病例讨论丨扁桃体切除术后出血单纯瑞芬太尼清醒气管插管一例

糖糖不次糖 · 发表于 2022-1-24 20:43:37

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-1-24 20:45 编辑

以下文章来源于徐医附院麻醉科，作者徐医附院孔德强

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2022-1-24 20:41 上传

病例回顾

患者既往病史：

患者男性，44岁，身高173cm，体重103Kg；因“睡眠打鼾伴憋气2月”于2020年11月16日入院。

患者平素体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病史，无外伤、手术麻醉史，无烟酒等不良嗜好；各检验及检查结果均无明显异常。

入院诊断：扁桃体肥大、鼻甲肥大。

拟行手术：扁桃体切除+鼻甲切除术。

病情进展情况

2020年11月18日气管插管全身麻醉下行扁桃体切除+鼻甲切除术，麻醉及手术过程顺利；
2020年11月22日夜间呕出大量血凝块，给予肾上腺素盐水和双氧水漱口处理出血渐止；
2020年11月23日中午开始少量出血，给予肾上腺素盐水和双氧水漱口处理后效果不佳，下午四五点钟开始出血量逐渐增加，直至19:00左右出血量达每分钟1-2口鲜血；
2020年11月23日19:10入手术室拟于全麻下行口腔探查止血术；入室情况：

患者入室后强迫侧卧位，神志稍淡漠，焦躁不安；
转运车床头及患者手中可见大量带血卫生纸，衣物及转运车上可见大量新鲜血液；
每分钟约1-2口新鲜血液，有时伴有大块血凝块；心率120bpm左右，SPO2约92-93%，紧急行桡动脉穿刺后测得血压110/55mmHg左右；急查血气Hb8.8g/L（入院Hb15.8g/L）；

麻醉及手术经过

麻醉前准备：

开放外周静脉给予胶体液快速补液；
嘱患者保持左半侧卧位，及时吐出口腔积血和血凝块；
充分吸氧，给与足够的氧储备；
麻醉前与患者充分沟通，取得患者的信任与配合；
准备好吸引器，及时吸引患者口腔血液；
纤维支气管镜、可视喉镜、光棒等；
与外科医生沟通准备好气管切开设备；
与家属沟通，尤其是交代窒息及心跳骤停风险。

清醒气管插管：

将瑞芬太尼稀释至5μg/ml，接输注泵使用快注模式静脉缓慢匀速推注100μg，给药时间大于2min。期间密切监测患者呼吸循环，并鼓励患者深呼吸，口腔内有血液或血凝块时及时吐出；给药结束约半分钟后首次尝试可视喉镜暴露声门，但患者喉部反射依然活跃，放弃继续暴露；
继续缓慢给与瑞芬太尼50μg，给药时间大于1min；再次尝试暴露声门，患者耐受良好，但咽喉部可见大量血凝块及活动性出血，会厌及声门显示不清；
嘱患者吐出并吸引口腔残存血液及血凝块，再次喉镜暴露并显露声门，嘱患者深呼吸与吸气相时轻柔插入气管导管，患者耐受较好。
气管插管成功后依次快速给予依托咪酯20mg、罗库溴铵75mg，舒芬太尼20μg；
经气管导管吸引出少量血性痰液；

手术及转归：

探查口腔及扁桃体切口处，可在左侧扁桃体下极残根处见一搏动性出血点，给予缝扎电凝止血，过程顺利；
术后入ICU给予镇静、呼吸支持、抗感染等治疗；
第二日拔管后返回普通病房；
11月30日出院；

病例讨论

扁桃体术后出血：
扁桃体术后出血是扁桃体切除术后最常见的并发症，发生率1%-8%；

原因：
使用非甾体类抗炎药；
手术中局部加入过量的肾上腺素；
手术医生动作粗暴，创伤过大；
扁桃体组织残留，妨碍血管收缩；
创面严重感染、伪膜脱落；
咳嗽、说话过多和过热过硬饮食；

分级：
1度：密切观察，出血可自止；
2度：在局麻下用1：2 500肾上腺素或凝血酶原和利多卡因等浸润止血；
3度：局麻或全麻下结扎缝合，输血或放射介入治疗；
4度：出现失血性休克或需结扎颈外动脉止血；
5度：无论何种治疗，最终死亡。

全麻插管方式的选择：

非困难气道，出血量不大，中间有三分钟以上无大量出血的可操作时间时，可选择常规诱导快速气管插管。
困难气道；出血量大，清醒气管插管；
明确困难气道；出血量大；清醒气管插管失败，紧急气管切开。

本例患者清醒气管插管面临的挑战：

出血量大，无法进行完善的口腔、咽喉及气管粘膜表面麻醉，临床科使用局麻药物胶浆如利多卡因胶浆；
麻醉前失血量大，出血迅速，患者处于失血性休克昏迷的边缘，时间不等人；
活动性出血，纤维支气管镜视野不良；
血液凝结快，血凝块气管异物风险；
饱胃；
患者颈部相对较粗，无法平卧配合，单人外科医生经验相对不足，气管切开风险更大。

患者很难行常规清醒气管插管！

单纯瑞芬太尼？
瑞芬太尼的优势：

高选择性的 μ 阿片受体激动剂，化学结构中有独特的酯键，可被非特异酯酶快速水解代谢，药代动力学不受肝肾功能的影响，长时间应用无蓄积；
起效迅速，1min；
作用时间短，5-10min；
镇痛强度大，1-1.25μg；
可唤醒，能配合；

瑞芬太尼的副作用:

呛咳；
肌肉强直；
呼吸抑制；
心动过缓；
撤药后痛觉超敏；

肌肉强直:

大于1μg/Kg；
和推注速度密切相关，0.2μg/Kg/min时小于4%；
使用1/10诱导剂量的肌松剂可降低肌肉强直发生率；

呼吸抑制:

输注速度越快，呼吸抑制作用越强；
剂量越大，呼吸抑制作用也越强；
呼吸抑制作用发生快，恢复也快；

实施注意事项:

瑞芬太尼稀释；
缓慢匀速推注；
随时密切观察患者呼吸、肌张力和意识变化；
使用最低有效剂量；
备好罗库溴铵或琥珀胆碱等肌松药；
备好纳美芬；

总结

对于此类特殊、紧急需行清醒气管插管的患者，通过完善的术前评估和准备，精细、个体化的实施，权衡各方利弊，在其他插管方式存在更大风险的情况下，单纯使用瑞芬太尼静脉麻醉下实施气管插管可以作为一个备选方案。

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Naci... · 发表于 2022-4-16 22:43:32

有没有问一下患者术后对清醒插管的感受如何？

丁平 · 发表于 2022-11-26 20:53:15

瑞芬泵注量怎么根据体重来算呢

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放手一博 · 发表于 2023-2-13 22:18:12

“接输注泵使用快注模式静脉缓慢匀速推注100μg，给药时间大于2min”，快注模式如何做到2min？

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