（更新完毕）《麻省总医院临床麻醉手册（第10版）》部分新增内容笔记

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第20章 脊麻、硬膜外和骶管麻醉（第9版第17章）

I、概述

B、系统回顾：应全面了解心血管和肺系统相关病史。先前存在的神经异常应被充分记录。任何异常出血病史和用药史可能提示需要进一步检查凝血。

C、体格检查：应进行气道、心血管和肺部检查。应检查阻滞操作部位是否有可能的病理，如解剖异常（脊柱侧凸）或感染。

D、应获得知情同意，包括详细解释麻醉方案，以及特定的风险和益处，包括出血、感染、神经损伤、感觉异常和硬膜穿刺头痛。应使患者放心，在手术过程中可给予额外的镇静和麻醉，如果阻滞失败或手术比原先预想的时间更长或范围更广，可能会改为全身麻醉；因此，全身麻醉也必须在同意书上。在某些情况下，麻醉最开始就计划采用区域阻滞联合全身麻醉的方案。

IV、脊髓麻醉

E、影响脊麻作用时间的因素

    2、血管收缩剂

        用于脊麻的肾上腺素的典型浓度为1:400000-1:200 000（2.5-5μg/mL）。

F、并发症与副作用

    2、心血管

        b. 心动过缓

心动过缓可能是迷走神经反应的一种迹象，也可能提示脊麻平面高（不太常见）。

V、硬膜外麻醉

C、麻醉方法

    4、穿刺入路

        a. 腰段

            3、在体表标志难以触诊的情况下，可用超声识别间隙和中线。当垂直于脊髓（横向）放置时，棘突可被识别为靠近皮肤的高回声信号，为连续垂直声影（可呈三角形），此处即为中线。纵向正中旁方法为将超声探头平行于脊髓外侧几厘米，并向中线倾斜。这种视图可以显示间隙，以及其他结构，包括黄韧带、椎体和骶骨。

        c. 置入导管

            2、通过计算暴露在患者皮肤表面外的穿刺针上的厘米标记，记录发生阻力丧失时的深度。标准的硬膜外穿刺针长度为10cm。通过将暴露在患者皮肤表面外的穿刺针长度从10cm减去，就可以得到皮肤与硬膜外腔之间的估计距离，或到硬膜外腔的深度。通过穿刺处针推进导管，直到导管上的15cm标记处，以确保导管在针头的远端伸出约5cm。患者可能会突然有异感，通常是短暂的。如果异感持续存在，必须重新置管。如果必须拔出导管，应同时拔出导管和针头，以免导管被割断。

            3、退出穿刺针

注意皮肤处导管上的标记。留在硬膜外腔内的导管约5cm，皮肤的导管5厘米深于硬膜外腔的深度(即,如果阻力损失发生在6厘米的深度,确保导管在皮肤的深度11厘米)。

D、影响硬膜外阻滞平面的因素

    5、体位

        如果患者报告“单侧阻滞”，可将阻滞不完善的一侧改为低位并同时追加局麻药，来解决这一问题。（This can be helpful if patients are reporting a “one-sided block,”as the painful side can be positioned down during a bolus to overcome this.）

E、影响硬膜外阻滞起效及持续时间的因素

    4、调整药液pH

        每10ml布比卡因加0.1ml 8.4%碳酸氢钠，因为过量的碳酸氢钠会在布比卡因中沉淀。

F、并发症

    5、药物误注入血管

        治疗包括静脉输注脂肪乳剂（lipidemulsion）以治疗局麻药相关的心脏毒性。20%脂肪乳剂（商品名Intralipid）1.5mL/kg注射时间2-3min，随后连续输注（0.25mL/kg/min），重复一次或两次注射剂量，总最大剂量为12mL/kg。

