重症视角 | 急性呼吸窘迫综合征，一文读懂！

糖糖不次糖 · 发表于 2021-10-30 18:32:32

本帖最后由糖糖不次糖于 2021-10-30 18:35 编辑

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所有出现呼吸窘迫的患者，都应当考虑急性呼吸窘迫综合症（ARDS）的可能性，特别是存在肺炎、脓毒症、外伤或误吸等危险因素的情况下。

病例：

一名40岁女性患者因"发热、呼吸困难、咳嗽、咳脓痰"到急诊科就诊。她的X线胸片显示双侧肺浸润，外周毛细血管血氧饱和度为92%（吸入50%氧时）。开始接受抗生素和无创通气治疗后，患者被收入内科病房。

24小时后，该患者的呼吸困难、疲劳乏力和低血压状况加重，遂转到重症监护病房（ICU）进行血管升压药输注，使用了有创通气。3周后撤掉呼吸机，但患者康复的速度非常缓慢。2个月后患者出院，出院时仍有虚弱和创伤后应激障碍，能否返回工作岗位似乎也不确定。

病例回顾显示采用脓毒症（sepsis）的标准管理，但却发现由于对胸片的初始解读错误，造成急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断延迟了1周——尽管患者在急诊科时已经符合ARDS的所有诊断标准。除此之外，并没有针对ARDS采取任何行之有效的措施。

一、什么是ARDS？

ARDS于1967年被首次描述，已经成为转入危重症监护的一个决定性条件。它是一种急性炎症性肺损伤，通常由感染引起,由此造成肺微血管通透性增加，导致低氧性呼吸衰竭。

临床表现以呼吸困难为主，多见于急诊科或医院病房，需要进行辅助通气。ARDS患者的病死率大约为40%，生存者将长期伴随后遗症。ARDS没有特效药物治疗，然而良好的支持性管理能够减少损害，改善预后。早期诊断——最好能在进入ICU之前——能使患者最大限度受益。

大多数ARDS病例都是住院后确诊，而高达1/3的ARDS患者在急诊科时已经符合诊断标准。因此，对于初级医疗保健机构的临床医生来说，了解和认识ARDS，在接诊与呼吸困难和缺氧有关且进展迅速的病例时能够降低转诊门槛、将患者快速转诊到急诊室是非常必要的。患者可能还需要在社区对其长期并发症提供更多支持。

二、 ARDS有多常见？

ARDS的发病率波动于每10万人每年7~70人之间，这在一定程度上反映了人们对ARDS认知上的差异。肺安全研究（LUNG SAFE研究）是一项前瞻性、观察性队列研究，共纳入50个国家459个ICU的29 000名患者。该课题允许研究人员根据独立于临床医生的临床资料对ARDS进行回顾性诊断。在这项研究中，收入ICU的患者超过10%存在ARDS，需要有创通气的患者中ARDS的比例超过20%。

三、 ARDS如何诊断？
在初级医疗保健机构或急诊科，所有近期发作严重呼吸系统症状、具有缺氧临床体征的患者都应当怀疑ARDS(图1)。

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▲图1 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断流程。CT=计算机断层扫描

如果有一种危险因素(如肺炎、脓毒症、吸入胃内容物、大量输血)存在，则可以预测ARDS。

临床特征：呼吸系统症状和体征(呼吸频率升高，听诊时肺部湿啰音)；缺氧临床体征(中心性紫绀)。

辅助检查：出现上述临床特征应当做胸片和动脉血气分析检查。

胸片所见应为两肺弥漫性阴影(图2)。ARDS的诊断定义阐述了它的影像学标准：胸部X线表现为"双肺阴影，无法用胸腔积液、肺叶/肺塌陷或结节来解释。"

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▲图2 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的胸片，可见两侧肺野弥漫性阴影。这是一个典型的ARDS胸片（图片提供：弗兰克·盖拉德教授，Radiopaedia.org.rID:35985)

动脉血气分析显示动脉血氧分压降低，即动脉低氧血症。由于氧分压取决于吸入的氧浓度，由此可以计算出动脉血氧分压与吸入氧浓度（吸入氧的分数值）的比值。如果这一比值<40(氧分压测量单位用kPa)，则符合诊断ARDS的氧合标准。

