产科硬膜外麻醉失败一例，请麻醉战友指导。

美丽花园

前一段时间发过一片类似求助的帖子，在广大网友的帮助下和指导下，以及自己查阅相关书籍，学习徐明军，陈新忠，李韵平，陶为科等许多专家的网络课程后，也是有所心得，改变了自己的一些用药习惯和配方，以及术中补液等等，当然也做了一些术中观察，目前硬膜外麻醉应用在产科麻醉中，麻醉效果得到了质的改善，麻醉平面可以控制在T5-S左右，基本可以实现切皮及术中无痛，舒适，循环稳定，绝大多数患者保留下肢肌力，术后可以自己平移到转运床，约20%的患者取胎儿时会诉有尿道有牵拉痛，其中大多数是轻微且一过性的，产妇可接受，无明显身体及心理上的不适。
下面说说这次麻醉失败的病例，究竟问题出在哪里？自己也是一头雾水，可能平时遇到同事工作时出现不同问题时，自己可能有很多方面可能的原因去帮他分析和解释，但是遇到自己这里，按平时习惯进行麻醉，理论上应该和平时的其她患者一样，获得理想的麻醉平面和效果，患者舒适，大家在欢声笑语中完成手术，现实是这次的麻醉效果不尽如人意，很费精力，而且自己不能判断出麻醉失败的主要原因是哪一方面。

病例介绍:患者，27岁身高150cm，体重70kg宫内孕38+2周G1P0LOA，妊娠期高血压，无手术麻醉史。术前一天入院血压150/90mmHg，手术当天因血压突然升高，急诊行剖宫产。

麻醉过程：患者入室血压190/130mmHg，心率120次/分，且连续侧量多次，后血压仍无明显下降。患者明显精神紧张，对静脉输液，以及导尿等操作，反应剧烈。

麻醉操作前定位穿刺点L1-2(能确定定位准确），发现患者背部明显水肿，局麻皮丘时患者疼痛喊叫，但局麻完成后到穿刺完成配合的很好，穿刺深度3.5cm到达硬膜外腔，硬膜外腔注入2ml2%利多卡因（增加润滑，减少刺破血管），然后置入硬膜外导管（驼人塑料导管），置管顺利，深度4cm，患者平卧后，硬膜外导管回抽无脑脊液，无血，给入3ml2%利多卡因，然后助产士开始听胎心，约5分钟后，患者无腰麻的体征，回抽无血后，一次注入盐酸罗哌卡因18ml(内含罗哌卡因90mg+舒芬太尼约14ug)。麻醉注药5分钟后，患者血压仍有180/120mmHg，心率109次/分，然后静脉注射10mg乌拉地尔。

消毒铺单点数完成，Alli's 测试，诉明显疼痛（考虑等待时间不够，此时距离注入罗哌卡因已有12分，；平时麻醉其她患者时，台上点数完成后基本都能开台，10-15分钟，极个别等个给药完成后20分钟），此时开始怀疑自己(麻醉没效果)？随即询问患者，诉：下身有麻木感，但不重，右下肢较左下肢明显沉重，但仍能活动。心想再等等吧，估计是起效慢，可能患者对疼痛也敏感。

5分钟后再测试，allis再次测试，疼痛感好转，诉有针刺感，但仍有局部疼痛明显。开始怀疑自己的麻醉出现了阻滞不全？平面低？药量不足？浓度不够？单侧阻滞？导管移位？靠近了椎间孔？……这个一米五的小个子还需要更多的麻药吗？一系列的原因捋顺不清，随即将注射器剩下的2ml罗哌卡因默默的推上了(心想这2ml估计起不了什么大作用，正常来讲平时一米七个头的产妇麻醉平面也冲的足够广泛了)。

5分钟后再次测试，产妇诉有针刺感无明显疼痛，同时用指甲轻轻掐一掐患者肩部皮肤对比腹部的allis测试，患者诉肩部更疼，随后手术医生和我相互会意下，一刀划开皮肤，患者没有诉疼痛(心里的石头落了一半,估计是患者紧张，加上起效慢，目测开刀效果还满意)，患者强烈要求想要我住我们护士的手才踏实（护士进行安慰）此时患者血压仍旧处在170/115mmHg心率105次/分。

进入腹腔后，患者出现了尿道区非常剧烈的膀胱牵拉痛，甚至出现手术室许久都没有出现的喊叫，护士和我赶忙解释和安慰到，娩出孩子前会有尿道区域的牵拉痛，只需要很短时间孩子娩出后可以缓解，患者似乎没有任何忍受和配合的意思，随后护士让患者握住了期盼已久的手，患者突然安静了下来，随后孩子娩出，患者也说不疼了。自己还是考虑麻醉效果不完善，这是患者出现疼痛的首因，但握住护士的手，情绪缓解又可以很好耐受手术，似乎又给我的这台麻醉留了分面子。
随后给予了镇痛泵冲击量，约有5ug舒芬太尼和0.5的布托啡诺，还含有一些止吐药。患者渐渐进入了镇静阶段，闭着眼待着，随即护士安慰患者，去干自己的工作。此时血压已经下降至140/100mmHg，且一直维持至术毕。