VIII、抗凝与椎管内麻醉

B、普通肝素

    每天三次预防性皮下注射肝素有未知的风险。

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第21章 区域麻醉（第9版第18章）I、概述
B、持续外周神经导管
通常在超声引导下，在周围神经邻近处或筋膜层经皮置入神经阻滞导管。然后通过导管注入局麻药（LA），提供几天或在某些情况下甚至几周的镇痛作用。
D、区域麻醉方案必须考虑手术因素。包括术中因素，如预计的手术切口和延长，总手术时间和止血带的放置，以及术后因素，如预期的疼痛程度和恢复时间。
E、知情同意
手术的侧边性和阻滞位置必须通过与患者、手术申请、可用的术前影像检查报告或记录，以及手术当天手术团队所做的标记进行确认。
H、在开始区域阻滞之前，必须暂停（time-out）进行核对，确认患者身份、正确的操作部位和要进行的区域麻醉。
I、无菌技术
    包括摘掉首饰；手卫生；戴帽子、口罩和无菌手套；使用单独包装的氯己定消毒液（最好含酒精preferably alcohol based）进行皮肤准备和足够的干燥时间；无菌设备；在导管插入部位放置无菌封闭敷料；以及限制局麻药输注系统的断开和重新连接次数。

III、神经阻滞常见并发症
B、神经损伤
    结合监测技术，如周围神经刺激、注射压力监测和超声可用于预防。

IV、设备
G、实施任何区域麻醉都应准备方便可取立即可用的急救复苏药物。药物包括脂肪乳剂，复苏药物包括但不限于肾上腺素。应急设备应包括氧气供应、气道管理设备、吸引器和除颤器。

H、为安全有效地实施区域麻醉，建议设置“区域麻醉室（regional anesthesiabay）”，配备设备和熟悉区域麻醉技术的护士。

V、神经定位技术
尽管不需要直接的神经接触，但神经刺激会导致患者不适，尤其是在损伤部位，不能提供血管等其他结构的信息，而且可能会受到组织阻抗或周围神经病变的影响。
一些结构如腰丛和更小更深的神经的（超声引导）可视化可能会受到限制。
B、超声引导区域麻醉（UGRA）
    3、阻滞效果

        c.针的刺入角度影响针尖的可见性。当针头几乎平行于超声探头时，针尖很容易被识别。当入针角度比较垂直\陡时，针尖的可见性可能更困难。回声穿刺针（echogenic needle）可以帮助改善可视化。

        d. 针尖的位置
注射0.5-1ml葡萄糖溶液或生理盐水可以帮助定位针尖（水定位hydrolocalization）。

VI、颈部区域麻醉
    A、颈丛阻滞（CPB）
        1、解剖
颈神经丛位于前内侧的椎前肌和后外侧附着于颈横突后结节的肌肉之间。神经丛有皮支、肌支和交通支。皮浅支包括枕小神经、耳大神经、颈横神经和锁骨上神经，向前穿过椎前筋膜，深至C5横突水平的胸锁乳突肌（SCM）。它们支配头后区、颈外侧、肩顶、胸顶和锁骨的皮肤和筋膜（图21.3）。

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第22章 骨科手术麻醉（新增）

I、概述

骨科手术有多个特点，需要特别考虑。骨科麻醉需要掌握广泛的麻醉技术：全身麻醉、椎管内麻醉和区域麻醉。了解每种麻醉和手术的适应证、局限性和潜在的并发症是非常重要的。麻醉医师还必须能够照顾不同年龄范围的患者，这些患者可能年轻且完全健康，也可能患有多种疾病，生命即将结束。这些患者可能需要简单的择期手术、大型重建手术或姑息性（palliative）手术。

II、全髋关节和膝关节置换术的麻醉

全髋关节和全膝关节置换术是美国最常见的两种外科手术。人口老龄化增加了退化性疾病和创伤性疾病在健康和虚弱患者中的发病率。现代医学现在为那些以前可能被认为不用手术的患者提供了维持合理生活质量的希望。

A、椎管内麻醉是骨科手术的主要麻醉方式，特别是全髋关节置换术（THA）和全膝关节置换术（TKA）。

在麻省总医院（MGH），髋关节和膝关节置换术中最常用的药物是0.5%布比卡因；剂量根据患者的身高、体重、病情的复杂程度、预计手术时间等因素进行调整。我们努力提供可满足完成整台手术的椎管内麻醉。通常THA和TKA分别为2.5-3.0mL和1.6-2.0mL即可达到要求。运动功能的早期恢复可以使理疗在手术后当晚即可进行。