对所有出现急性呼吸窘迫的患者进行胸片检查和动脉血气采样，便于早期识别ARDS。

四、 ARDS诊断
ARDS的诊断标准自1967年第一次描述以来经历了数次演变，在2012年的柏林会议上达成共识，确立了最新标准。柏林会议由欧洲危重病医学会(ESICM)召集，获得了美国胸科协会(ATS)和美国危重病医学会(SCCM)的认可，三方达成共识后，由一个专家小组制定出最新的标准。ARDS的诊断需要满足3项标准：

急性发作：出现已知临床损害(即危险因素)1周之内发病或1周内新发/加重的呼吸道症状(未知临床损害)
肺水肿：胸部影像学检查可见双侧肺野阴影；肺水肿不完全是血流动力性肺水肿，也就是说，肺水肿不完全由心力衰竭或液体容量负荷过多引起。
缺氧：动脉血氧分压与吸入氧浓度的比值<40 kPa。

心源性肺水肿是最主要的鉴别诊断，因此，如果没有明确的诱因导致ARDS，则需要对患者进行心力衰竭评估。由于充血性心力衰竭和ARDS可以并存，只要充血性心力衰竭不是缺氧和胸片表现的唯一明显原因，仍然可以做出ARDS诊断。

五、 ARDS漏诊的依据？
根据肺安全研究报告，40%的ARDS患者在ICU监护期间没有得到确诊；延迟诊断更为常见，达到诊断标准当天得到确诊的比例<30%。尽管这是一个令人信服的新证据，但这个问题并不新鲜。

一项历时10年、经过尸检证实的ARDS研究发现，临床记录中不到50%的病例被确诊；而在2013年的研究中，所有达到ARDS诊断标准的患者，其临床记录中确诊的比例低于30%。

六、为什么ARDS经常出现漏诊？
疾病在复杂环境中不断演变

虽然个体标准很简单，但ARDS的诊断依赖于对不断变化的病情和接受复杂护理患者的识别。医患比和（或）护患比越低的地方，识别度也越低。相比之下，注意力能够集中时(例如，年轻患者单一器官衰竭或较严重的低氧血症)，识别度相对较高。

临床医生同时管理几个病情复杂的患者，容易出现信息过载——这种情况在ICU普遍存在，即使是经验丰富的临床医生也无法处理海量信息。因此会出现诊断延迟或漏诊。

"罕见"假设
人们错误地认为ARDS非常罕见，特别是对ICU不太熟悉的临床医生，他们甚至会认为ARDS仅限于ICU。诊断ARDS需要胸部X线检查和动脉血气分析，因此初级医疗保健机构只能怀疑ARDS，但通常得不到证实。如果怀疑系数低，即便是高危患者也会漏诊，而且在危险因素很少的情况下，漏诊的风险也会增加。

胸部X线片的误读
胸片在ARDS中的应用状况很糟糕。已经记录到大量读片结果的差异。

七、 ARDS共识有关定义的局限性
ARDS共识中的定义灵敏度高而特异性低，这是一个问题(与组织学标准相比，灵敏度89%，特异度63%)；该共识更适合筛查而不是诊断。临床医生可能因此对"过于积极的标准"不够重视。

八、及时确诊为何如此重要？
ARDS的诊断延迟或者漏诊导致有效治疗延迟甚至不能实施。明确诊断意味着有效治疗。那些死于ARDS的患者中，只有不到50%的人接受了肌松药治疗，而接受俯卧位通气治疗的比例低于20%：已经证实上述两种措施均为具有生存优势的干预措施。相比之下，诊断ARDS的患者接受这些干预措施的可能性更大。

在社区、急诊科或病房，及早识别和预见ARDS有助于采取积极措施，提高存活率(减少并发症)。减少医源性损害的对策包括避免静脉输液过量、避免机械通气时呼吸机提供的潮气量过大、使用俯卧位通气和短暂使用肌松药（见框图1）。

