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当麻醉医生发现手术病人存在中心静脉导管相关血栓时，应该怎么办？

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发表于 2022-1-14 23:13:23 | 只看该作者回帖奖励

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本帖最后由糖糖不次糖于 2022-1-14 23:14 编辑

以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组

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作者：成旭 | 审核：Doc.张 | 编辑：成旭

中心静脉通路在麻醉科应用广泛，可用于围术期生命体征监测及快速大量补液。中心静脉通路的建立是将导管插入静脉大血管，静脉大血管主要包括上腔静脉、下腔静脉、臂头静脉、颈内静脉、锁骨下静脉、髂静脉和股静脉[1]。

中心静脉穿刺置管术是一种有创操作，在应用过程中可能出现一些并发症。包括：血管损伤，局部血肿，空气栓塞，静脉血栓形成等。近年来随着中心静脉穿刺置管的应用越来越多，静脉血栓形成的风险需要引起相应的重视。

导管血栓形成的危险因素

某些特殊病人是静脉血栓形成的高危因素，如手术病人、恶性肿瘤病人、长期卧床病人，尤其要重视恶性肿瘤病人，接受化疗和手术会叠加血栓形成风险。

导管管径是引发静脉血栓最显著的危险因素，如管径粗和多腔导管。由于导管本身属于异物，进入大血管后会改变血管内原有血流状态，造成不同程度的血液湍流、涡流及淤滞。

导管材质也是影响因素之一，一方面是不同材质具有不同的吸附反应，另一方面是材料的硬度会损伤血管内膜，目前中心静脉导管使用的材料风险已经很低了。

多次穿刺以及导管反复的退送也会加重血管内膜损伤，增加静脉血栓发生风险。另外引导钢丝的进入也会对血管内皮造成不同程度的损伤。

药物及输液速度也与血栓的形成有密切关系。当输注速度快于血管本身血流时，会产生阻碍原血管内正常血液回流的阻力，导致导管开口远端静脉血液淤滞，增加血栓发生风险。

部分药物（抗血管生成类制剂、促红细胞生成素等）也有促进血栓发生的风险。当导管尖端位置越接近右心房时，其所在位置血流量越大，从而快速稀释药物，降低药物对内膜的损伤。

导管血栓形成的预防措施

降低中心静脉置管血栓形成风险的措施非常重要，如加强人员的培训，减少在实施操作中的失误，尽量避免穿刺针或者导管反复进出，提高一次穿刺的成功率。静脉通路的护理也很重要，需要对护理人员进行专业的培训。

选择合适的导管型号，根据临床的需要选择最小型号的导管。可在超声引导下进行血管定位，进一步提高穿刺成功率，减少对血管的刺激和损伤。

导管留置的长度不宜过长或者过短，导管尖端应位于上腔静脉下1/3或右心房与上腔静脉的交界区。

静脉导管需要固定的更稳定，避免置管后导管活动对血管内皮再次造成损伤。对于血栓形成高风险的人群，有必要采取相应的抗凝措施；在条件允许的情况下，置管的肢体可尽早活动，补充足够的水分也是必要的。

治疗和处理

超声多普勒是发现静脉血栓形成的首选检查，血栓形成后可发生局部并发症（静脉炎）和全身并发症（血栓形成的栓塞事件），那么问题来了，当麻醉医生发现择期病人或者急诊病人存在静脉导管血栓时，应该怎么办呢？

首先客观理性的评估血栓脱落导致栓塞的风险非常重要，以避免不当的临床决策。其中上肢导管相关血栓导致肺栓塞较下肢的发生率低，引起症状性肺栓塞的风险更低。

长血栓的导管能拔吗？当然是避免在血栓形成的急性期拔出导管，这是降低血栓脱落引起肺栓塞发生最简单有效的措施。现有的指南均不推荐常规拔除导管，如果病人仍然需要这条管路，可在抗凝治疗下继续保留并正常用于临床治疗。

在拔管时机方面，建议在接受一段时间抗凝之后再拔管，更有利于血栓的稳定。

也不建议积极置入过滤器，即使对于因病情需要而在急性期拔出的病人，也需要谨慎评估置入过滤器的必要性。

需要注意的是，少数有明确心脏结构异常病史的病人有发生反常栓塞的可能，在评估时尽量结合一些心脏超声检查结果。

所以最后总结一下，如果是择期病人发现有导管相关血栓形成，可以经过治疗后再做手术；如果是急诊病人，管子放着不要动，继续用就好了，相关的风险和家属交代清楚。

参考文献

[1]Practice Guidelines for Central Venous Access 2020: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Central Venous Access.[J].Anesthesiology,2020,132(1).

[2]成芳，傅麒宁，何佩仪等。输液导管相关静脉血栓形成防治中国专家共识（2020版）[J].中国实用外科杂志，2020,4,40（4）.

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