B、充气止血带常用于TKA，通过创造无血区域来产生最佳的手术条件。该装置充气至患者收缩压以上100mmHg。

1、椎管内麻醉后，仍可能发生显著疼痛。“止血带疼痛”可表现为交感神经系统反应，需要药物治疗，很少需改为全身麻醉。通常，当止血带时间大于60分钟时，会出现这种反应。许多专家建议止血带放气10分钟，然后再重新充气。如果充气时间超过120分钟，可能会发生严重的术后神经失用（neuropraxias）。

2、充气止血带在手术过程中的任何时候放气都可能引起多种生理变化：麻醉医师应做好处理这些事件的准备。由于肢体灌注，放气会降低CVP和MAP。代谢产物的流失会增加PaCO2、EtCO2、钾和乳酸水平，降低pH值和体温。这些变化可引起自主呼吸患者的分钟通气量增加。很少发生心律失常、ST段和T波改变。

C、氨甲环酸（TXA）是一种抗纤溶药物，常用于减少骨科手术围手术期失血和减少输血需求。它的应用在关节成形术、脊柱外科和创伤外科中得到了广泛的研究。在MGH，通常使用TXA而非氨基己酸，尽管作用机制和结果是相似的。

1、作用机制：TXA是一种合成的赖氨酸类似物。它结合纤溶酶原上的赖氨酸受体位点，从而抑制向纤溶酶原的转化。

2、剂量：成人关节置换术中，TXA第一次在切皮前20分钟静脉输注1g，第二次在缝合前15分钟静脉输注1g，每次输注10分钟以上。

3、禁忌症：(1)有动脉或静脉血栓栓塞病史；(2)3个月内曾行心脏支架置入术；(3)有严重缺血性心脏病（纽约心脏协会NYHA III级或IV级）或心肌梗死病史；(4) TXA过敏；(5)近期脑血管意外（3个月内）；(6)肾功能损害（血清肌酐浓度大于1.5mg/dL）；(7)怀孕；(8)视力丧失或视网膜疾病。

D、手术小组通常在关闭切口前注射多模式镇痛合剂。该药剂含有0.5%罗哌卡因（300mg）、酮洛酸（30mg）、肾上腺素（1mg）、可乐定（80μg），用150ml生理盐水稀释后制成。

E、骨水泥综合征是关节置换术的一种严重并发症。骨水泥是聚甲基丙烯酸甲酯，一种合成树脂。它是在手术现场通过混合液体和粉末，使甲基丙烯酸甲酯聚合而制备的。在THA和TKA期间，这种放热反应会产生一种糊剂，分别置于股骨管（femoral canal）内和股骨、胫骨假体上。骨水泥置入可导致髓内高压，进而导致骨水泥、骨髓或脂肪栓塞。主要的病理生理改变是肺血管阻力增加。因此，已有右心功能不全或肺动脉高压的患者尤其容易发病。

1、临床表现包括低血压、低氧血症和心律失常。

2、为了避免这些并发症，MGH的做法是在骨水泥置入前增加FiO2和容量状态。手术和麻醉团队之间的清晰沟通是至关重要的；如果患者不稳定，则应推迟骨水泥的置入。对于需要半关节置换术或THA修复髋骨骨折的病情复杂患者，手术前应讨论骨水泥的适宜性。对于已知肺动脉高压或右侧心力衰竭的患者、预后不良的患者、姑息性手术后需返家或临终关怀的患者，应考虑使用非骨水泥假体。

F、双侧TKA/THA，定义为当日双侧髋关节或膝关节置换术，较少进行。一些研究回顾了双侧关节置换手术的结果。与分期单侧手术相比，双侧手术减少康复时间和方便患者的益处必须与可能增加围手术期并发症风险相权衡。

1、一项权威专家共识建议对考虑双侧关节置换术的患者采用以下排除标准：(1)年龄大于75岁；(二)ASA III级以上；(3)存在多种合并症，特别是病态肥胖和有心肺疾病病史。