因为潮气量越大，早期使用的危害越严重，由此突出强调了早期识别的必要性。这些干预措施在急诊监护室中相对简单，易于实施，并具有良好的效益/风险评价。

框图1 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者避免医源性损害的循证策略

小潮气量通气：大潮气量会对ARDS患者造成进一步肺损害。这种作用在ARDS的早期阶段最为明显。降低潮气量能够提高患者的生存率。
谨慎的液体治疗：液体量超负荷会使气体交换状况恶化。液体的谨慎管理重点在于：避免循环超负荷，提高患者的存活率。
肌松药：中度至重度ARDS患者早期使用肌松药可提高生存率。其作用机制尚不清楚，但可能通过消除患者与呼吸机之间的同步障碍从而减少肺损伤。
俯卧位通气：中重度ARDS患者早期使用俯卧位通气可提高生存率。其作用机制包括肺力学的改善以及通气与灌注的匹配。

及时确诊对患者来说非常重要。因为不能识别ARDS会导致无法使用已经证实有效的治疗方法，也就意味着死亡的几率更高，而且几乎可以肯定的是，幸存者生活质量更差(因为认知障碍、肌肉萎缩和功能受限）。

ARDS的幸存者重病5年后，这些残疾持续存在，生理功能明显受限。1年后，只有48%的人恢复工作；截至5年底，这一数字增加到77%。

超过半数的ARDS幸存者报告，在罹患ARDS后的5年中，至少有一次被医生诊断为抑郁症、创伤后应激障碍或焦虑。对其他家庭成员的心理健康造成重大影响。

在另一项研究中，24%的危重症ARDS幸存者在生存期满12个月时出现认知功能受损，与轻度阿尔茨海默病相似。ARDS幸存者需要在社区进行全面康复，美国国家公共卫生与保健研究所已经制定了与此相关的指导方针。

九、如何提高ARDS的诊断水平
改善ARDS认知状况的步骤很简单。提高临床医生、患者及亲属对ARDS的认识，可以增加怀疑系数，从而提高诊断的可能性。

一项回顾性的单中心研究引入ARDS标准操作程序，加深对ARDS的认识，结果提高了ARDS诊断率(P<0.05)，增加了ARDS患者早期俯卧位通气的应用（P<0.05），在ARDS患者中使用神经肌肉阻滞剂比例也得以增加（P<0.02）。吸入至少30%的氧、外周血氧饱和度达到95%的患者均符合ARDS的氧合标准(P<0.05)。

鉴于ICU接受机械通气的患者中ARDS比例超过20%，在社区、急诊科或医院病房遇到任何有呼吸困难的患者都应考虑ARDS。

学以致用
你是否知道急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断标准，以及何时对初级或二级护理患者临床高度怀疑？
你是否知道ARDS患者潜在的长期并发症？在本地医疗环境中如何处理解决这些问题？
读完这篇文章，你会采取怎样不同的措施？

患者如何参与本文创作

本文献作者之一（CM）是脓毒症和急性呼吸窘迫综合征幸存者，曾经发表关于自己患病亲身体验的文章。论文初稿完成后，我们请教了CM，她完成了文稿后续几版的编辑、修改工作。

胸部X线片的解读具有可变性，而教育培训方案并不能减少读片者之间差异，因此低剂量计算机断层扫描（CT）可能是诊断ARDS的最好方法。计算机辅助识别模式有助于加强检测，降低信息过载。

检测生物标志物也许对ARDS的诊断有所帮助，然而鉴于共识标准的高度敏感性，额外检测标志物可能是多余的，但对确诊ARDS（即减少"误报"）可能有很大的用处。

最后，对患者更好的护理取决于临床医生对ARDS掌握的程度，何时怀疑、如何确认以及怎样减少医源性损害。

十、如何管理ARDS？
ARDS的管理涉及3个互补的策略。
需要采取措施维持生命，尤其需要对氧合、器官功能提供先进的支持。
必须解决根本原因(如抗生素治疗和脓毒症的源头控制)。
必须防止医院获得性损害(例如，尽量减少机械通气造成的肺损伤，避免液体超负荷)(框图1)。

对于更严重的ARDS患者，早期使用肌松药和俯卧位通气可以进一步提高疗效、改善预后，常规支持治疗无效的低氧血症患者比较罕见，使用体外膜氧合（ECMO）可以挽救生命。

文献来源：
1、Laffey John G, Misak Cheryl, Kavanagh Brian P.  急性呼吸窘迫综合征 [J] . 英国医学杂志中文版,2018,21( 6 ): 352-356.
2、Laffey John G, Misak Cheryl, Kavanagh Brian P.Acute respiratory distress syndrome.BMJ. 2017 Nov 16;359:j5055.

出处：急重症世界
END

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