“醉”译献 | 哮喘患儿的麻醉注意事项

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嘉兴市第二医院麻醉科译审

1.介绍

鉴于发达国家哮喘的患病率相对较高，麻醉医师经常需要对哮喘患儿进行麻醉。哮喘患儿和反应性气道疾病患儿发生围术期呼吸不良事件的风险更高，包括支气管痉挛、喉痉挛、围术期咳嗽、血饱和度降低或气道梗阻。由于呼吸不良事件导致超过75%的围术期危重事件和30%的手术期心脏骤停，因此优化哮喘患儿的麻醉管理至关重要。优化哮喘术前治疗和麻醉管理是降低围麻醉期哮喘患儿围术期呼吸不良事件风险的两个关键考虑因素。

这篇综述将重点关注包括哮喘在内的气道反应性增加患儿的麻醉管理，并讨论这类患儿与麻醉相关的不良事件的围术期管理。

2.流行病学/潜在并发症

在澳大利亚，据报道，约有10%的患儿（0-14岁）患有哮喘，这是一种长期疾病。更常见的是，喘息是患儿的主要症状，由许多呼吸系统疾病引起，包括哮喘和其他疾病。然而，一项研究发现，只有30%的反复出现喘息的学龄前患儿最终在6岁时被诊断为哮喘。

广泛的队列研究表明，有哮喘史、运动时喘息、在过去12个月中喘息三次以上、夜间干咳、近期上呼吸道感染（<2周）、花粉热、湿疹（现在和/或过去）、（被动）吸烟、哮喘家族史、花粉热或湿疹家族史的患儿发生围术期呼吸不良事件的风险要高得多。据报道，哮喘患儿与非哮喘患儿（分别为2.2%-5.7%和0.2%-4.1%）。与没有呼吸道炎症症状的患儿（1%-3%）相比，在过去的12个月里，患儿出现喉痉挛或支气管痉挛的风险增加（9%-11%）。由于患有哮喘和喘息的患儿，如病毒引起的喘息和/或运动性支气管收缩，都会增加围术期呼吸不良事件的风险，他们的麻醉管理是相似的。

虽然发生急性哮喘加重的患儿在围术期发生支气管痉挛的风险更大，但仅在围术期发生支气管痉挛就不太可能加重哮喘。此外，围术期的支气管和喉痉挛主要发生在诱导和拔管时，此时气道的机械刺激（插管和拔管）最大。

3.围术期气道反应性的病理生理学研究

气道反应性的增加（气道高反应性）描述了在气道刺激时发生支气管痉挛和喉痉挛可能性的增加。任何与慢性气道炎症相关的呼吸道疾病，包括哮喘，都可增加气道反应性。因此，在诱导和麻醉出现过程中，气道操作可发生支气管痉挛。另一方面，哮喘定义了一种没有事先气道操作而导致的可逆性气道阻塞。

支气管痉挛是指支气管平滑肌张力的突然增加，与短时间（分钟）内气流阻塞的增加有关。在健康受试者中，迷走神经活动调节支气管平滑肌张力。在哮喘患者中，平滑肌张力对外界刺激更为敏感。

4.围术期支气管痉挛的三个主要诱因

4.1机械刺激气道操作（如气管插管）可以刺激气管和喉部的感觉神经，诱导迷走神经的传出激活（对交感神经乙酰胆碱结合M3毒蕈碱受体)。这可能会导致支气管收缩（支气管痉挛）。这似乎是围术期支气管痉挛的最常见诱因。

4.2非免疫性过敏反应（类过敏反应）由（非免疫介导的）肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒引起的组胺释放和与组胺受体的结合可由NMBA和吗啡等药物触发。这些症状可能会导致支气管收缩（支气管痉挛）。

4.3免疫性过敏反应类似的机制，涉及肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒引起支气管收缩。脱颗粒可由药物或其他外部刺激引起的免疫介导（免疫球蛋白E）反应引起。

这些触发因素可引起一系列的气道反应，从亚临床轻度的支气管平滑肌张力增加到严重的危及生命的支气管痉挛。如果触发因素是免疫介导的，它就会导致过敏性休克。

5.麻醉管理

患儿哮喘的诊断是具有挑战性的，因为难以获得患儿的个人病史和进行肺活量测定，导致诊断过度和诊断不足。麻醉医师考虑未确诊哮喘的存在是至关重要的，特别是在学龄前患儿中，因为这些患儿的哮喘发病率增加。对于哮喘受控制和未受控制的患儿，麻醉管理方法将会有所不同。如果症状每周出现两次或更少，或每周使用两次或更少的抢救性支气管扩张剂药物，并且没有夜间觉醒或任何工作、学校或锻炼的限制，则可以认为哮喘有很好的控制。根据患儿的年龄，存在不同的问卷来评估哮喘控制，例如，患儿呼吸和哮喘控制测试（TRACK）或哮喘控制问卷。

5.1控制性哮喘的麻醉管理

表1概述了哮喘患儿麻醉管理考虑的情况。

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