III、肩部手术的麻醉

肩部手术可采用全身麻醉、区域麻醉或两者同时进行。肩部手术包括全肩关节成形术、前肩峰成形术、肩袖修复术和肱骨或锁骨骨折修复术。手术可通过关节镜或开放入路进行。当单独使用区域麻醉或作为全身麻醉的辅助时，老年、虚弱和高危患者尤其可能受益。

A、在肩部手术中，体位是一个重要的考虑因素。坐位或沙滩椅卧位非常流行，取代了传统的侧卧位（图22.1）。坐位对气道管理和血流动力学稳定有影响。用可移动的头枕支撑患者的头部，将手术台调整到45°。在手术过程中，保护头部和眼睛是非常重要的。定期检查患者对防止受伤是必要的。

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第23章 神经外科手术麻醉（第9版第25章）

I、生理学

    A、脑血流（CBF）

       3、PaO2

            在神经病理条件下，高氧通过促进氧化损伤可能是有害的。

C、颅内压（ICP）

    3、ICP升高的治疗策略

        g.激素可能减轻肿瘤相关的脑水肿，但是这是一个渐进的过程，可能对急性ICP的处理没有帮助。

II、药理学

E、脑保护

    1、局灶性与全脑脑缺血

        b.全脑缺血

           心脏骤停后的治疗性低体温可能提高存活率和减少神经功能障碍。

        2、药物

            d. 类固醇激素

                它们对创伤性脊髓损伤后恢复的影响也存在争议。

            f. 低体温

                轻度低温（持续12-24小时保持核心体温在34-36℃之间）已被证明对降低持续心脏骤停患者的并发症发病率是有效的。

        3、有初步证据表明，雌性性激素（femalesex hormones）可能在创伤性脑损伤或脊髓损伤后起到一定的神经保护作用。

V、术中管理

D、围术期液体管理

    3、特殊治疗建议

        b.血液丢失量评估

           麻醉医师应记录整个手术过程中使用的冲洗液总量。

VI、特殊神经外科手术

C、颅后窝手术

    3、坐位

        c.如已发现空气

           如果可能，应调整患者体位，将手术部位置于心脏水平以下，以扭转促进空气进入的压力梯度。如果患者情况稳定，可能只需防止空气进一步进入。

H、癫痫手术

    1、癫痫病灶切除

        由于术后早期癫痫发作通常会有所增加，应立即恢复使用抗惊厥药物。

I、头部创伤

    6、应治疗高血糖以改善神经功能结局。

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第24章 脊柱手术麻醉（第9版第27章）

I、引言

    全身麻醉是脊柱手术最常见的技术，但区域麻醉也是腰椎微盘切除术或椎板切除术的潜在选择。

    A、脊髓损伤

        2、颈部脊髓损伤

            C4损伤可导致包括膈肌在内的呼吸肌麻痹，需要正压通气。

B、气道

    2、可视喉镜已成为颈椎损伤患者气管插管的一项有用技术，因为需要较少的颈椎活动。

    4、manual inline stabilization

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第25章 器官移植手术麻醉（新增章节）

I、历史和伦理

A、首例成功的人体器官移植（肾脏）于1954年实施。之后，心脏、肺、肝、胰腺、肠、胃、睾丸、阴茎、手、胸腺和子宫都有被成功移植。

B、从1950年代中期到1970年代初，各医院和器官获取机构管理器官捐赠和移植的各个方面。1984年，美国成立了器官共享联合网络（UNOS），以协调器官的分配，并收集有关捐献者、移植候选者和移植受者的数据。

C、尽管需求仍然超过供应，器官分配系统的修改、可接受供体器官标准的扩大以及器官保存技术的进步增加了器官的可用性，提高了异体移植的存活率。

1、LifePort肾运输器是一种供肾灌注保存机器，通过持续泵送冷灌注液来工作，与静态保存相比，减少延误的可能性，并改善移植后第一年的成功率。

                              

