）以上危险因素的患者定义为“低”、“中”和“高”风险组。Koivuranta评分在Apfel评分4个预测因子的基础上增加了“手术时间＞60 min”[sup]30[/sup]。部分专家和文献建议所有患者应使用1～2种止吐药，因为风险评分无法做到完全预测[sup]3.57[/sup]。风险评分是对PONV或出院后恶心呕吐（postdischarge nausea and vomiting，PDNV）发生可能性的客观评价方法，其敏感性和特异性在65%～70%之间，应用于指导PONV预防。如果呕吐具有较大风险，例如增加颅内压，则应进一步评估风险。
PDNV风险针对已出院患者，他们无法及时使用快速起效的静脉止吐药或得到直接治疗。美国一项纳入2170位门诊患者的研究显示，出院第1个48小时PDNV的发生率为37%，5个独立预测因素为：女性、年龄＜50岁、PONV发生史、PACU使用阿片类药物和PACU内出现恶心27。基于上述预测因素的简化PDNV风险评分的可行性研究发现，具有0、1、2、3、4或5项危险因素的患者PDNV发生率约为10%、20%、30%、50%、60%、80%（见图-3）[sup]27[/sup]。
儿童PONV/POV风险的评估 2014版PONV指南3出版后有53项关于儿童PONV的研究，2019年有文献对这些研究进行系统回顾与分析，再次强调了2014版指南中的相关建议，同时提高了每条建议的证据等级。
儿童PONV/术后呕吐（postoperative vomiting，POV）的危险因素与成人不同，详见图-4。当患儿年龄大于3岁、接受特定外科手术（即扁桃体切除术或眼科手术）或青春期后女性，其PONV/POV风险更大（证据级别B1）。其他风险因素见图-4，Kranke等66通过儿童术后呕吐（Postoperative Vomiting in Children，POVOC）评分67-69证实了上述风险因素。
自2014版指南发表后，关于儿童POV/PONV其他危险因素的研究甚少。根据Eberhart等[sup]62[/sup]的建议，可基于以下4条标准预测儿童POV风险：手术时间＞30 min、年龄＞3岁、本人或一级亲属POV/PONV史、斜视手术。基于存在0、1、2、3或4项危险因素，POV风险分别为9%、10%、30%、55%和70%（见图-5）。随后Kranke等对此进行了验证[sup]66[/sup]。
指南2. 降低PONV的基础风险
讨论 降低PONV基础风险的方法见表-3，推荐的策略包括：⑴减少围术期阿片类药物的使用并联合多模式镇痛；⑵优先使用区域阻滞；⑶优先使用丙泊酚作为主要的麻醉用药70,71；⑷ 避免使用挥发性麻醉剂；⑸日间手术患者充分补液（见表-3）。
表-3 降低PONV基础风险的方法 |
使用区域阻滞，避免全麻[sup]31,65[/sup]（A1） 麻醉中使用丙泊酚诱导和维持[sup]70[/sup]（A1） 大于1 h的手术避免使用氧化亚氮（A1） 避免使用挥发性麻醉剂[sup]26,61[/sup]（A2） 尽量减少术中（A2）及术后（A1）阿片类药物的使用[sup]26,47,49,72[/sup] 充分补液[sup]73,74[/sup]（A1） 使用Sugammadex代替新斯的明拮抗肌松药[sup]75[/sup]（A1） |
多模式全身镇痛 作为多模式镇痛用药之一，在疼痛产生前预防性静脉注射对乙酰氨基酚可减少术后恶心的发生（证据级别A1）[sup]76[/sup]。胃切除术后静脉注射对乙酰氨基酚联合连续硬膜外镇痛可减少阿片类药物用量，且明显减少PONV的发生[sup]77[/sup]。尽管研究发现口服对乙酰氨基酚可减少阿片类药物需要量[sup]78[/sup]且显著降低医疗费用，但其对PONV的影响尚未深入研究。
