打硬外没有到硬膜外也没有到蛛网膜下腔，最后四步诊断法检测出硬膜下麻醉！

糖糖不次糖 · 发表于 2021-12-20 21:42:47

本帖最后由糖糖不次糖于 2021-12-20 21:45 编辑

以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组

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2021-12-20 21:41 上传

作者: 李冬阁 | 审核: 周康 | 编辑: 李冬阁

前言

2016年数据显示美国395万例分娩中，超过一半的产妇采用分娩镇痛。因此，了解如何能够迅速识别和处理硬膜外麻醉并发症(如麻醉平面过高或全脊髓麻醉)是确保母婴安全的关键。

产科麻醉与围产期学会2014年开启了严重并发症资料库项目，历时5年时间，在257000例产科麻醉中整理了157例危及生命的并发症(其中58例高位阻滞，23例脊髓麻醉)。

全脊麻大家都很熟悉了，高位阻滞的其中一个原因，是硬膜下置管你注意到了吗？

硬膜下置管（SC）的危险因素包括肥胖(最常见)、硬膜外穿刺失败后鞘内用药、身材矮小、硬膜外导管放置不正确（DP）以及脊柱畸形。

硬膜下置管的总体发生率为0.82%，SC的发生率常常被低估，主要原因是硬膜下置管引起的非特异性症状出现较晚。下面分享两例分娩镇痛时出现硬膜下麻醉的病例。

案例一

该产妇有巨大胎儿阴道分娩后出血的病史，肩难产，子宫撕裂，要求硬膜外麻醉。

进行检查后，硬膜外导管位置放置正确。导管回抽未见血液或脑脊液(CSF)，试验剂量呈阴性反应。首次硬膜外给药后，硬膜外泵入0.0625%布比卡因加芬太尼2μg/mL，速度为12mL/h。5分钟后，患者出现低血压，给予500mL晶体静脉滴注和100μg去氧肾上腺素静脉注射治疗。

由于产妇有创伤性阴道分娩病史，最终要求剖宫产。导管回抽未见血液或脑脊液，评估感觉水平到T10平面，在产房硬膜外给予2%利多卡因复合肾上腺素共5mL，3min后再注射5mL。

入手术室，感觉平面最初在T8水平，生命体征正常，精神状态良好，经过测试，感觉平面达到了T4水平。切皮后，病人恶心症状明显，呼吸困难，双侧上肢无力。手握力正常，没有吞咽或发声困难，导管回抽未见明显异常。

在第二次追加局麻药30分钟后，患者表现出精神状态恶化和肌力减弱，但在觉醒时仍可以适当地听从指令。麻醉医生开始增加吸氧流量，分娩后，病人无反应。随即进行快速诱导和气管插管。

产妇出现瞳孔不等大 (右大于左)，对光反射弱。手术结束40分钟后，恢复自主呼吸，顺利拔管。拔管6小时后，完全恢复了运动能力。由于高度怀疑为蛛网膜下腔置管，停用硬膜外给药，进行病人静脉自控镇痛。

术后，患者主诉麻醉后头痛并采用保守治疗。

案例二

一名有Arnold-Chiari畸形病史的初产妇入院，Arnold-Chiari畸形，是指小脑扁桃体下疝到椎管内或伴延髓和第四脑室延长下移，从而引起一系列症状。该产妇要求硬膜外麻醉，鞘内注射0.25%布比卡因1mL后，在L4~L5穿入硬膜外导管，无意外的DP（硬膜外位置放置不准确）。

由于镇痛不充分，更换硬膜外穿刺间隙至L2-L3。注射0.25%布比卡因0.5mL，并进行脑脊液回抽。0.0625%布比卡因配伍芬太尼2μg/mL，开始泵注速度为2mL/h。

两小时后，镇痛不充分，给予3次0.25%布比卡因共6mL。每次注药前均进行回抽，注药量增加至12mL/h，并严密监护以防高位脊麻的发生。病人未有不适，一直到3小时后分娩。

患者脊柱增强MRI显示腰椎硬膜下间隙(SS)有异常积液，一直延伸到T11，腰椎硬膜囊微受压，马尾神经空间分布正常。(图1)

常爱华 · 发表于 2022-2-24 10:06:11

我今天打了一个硬膜下，

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