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第26章 腹部手术麻醉（第9版第21章）

I、麻醉前注意事项

A、术前体液容量情况

    2、低血容量的病因

        a.口服摄入量减少、吸收不良或胃肠道运动障碍可使患者在围手术期易发生低血容量或脱水。

b. 呕吐、胃引流或腹泻可引起明显的液体和电解质紊乱。建议监测出的数量、质量、持续时间和频率。

II、麻醉技术

B、区域麻醉技术

    1、下腹部手术

        d.阴道和子宫内手术可单独在椎管内麻醉下进行。T10水平通常就已足够，而对于阴道子宫切除术，为抵消手术相关可能的腹膜牵拉，通常需要达到T4水平。

III、麻醉管理

D、术后快速康复（ERAS）

    ERAS是一个多模式循证医护的概念，旨在提高术后恢复和优化患者转归。核心原则集中在术前、术中和术后路径策略的连续性上。

目前的文献表明，与传统治疗相比，ERAS方案可能与降低住院时间、更快恢复、降低总发病率和非手术并发症以及再入院率相关。由于大多数ERAS路径都是成套建立的，因此很少有证据表明特定成套方案中哪些元素比其他元素更有意义或更不重要。

E、择期结肠直肠手术的ERAS方案中值得注意的亮点。在其他手术中，特定内容越来越多地被加入到ERAS方案中。

1、尽量减少术前禁食时间。手术前2小时可摄入清饮料和碳水饮料。基于疾病状态修改禁食时间（如肠梗阻）。

2、由于可能损害术后精神运动功能和活动和经口摄入的能力，避免常规的术前镇静药物。

3、由于与脱水有关的不良生理反应，以及与肠梗阻延长和肠内容物溢出有关，避免常规机械肠道准备。

4、避免常规的术后鼻胃管，以尽量减少患者的不适和口服延迟。术中放置的鼻胃管应在全麻苏醒前取出。

5、术中维持正常体温。

6、术中液体管理策略仍然是一个活跃的研究和争论的领域。目标导向的液体管理，通过给药液体以达到生理目标，是ERAS方案的基石，但具体目标仍未明确。无创测量心输出量、每搏量和每搏量变化的方法可以被使用，但目前没有证据表明任何方法比临床判断的合理管理更优越或更好。

7、尽量减少术后液体以维持正常血容量和尽量减少液体超负荷。

8、使用多模式镇痛和区域镇痛技术以减少阿片类药物的使用，从而促进术后早期下床活动和康复。

IV、腹部特殊手术的麻醉注意事项

    A、腹腔镜手术

        2、麻醉注意事项

            a. 腹腔镜相关血流动力学变化影响因素

                由于儿茶酚胺的释放和肾素-血管紧张素系统的激活，平均动脉压和全身血管阻力通常随着气腹的产生而增加。

3、麻醉管理

铺巾和患者体位可能会限制中心静脉和桡动脉置管。

B、机器人手术作为一种远程操作技术越来越多地应用于外科专业，其目标是为手术医生提供更高程度的精度和控制，据称可以降低医院住院时间和改善术后恢复。

1、机器人系统的优点包括为手术医生提供真正的三维深度感知和手术视野的放大。此外，该系统过滤自然手抖动和天平运动的精密工作。与腹腔镜手术相比，手术医生可获得6个方向的自由活动度。

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第27章 胸科手术麻醉（第9版第22章）

I、术前评估

C、肺功能测定

    第一秒用力呼气量（FEV1）和肺一氧化碳弥散量（DLCO）可作为术后预后的初步预测指标。如果其中任何一个值小于预测值的80%，则提示从术后预测(PPO) FEV1和DLCO开始进一步检查。如果PPO FEV1和PPO DLCO均≥60%，则认为该患者手术风险较低。如果其中一项＜60%，但两者均≥30%，则进行阶梯行走试验（SCT）或往返行走试验（SWT）。如果SCT≥22m或SWT≥25个来回，则认为患者风险较低。如果PPO FEV1和DLCO均＜30%或SCT和SWT表现不理想，则需要进行心肺运动试验计算最大耗氧量（Vo2 max）。Vo2 max＞20ml/kg/min或＞75%提示低风险，Vo2 max＜10ml/kg/min或＜35%提示高风险，不建议手术。Vo2 max为10~20ml/kg/min或35%~75%提示中度风险。