好景不长，关腹前，检查腹腔又出现了疼痛感，牵拉腹膜出现明显疼痛，腹腔内容物鼓出不能关腹，手术医生向我示意有什么办法？（手术接近尾声了，变更麻醉？还是给静脉药？期间想到过李韵平教授讲解的一个病例，就是用氯普鲁卡因喷洒腹腔随即获得很满意的麻醉效果扭转，但是科里没有这种药，用利多卡因代替？没有大师在场自己也不敢轻易尝试，利多卡因用了之后有效性自己也不敢确定。）最后还是我和护士同时鼓励安慰患者，追加止痛泵的冲击量，护士献出手，患者安静后，手术医生等腹腔内容物回缩，迅速轻柔的关上腹膜层。(心想这下总算可以松口气了吧，毕竟患者反应最剧烈的阶段过了，估计这次麻醉是平面不够广。)

坐在电脑前准备结束病例，但是到最后缝合皮肤，皮内缝合到切口上缘2-3cm时，患者又突然说到疼痛明显，观察，确实是缝针时患者有明显疼痛。（麻醉出现单侧阻滞？斑片状阻滞？整个麻醉平面低？）在几针疼痛下最终还是完成了手术。
手术者贴好敷料后，询问患者现在还疼不疼，患者说不疼，但清理阴道纱布时还是明显不适。患者自己可以轻松移到转运床，活动过程中也不疼。但我观察来看，患者双下肢很有力量，活动轻盈，比平时麻醉效果非常好且还能自己过床的那些患者双下肢要更有力的多。
过床后，患者对大家说：谢谢大家，发自内心谢谢大家对她的照顾，最怕的就是疼，手术中给大家添麻烦了。我说：辛苦你了，让你手术中疼了，照顾不周，谢谢就不用了，别记恨我们大家就行了。

尾声：术后两小时去产科病房访视别的患者，顺路过去看看刚才这位患者，患者从困意中说刚才感觉肚子开始有点儿疼，已经自己按压了一次pca的按钮，我测试了患者腹部及双下肢的麻醉效果，右侧已经基本没有效果，左侧下腹部和大腿仍有轻微麻木。患者说：医生，我太困了，不和你聊天了，我先睡了。我说：我再把镇痛泵剂量给你额外调整一下吧，效果可能更好一些，你休息吧。调整好了速度，然后告知了患者的丈夫止痛泵的使用方法和注意事项，看到患者此时安静的睡觉，默默的离开了病房。

整体来讲，此例麻醉是失败的。
失败的原因，或者失误的原因在哪里呢？
是麻醉平面低？还是斑片状阻滞？还是麻药量不够？
………
个人思考，最大的原因完成麻醉效差
1.术中牵拉痛明显，缝合皮肤切口上缘时痛，说明平面不够？
2.从术中术后看，双侧又都有麻醉效果，是不是排除单侧阻滞？
3.术中及术后无操作下，无疼痛。但清理阴道纱布及手术涉及腹膜时又明显疼痛，上下平面均不够？斑片状阻滞？
4.患者过床时，双下肢明显比平时的产妇更灵活，麻药没作用？还是起作用的药太少？更像是药量不足。
5.整个手术过程中，无论是血压，还是发现麻醉失败后，自己的处理还很不完善，希望新青年的麻醉战友，老师，专家批评指正。病例介绍的可能不是特别详细，还望担待。

总结：综合以上种种猜疑，自己其实是摸不到头脑的。
其实，回忆最近一段时间工作中，18-20ml的一个局麻药容量，可以使大多数的不同体格的产妇，获得较好的麻醉平面和肌松程度，手术中舒适，循环呼吸平稳；此例失败的麻醉我更考虑的是硬膜外腔，有效的局麻药容量可能存留的很少，比如，硬膜外导管正好接近或刚刚进入了一侧的椎间孔，大部分注射的局麻药流失了，而只有几毫升的药进入了硬膜外腔，起了麻醉作用，这可能更符合这例产妇出现的麻醉效果，当然这只是自己猜测。

请各位麻醉战友帮忙分析原因，并给予批评指导，手术台上遇到此类麻醉效果似是而非，该如何去更好的处理去配合完成手术呢？

千里奔袭只一战

这是硬膜外麻醉很常见的手术室场景。
10多年以前，县级以下的医院，硬膜外从脖子扎到屁股尖，全麻率不高，导致患者满意率比较低。

美丽花园

千里奔袭只一战 发表于 2021-12-30 12:15

                               
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这是硬膜外麻醉很常见的手术室场景。
10多年以前，县级以下的医院，硬膜外从脖子扎到屁股尖，全麻率不高， ...