随机对照研究和荟萃分析显示，围术期应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）和环氧化酶-2抑制剂，联合术中使用小剂量氯.胺.酮81可能节约术后吗啡用量（证据级别A1）。SRMA研究发现，使用术后自控镇痛（PCA）的患者，静脉或肌肉注射NSAIDs显著减少PONV发生，可能比静脉注射对乙酰氨基酚更有效（证据级别A1）[sup]82[/sup]。然而，有数据显示非选择性NSAIDs与胃肠道手术后吻合口漏相关，临床使用需谨慎[sup]83-85[/sup]。
围术期使用右美托咪定 全身（使用）α2-受体激动剂（可乐定或右美托咪定）可减少术后阿片类药物的用量和PONV发生（证据级别A1）[sup]86[/sup]。腹腔镜胆囊切除术切皮前静脉注射右美托咪定1 μg/kg可降低PONV发生率，等效于静脉注射8 mg地塞米松，且可明显减轻术后24 h疼痛[sup]87[/sup]。开胸手术后，将右美托咪定加入舒芬太尼联合昂丹司琼进行PCA静脉镇痛，可明显减轻术后疼痛和PONV的发生[sup]88[/sup]。对于吸入全麻下行门诊泌尿外科手术的患者，预防性使用右美托咪定 0.5 μg/kg可减轻术后1 h和术后1-3日（POD 1-3）的疼痛，使患者更快恢复日常活动；然而与安慰剂组或使用止吐药相比，其对PONV发生率并无明显影响[sup]89[/sup]。同样，有研究发现术中静脉输注短效β-受体阻滞剂艾司洛尔可减少PACU阿片类药物用量，亦可降低PONV的发生（证据级别A3）[sup]52[/sup]。
椎管内麻醉 有荟萃分析显示，硬膜外麻醉显著降低PONV风险，而鞘内注射阿片类药物可能促使PONV发生[sup]90[/sup]。为充分镇痛，妇科手术后需经硬膜外腔持续使用足够浓度的麻醉药（如利多卡因10mg/mL或等效药物）[sup]91[/sup]。对于开腹结直肠癌手术，与静脉注射吗啡相比，胸段硬膜外阻滞镇痛效果更显著，且减少PONV[sup]92[/sup]。双侧腹横肌平面（TAP）阻滞可减少腹部手术后阿片类药物使用和PONV。对于结直肠手术，与胸段硬膜外阻滞相比，TAP阻滞可缩短住院时间（Length of stay，LOS），但对PONV的影响两种方法并无差异[sup]93[/sup]。
区域阻滞 对于结直肠手术，筋膜下持续注射罗哌卡因与芬太尼PCA静脉镇痛的PONV风险相当（A3）[sup]94[/sup]。相反，对于开腹胃大部切除术，与吗啡PCA静脉镇痛相比，切口持续局部浸润或术后硬膜外镇痛48 h可减少吗啡用量，降低PONV的发生，且可缩短LOS（证据级别A3）[sup]95[/sup]。一篇包含18项研究的综述比较了包含加速康复外科的区域阻滞和无区域阻滞的术后常规治疗对PONV的影响：其中5项研究发现区域阻滞可改善PONV；1项对比脊髓麻醉和丙泊酚-瑞芬太尼全静脉麻醉下全膝关节成形术的研究发现，区域阻滞（RA）组患者PONV发生更多[sup]96[/sup]；另外12项研究发现对PONV的影响并无显著差异[sup]97[/sup]。
丙泊酚全静脉麻醉（TIVA） 一项RCTs的SRMA研究显示，丙泊酚全静脉麻醉的PONV风险与吸入麻醉联合单次剂量的预防性用药（5-羟色胺 3 [5-HT3]受体拮抗剂和氟哌利多）相当（证据级别A1）[sup]71[/sup]。当与其他预防性用药联合时，丙泊酚全静脉麻醉可降低PONV风险（证据级别A2）[sup]98,99[/sup]。亚催眠剂量的丙泊酚输注，同时联合使用一种止吐药，也可显著降低PONV发生率（证据级别A2）[sup]100,101[/sup]。