IV、内镜检查

B、支气管内超声是指在支气管镜检查时使用超声来观察肺、气道和纵隔的结构。它用于对气道附近的病变（如纵隔淋巴结肿大）进行活检。

1、虽然可以使用表面麻醉和轻度镇静，但手术通常是在全身麻醉下进行，使用较大号的气管导管或LMA。

2、无论使用哪种麻醉技术，都必须防止呛咳和体动，因为这可能会增加手术过程中损伤胸腔内主要血管的风险。

F、激光手术

    在喉悬吊过程中，重要的是监测生命体征，因为喉悬吊可能触发迷走神经反应，导致严重的心动过缓。可给予格隆溴铵，也可要求手术医生取出悬吊喉镜，直到心动过缓消失。

V、纵膈手术

A、纵隔镜检查

    2、并发症

        如果术中担心上腔静脉（SVC）受到损伤，应建立下肢静脉通路。

D、纵隔肿块切除

    1、一般注意事项：

a. 前纵隔肿块可能与大血管心脏压迫引起的血流动力学衰竭有关。此外，肿块可阻塞上胸部静脉引流，导致SVC综合征以及导致气道损害的气道阻塞。

b. 彻底的术前评估和与手术医生讨论手术计划、可能的围术期并发症以及心血管或气道压迫的处理方法至关重要。

c. 麻醉诱导时的镇静和肌松可因支气管平滑肌舒张而导致气道塌陷。

d. CT扫描和患者的体征和症状是决定患者全麻风险的最重要因素。

2、术前：

a. 术前PFTs不是常规，因为它们的临床益处很小。此外，研究表明，由于流量-容积环路与气道阻塞的相关性较差，因此在临床上没有用处。

b. 重点关注患者的症状很重要，可以根据患者的平卧能力进行评估。有症状，轻度：可仰卧位，有一定压力/咳嗽感；中度：可短期仰卧位；重度：不能耐受仰卧位。此外，应评估患者的最舒适体位，因为在发生气道阻塞时，可将其用作“抢救体位”。

c. CT扫描评估肿块与心脏（压迫或心包积液）、气管支气管压迫和主要血管的关系。CT扫描显示> 50%的气管支气管阻塞提示高风险。

d. 应根据额外置管策略放置动脉导管和至少一个大口径外周静脉。如果担心上半身血管系统闭塞，可在下肢置管。

e. 如果计划用硬膜外镇痛控制术后疼痛（如开胸、蛤壳式)，应在术前开始使用；但是，在诱导和清除肿块之前，应谨慎给药。

f. 根据患者的合并症和肿块的性质，也可在诱导前放置中心静脉导管。再次强调，放置取决于主要血管系统的质量效应。

g. 如果在诱导过程中出现完全性气道阻塞或心血管衰竭的可能性很高，可在诱导前置入用于体外循环（CPB）或体外膜氧合（ECMO）的股骨套管。此操作在局麻下进行，但在插管过程中可给予最低程度镇静——咪达唑仑1至4mg和氯.胺.酮0.5-1mg/kg。

3、诱导/插管：

a. 诱导技术和气道管理取决于患者症状的严重程度和气道病理学。在此期间，手术医生应在场，并且应立即提供适当的抢救气道设备（包括硬质支气管镜），以防发生气道塌陷。

b. 应将患者摆为舒适的体位，直到气道固定。

c. 在气道安全之前或手术过程中（如果可能）保持自主呼吸是最安全的方法。

d. 对于有中重度症状或CT扫描显示肿块位于近端的患者，可进行清醒状态下的光纤插管。可通过局麻或区域阻滞技术来实现（参见第13章）。

e. 对于症状轻微的患者，可在经纤维支气管镜（FOB）插管前使用七氟醚进行吸入诱导。

f. 对于无症状或无气道或心血管压迫迹象的患者，可小心谨慎进行常规静脉诱导。

g. 如果肿块压迫气管，则首选加强气管导管。然而，重要的是要有一系列的气管导管，包括显微喉镜检查可能需要单肺通气的导管、双腔导管（DLT）和支气管阻塞（参见下文）。重要的是，气管导管应放置在梗阻的远端。

h. 如果诱导后出现气道阻塞或血流动力学衰竭，且不能进行通气，应采取的措施包括改变体位或进行硬质支气管镜检查。手术医生也应该为紧急胸骨切开术做好准备，以提升肿块并减轻压迫。

