“醉”译献 | 全身麻醉后患者的谵妄

糖糖不次糖

山东中医药大学  樊天赐

谵妄是一种意识障碍，其特征是注意力不集中的急性发作和波动过程，伴随着认知的改变或思维混乱，导致患者接收、处理、存储和回忆信息的能力受损。谵妄在短时间内（数小时至数天）发生，通常是可逆的。已经三种亚型被描述：活动减退型，活动过度型和混合型谵妄。混合型和活动减退型谵妄是最常见的亚型，如果不实施常规筛查，往往无法诊断。

群体中谵妄患病率较低，但术后接受急性髋部骨折手术的体弱老年患者可高达70%。这种增加的医疗负担对人口迅速老龄化产生了深远的影响。

一般而言，术后谵妄对患者和医疗保健系统都是一项重大成本。术后谵妄患者可能会出现死亡率增加、住院时间延长、长期认知功能障碍和功能下降以及需要出院至长期护理机构的情况。

谵妄的危险因素包括患者因素，如高龄，痴呆或认知障碍等既往合并症，以及功能基线差。紧急，复杂或大型的腹盆腔手术同样会增加术后谵妄的风险。谵妄的其他术前触发因素可能包括多种药物治疗，疼痛，睡眠不足以及体液和电解质异常。

麻醉后监护室谵妄是围手术期谵妄的一部分。麻醉后监护室与术后谵妄的区别主要在于发生时间的定义，前者发生在手术当天的麻醉后监护室，而后者发生在手术后。这个定义可能会使事情复杂化，因为麻醉后监护室谵妄由出现谵妄/躁动和术后谵妄的不可分割的组合组成。苏醒期躁动是指在全身麻醉早期恢复期间的烦躁不安、迷失方向、兴奋、无目的的运动、击打和无条理。它通常短期存在，自发消退，长期后遗症最少。也就是说，出现苏醒期躁动的存在仍然是术后谵妄的有力预测指标。

虽然麻醉后监护室谵妄与随后的术后谵妄有关，但前者是否与术后谵妄相似的长期发病率和死亡率有关仍有待观察。一项关于老年患者麻醉后监护室谵妄的长期结果的研究未能证明与全身麻醉后18个月的死亡率，精神或身体功能以及医疗资源的利用有任何相关性。将需要进一步的研究来确定麻醉后监护室谵妄在围手术期患者护理中的长期意义。

亚洲人群中关于麻醉后监护室谵妄的文献更为缺乏。在本期期刊中，Ke等人在新加坡的一项多中心研究中描述了麻醉后监护室谵妄的实用观察性研究，该研究涉及65岁以上接受重大非心脏手术的老年患者。研究纳入了4家主要医院的98名患者。使用护理谵妄筛查量表在到达麻醉后监护室后30-60分钟评估患者是否存在谵妄。

作者强调，新加坡65岁以上大手术患者麻醉后监护室谵妄发生率为11.4%。这与国际数据类似，Hernandez等人对7000多名患者进行的一项研究发现，麻醉后监护室谵妄的平均发生率为16.4%。

先前确定的麻醉后监护室谵妄的危险因素包括高龄，术前禁食时间较长，男性，手术类型，美国麻醉医师协会评分较高，给予围手术期药物的类型（如苯二氮卓类药物，挥发性麻醉药或阿片类药物）和给予的包装红细胞或新鲜冷冻血浆的体积。同样，在Ke等人的研究中，风险因素的单变量分析显示，如果美国麻醉医师协会评分超过3且肾功能损害，患者发生麻醉后监护室谵妄的风险更高。此外，发现中度至重度抑郁症和随机血糖和HbA1c水平升高导致麻醉后监护室谵妄风险增加。与传统观点相反，在先前存在的痴呆和麻醉后监护室 谵妄之间未发现关联。此外，与Hernandez的文章相反，作者没有发现麻醉类型，给药药物和麻醉深度与麻醉后监护室谵妄发生率之间存在显著相关性。前者与最近的研究结果一致，这些研究显示，在接受髋部骨折手术的高危人群中，一般或区域性技术与术后谵妄没有联系。

关于麻醉深度是否与术后谵妄有关仍存在争议。Evered等报道了平衡麻醉研究中谵妄亚组的结果，结果显示麻醉深度较大的患者术后谵妄发生率较高。相比之下，脑电图指导麻醉试验是一项随机对照试验，当脑电图用于指导麻醉时，谵妄发生率没有差异。

有趣的是，Ke等人在多变量分析中发现，较高的随机血糖（>9.5mmol/L）与麻醉后监护室谵妄呈正相关。这是一个容易更改的因素，可能有助于减少与谵妄有关的任何发病率。先前发现术中高血糖（血糖>8.3mmol/L）的存在和持续时间与术后谵妄有显著相关性。然而，由于谵妄风险增加，过度严格控制血糖水平（4.4-8.3mmol/L）也可能是有害的。重要的是要避免低血糖，因此更宽松的血糖控制可能是围手术期首选（类似于重症监护病房常用的方案）。目前，关于高随机血糖作为谵妄潜在可改变的危险因素知之甚少，因此在这方面需要做更多的工作。

尽管有各种筛查工具，但麻醉后监护室谵妄的诊断可能很困难。诊断谵妄的金标准仍然是DSM-IV标准（具体标准见文章结尾处），紊乱评估方法和护理谵妄筛查量表是最常用的筛查工具之一。谵妄的诊断基于临床病史，行为观察和认知评估。一项比较6种不同谵妄评估工具的荟萃分析发现，护理谵妄筛查量表的敏感性高于紊乱评估方法，两者的特异性均高于0.9，提示护理谵妄筛查量表是一种准确的谵妄筛查工具。谵妄的相似病包括抑郁症，精神病和痴呆症，这些应该在诊断之前排除。

最近，更重要的是在围手术期保持大脑健康。为此，已经制定了许多来自大脑健康倡议和大脑安全倡议等组织的共识指南，以管理围手术期谵妄的风险。这些建议一般分为（1）术前筛查和危险因素的优化，（2）术前护理，包括避免长时间禁食和快速手术的选择，（3）术中措施，包括疼痛控制，以及（4）术后筛查并及时治疗谵妄。

谵妄患者管理的基石是预防。可用于麻醉的药物如苯二氮卓类药物作为抗焦虑药或镇静剂，应转用替代药物或完全避免患有谵妄风险的患者。应该优化糖尿病，并且可以延迟择期手术，直到血糖得到更好的管理。应加强围手术期血糖正常，避免高血糖和低血糖。禁食时间也应该努力检查，患者可以按照指示摄取食物或清液。

最后，Ke等人向我们展示，在新加坡接受重大非心脏手术的老年人中，麻醉后监护室谵妄的发生率为11.4%。经历谵妄的患者需要更长的住院时间，住院费用平均增加10000新元。这突出了引导更多资源管理风险因素，减少麻醉后监护室谵妄发生率并因此改善患者和医疗保健系统的卫生经济学的重要性。

原文链接：https://doi.org/10.47102/annals-acadmedsg.202228

谵妄诊断的DSM-IV标准：

A.意识障碍（即对环境认识的清晰度降低），伴有注意的集中、持久、或变换目标能力减低。

B.认知的改变（例如记忆缺陷、定向不全、言语障碍），或出现知觉障碍，而又不能用已有的痴呆来解释。

C.在短时间内发生的（一般数小时或数天），并在一天内有所波动。

D.从病史、体检、或实验室检查中可见迹象表明是一般躯体情况的直接的生理性后果。

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