吸氧 一项RCTs的SRMA研究显示，吸氧无法改变PONV的总体风险，但可降低腹部手术的早期呕吐风险[sup]42[/sup]。
新的干预措施 自上一版指南发表后，一项新的Cochrane SRMA分析了6项对比使用舒更葡糖钠或新斯的明拮抗肌松剂对患者PONV风险影响的研究，结果发现使用舒更葡糖钠可降低PONV风险（NNT = 16）[sup]75[/sup]。但由于包含了非盲研究，且患者PONV的基础风险并不清楚，可能导致偏倚，这些证据的质量有限。
Weibel等[sup]102[/sup]主持的一项SRMA研究，观察腹腔镜手术中静脉使用利多卡因对PONV的影响，结果发现可降低PONV风险，但在其他类型的手术中并未发现利多卡因具有相似效果[sup]103[/sup]。
降低儿童的基础风险 近期针对儿童的研究发现，在成年患者中已有充分证据全静脉麻醉（证据级别A1）、开放性液体治疗（证据级A3）和阿片药物节俭技术（证据级A1）可降低PONV发生率，也可降低儿童POV/PONV的基础风险[sup]104-109[/sup]。阿片药物节俭技术是降低POV/PONV基础风险的中流砥柱。研究显示，儿童全麻下的区域阻滞，最常用骶管阻滞，联合或不联合静脉应用地塞米松，均可减少疼痛、阿片类药物需要量和呕吐的发生率[sup]110[/sup]。本指南专家组认为，其他区域阻滞技术，如TAP阻滞，也可减少阿片类药物需要量。对于存在区域阻滞禁忌症或无法实施的情况下，可静脉使用非阿片类镇痛药代替治疗。
一项纳入92名接受扁桃体切除术儿童的双盲研究显示，静脉注射利多卡因可降低POV风险。该研究中，患儿首先接受静脉注射利多卡因 1.5 mg/kg，此后以2 mg/kg/h持续静脉泵注；与接受生理盐水注射的对照组相比，利多卡因可使POV降低62%（P = 0.024）[sup]107[/sup]。
有两项研究评价了α2-激动剂对PONV的影响。一项SRMA研究发现，尽管存在统计学异质性，与经口或经鼻使用咪达唑仑缓解患儿分离焦虑相比，右美托咪定滴鼻可降低PONV发生率（作为次要结果）（证据级别A1）[sup]111[/sup]。有一项随机双盲研究发现，与安慰剂组相比，口服可乐定组患儿PONV发生率更低，需要紧急使用止吐药的情况更少[sup]108[/sup]。虽然α2-激动剂在儿童中的应用尚需深入研究，但出于降低PONV风险考虑，将其用于多模式（止呕吐）方案仍属合理。
有两项研究观察围术期静脉注射对乙酰氨基酚（15 mg/kg）的效果，结果发现，与生理盐水相比，对乙酰氨基酚组患儿PONV风险显著降低。其中一项研究分析了96名患儿后发现，与术后使用对乙酰氨基酚或安慰剂相比，术前使用对乙酰氨基酚组患儿术后6 h内POV发生率显著降低（P ＜ 0.001）[sup]106[/sup]。另一项研究回顾了90例儿童斜视手术后发现，地塞米松联合对乙酰氨基酚组患儿PONV发生率较单独使用地塞米松组显著降低（证据级别A2）[sup]112[/sup]。
2014版指南指出，已有充分证据表明，开放性液体治疗降低POV的基础风险。包含150名儿童的一项RCT研究进一步支持了我们的建议——积极输注乳酸钠林格液（30 vs 10 mL/kg）可有效减少PONV[sup]109[/sup]。
未完待续
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2021-10-26 11:14 上传
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