4、术中/术后：

a. 经食管超声心动图可用于评估整体功能，特别是如果肿块压迫主要血管，或如果肿块不影响食管，则可用于评估心脏。

b. 血液制品应立即用于输血。

c. 患者可能需要机械通气，应转至ICU进行监测。

VI、肺切除

    A、麻醉方法

B、体位

C、苏醒和拔管

    3、在手术临近结束、双肺通气时，70%的氧化亚氮可提供一个平稳的苏醒。胸腔引流管的正常工作至关重要。确保完全拮抗肌松对这些患者也是关键。

D、手术方式

    3、机器人辅助胸腔镜手术（RATS）

        a. 与视频辅助胸腔镜手术（VATS）一样，体位为侧卧位，必须保持术侧肺完全萎陷。低压CO2常被用于强化肺萎陷。

        d. 确保手术期间充分的肌松至关重要，因为术中患者呛咳或体动是危险的。

E、支气管插管

    2、插管术

        f.如果麻醉机能够分别测量吸气量和呼气量并显示泄漏，则肺隔离时可以连续对其进行监测。

F、Univent导管

                              

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第28章 血管手术麻醉（第9版第23章）

I、术前评估和管理

A、心血管系统

    基于患者术前特征的准确风险分级仍是血管外科的一个重大挑战。常用的风险评估标准，如修订心脏风险指数（RCRI）和Gupta心肌梗死或心脏骤停，在血管外科手术中的表现已有所降低。其他评分系统，如老年敏感围手术期风险因素评估、血管外科组的新英格兰心脏风险指数、血管质量主动性心脏风险指数（Vascular Quality Initiative Cardiac Risk Index）等工具已被推广，以解决之前常用风险分级标准的缺点，但它们也有其自身的局限性。

C、泌尿系统

    接受血管内手术的患者有发生造影剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）的风险。CI-AKI诊断为：无其他AKI原因的患者，在使用造影剂24-48小时后，血清肌酐升高。在其他健康的患者中，CI-AKI的风险较低，其临床意义尚存在争议。碳酸氢钠和N-乙酰半胱氨酸也被用于预防CI-AKI。然而，PRESERVE试验的结果表明碳酸氢钠在预防AKI方面既没有优于生理盐水，也没有优于安慰剂。

F、血液系统

    4T评分有助于诊断HIT的概率，并可以指导临床管理（例如，如果概率是中度或高度，暂停肝素的使用)。一般情况下，如果HIT的概率为中度或高度，应暂停给药肝素，并进行实验室检查。抗PF4抗体水平对HIT是一种敏感但非特异性的检查，通常首先进行。抗PF4抗体测试呈阴性，则不太可能是HIT。

                              

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第29章 心脏手术麻醉（第9版第24章）

II、心脏手术的术前评估

D、心脏用药

    4、阿司匹林

表29.3 抗血小板药物（新增2种药物）

药物	抑制机制	半衰期	作用持续时间	可逆性	解决办法
Cangrelor    坎格瑞洛	二磷酸腺苷受体拮抗剂	2-5分钟	1小时	是	输注血小板或手术前等待6小时
Vorapaxar    沃拉帕沙	蛋白酶激活受体1	7-13天	4个月	是	输注血小板

IV、麻醉诱导

C、体外循环

    2、CPB维持

        a.心肌保护

           2、温血心脏停搏技术

               监测血糖水平，将血糖控制在80-180mg/dl（4.44-10mmol/L）之间，根据需要静脉注射或输注胰岛素。

        d. 酸碱管理

           3、

               通常，当心脏停搏时，α-稳态用于成人，pH-稳态用于儿童。

D、CPB脱机

    2、从CPB分离

        a.“排气”