确实是。硬膜外效果好的时候，让人喜欢的不行，感觉运动分离，循环稳定。可是一旦出现麻醉失败，立即处于被动，手术进行到一半处理起来也很棘手，大大增大患者的痛苦和心里创伤，自己作为一名麻醉者也心怀愧疚，处理的不好，有点儿对不住自己的患者了。

damazui

千里奔袭只一战 发表于 2021-12-30 12:15
这是硬膜外麻醉很常见的手术室场景。
10多年以前，县级以下的医院，硬膜外从脖子扎到屁股尖，全麻率不高， ...

有什么好的建议。战友

千里奔袭只一战

Yinfang1026 发表于 2021-12-30 17:04
老师，你是高手，想听听你的意见，谢谢！

我不是什么高手，我只是很寂寞。
我现在看别人盲穿刺，瞎戳，就特别反感，感觉是原始社会。这种麻醉医生一点都不知道上进，平时还牛哄哄的。
我研究超声引导椎管内麻醉已经十几年了。

为什么我们的一些麻醉医生，对新技术好技术熟视无睹呢？因为这些人特别自大、自满、没受过正规的大学教育。

美丽花园

千里奔袭只一战 发表于 2021-12-30 21:15

                               
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我不是什么高手，我只是很寂寞。
我现在看别人盲穿刺，瞎戳，就特别反感，感觉是原始社会。这种麻醉医生 ...

谢谢老师的分享，大部分非困难穿刺患者目前还是会选择盲穿刺，瞎戳估计是新手吧。好技术也需要平台，需要院内、科内、科间支持，好多超声麻醉技术也是没有实施条件和操作环境，毕竟只是个小兵，周围的学习氛围也远远不如上级医院，而且让外科和领导接受一个新事物确实很难，有种有心杀贼无力回天的感觉。

zhq1270

选择腰硬联合麻醉，起效快，肌松效果也会。硬膜外容易出现这种情况。忙的时候我们一天十几台

美丽花园

zhq1270 发表于 2021-12-31 17:41

                               
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选择腰硬联合麻醉，起效快，肌松效果也会。硬膜外容易出现这种情况。忙的时候我们一天十几台

会逐渐转换的

关关去闯关

千里奔袭只一战 发表于 2021-12-30 21:15
我不是什么高手，我只是很寂寞。
我现在看别人盲穿刺，瞎戳，就特别反感，感觉是原始社会。这种麻醉医生 ...

前提，也需要上级领导的支持，开展～

xingfeng123

选择腰硬联合麻醉，腰麻效果好，宝宝出来后硬膜外追加点药。万一腰麻效果差，穿破硬脊膜的硬膜外给药，起效和平面扩展也比单纯硬膜外快

xingfeng123

美丽花园 发表于 2021-12-30 15:00
确实是。硬膜外效果好的时候，让人喜欢的不行，感觉运动分离，循环稳定。可是一旦出现麻醉失败，立即处于 ...

选择腰硬联合麻醉，腰麻效果好，宝宝出来后硬膜外追加点药。万一腰麻效果差，穿破硬脊膜的硬膜外给药，起效和平面扩展也比单纯硬膜外快

xingfeng123

两点法也可以，打完硬膜外，再L2-3或L3-4打个腰麻

Naci...

硬膜外失败----可以去查下80、90年代的中国文献，里面讲的很多
指出缺点：
硬膜外有失败可能，所以打好后一定要测麻醉平面，平面没出来之前不要消毒。
剖宫产手术，最好用腰硬联合，现在材料也不贵。
椎管内有失败可能，要备全麻（气管插管全麻）。

醉卧逍遥

身高150，打的还是L1.2，留管4cm，要这个操作基本肾脏手术都可以搞下来了，还是考虑硬膜外阻滞不全的问题，能有部分作用可能也只是舒芬太尼的效应，平常硬膜外打的2-3都能搞得定，而且你这用药量不少了，还加了A片类的。。。。。孩子出来了其实用药就没必要这么拘谨了，大胆用，果断用、、、静脉，局麻都能用，，，，为啥还犹豫不决，所以还是要继续看书看资料

美丽花园

醉卧逍遥 发表于 2022-1-3 21:48

                               
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身高150，打的还是L1.2，留管4cm，要这个操作基本肾脏手术都可以搞下来了，还是考虑硬膜外阻滞不全的问题， ...

谢谢您的指导