           通过操纵心脏和心室充盈，可以将左心室内的空气通过主动脉根部通气口释放和抽吸出来。

E、当CPB脱机时

    1、压力维持

        将CPB贮血槽内血液回输体内过程中，通过MAP、PA、CVP和TEE的指导，维持最佳充注状态。

V、术后监护

B、并发症

    3、心脏压塞

        TEE对快速诊断非常有帮助。

VII、其他心脏手术

C、DHCA（深低温体循环）

    3、体温监测

        对于成人，鼻咽温度最接近脑温。

E、心脏移植

    1、供体的麻醉管理

       b. 心源性死亡后供体器官移植是一项新兴技术，有望增加器官捐献的总数量。供体患者在发生心脏骤停且被认为是不可逆的情况下，可以利用各种保存技术采集并运输心脏和肺脏。这些器官的移植受者的转归与脑死亡患者捐献器官的受者的转归相当。

    2、受体的麻醉管理

       c. 有创监测

           可使用PA导管和TEE。应关闭植入式心脏除颤器（ICD）。

G、VAD（心室辅助装置）

    体外型使用一个置于体外的泵，在很大程度上已经被植入胸部的更小的泵所取代。

    1、植入型设备（如NovacorLVAS、HeartMate XVE/IP/VE、HeartMatePneumatic、HeartMate II/III、Thoratec IVAD、Impella）。

d. 轴流（axial flow）装置提供恒定的血流，减少脉动性动脉灌注。

1、HeartMate II比其他设备更小，因此适用于更广泛的患者，可作为移植的桥梁，或作为移植不合格的心力衰竭患者的长期设备，以提高生存和生活质量。它比HeartMate XVE的存活率更高。

2、与HeartMate II相比，HeartMateIII在不良事件发生率和电池寿命方面有了改善，而且体积更小，这可能有利于使植入技术更加微创。

2、Impella是一种经皮植入的VAD，可以通过股动脉或腋窝动脉的主动脉瓣逆行植入。已用于心衰、心源性休克（CS）患者，和接受经皮干预的高危患者。它提供高达6.2L/min的心输出量。

3、VAD植入术的麻醉注意事项

d. TEE

还可评估室间隔的位置，以指导泵输出和评估心室功能和容量状态。

f. 装置的流量很大程度上取决于心室的容积。静脉回流减少或低血容量的信号是泵血率降低，而泵血率通常随容积补充而改善。通常需要血管加压药，如去甲肾上腺素和血管加压素，来改善血管舒张。   

I、经导管主动脉瓣置换术（TAVR）

1、麻醉管理

a. 使用TEE正确定位新瓣膜需要全身麻醉。如果是X线透视和TTE用于瓣膜部署（deployment）和评估，监控下麻醉（MAC）或有意识的镇静可以使患者很好的耐受手术。

b. 快速心室起搏

起搏频率为140~200次/分钟通常会导致1:1的心室捕获，足以降低脉压和心输出量。

VIII、手术室外心脏手术的麻醉

B、使用AngioVac设备（Vortex Medical）的血栓抽吸术，结合静脉吸引插管和V-V体外循环，以实现抽吸血栓和过滤其他碎片。可用于从肺血管系统、外周血管系统或右心房清除血栓，而无需同时进行溶栓治疗。

1、麻醉管理取决于手术指征。可能出现急性PE、右心室功能障碍、心律失常、静脉栓塞事件或既往溶栓治疗失败的并发症。建议全麻联合TEE及动脉穿刺置管进行有创血压监测，可考虑中心静脉通路。

2、V-V体外循环是为了过滤血栓物质和其他碎片而建立的。患者在开始治疗前进行肝素化使ACT至250-300秒。V-V体外循环的进入部位应与手术医生讨论，因为如果需要更多的中心静脉入路，可能会限制右侧颈内静脉入路。

E、经导管消融术和电生理手术在心导管或电生理实验室进行。常用的手术包括肺静脉隔离（PVI）消融房颤/扑和室上性心动过速（SVT）。

           1、麻醉管理由手术类型决定。PVI是在全身麻醉下进行的，因为与有意识的镇静下的PVI相比，对治疗有更持久的反应。然而，室速消融术是在镇静状态下进行的，以避免全身麻醉抑制心律失常。