“醉”译献 | 肌肉与神经疾病儿童麻醉的呼吸康复

糖糖不次糖 · 发表于 2022-3-18 13:36:39

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2022-3-18 13:34 上传

嘉兴市第二医院麻醉科译审

1.介绍

患有慢性神经系统和胸壁疾病的儿童术后发生呼吸系统并发症的风险增加。这些并发症包括急性呼吸衰竭、肺不张、肺炎、再次插管和气管切开术，并可能对患者预后产生重大负面影响，包括死亡率和医疗资源利用的增加。因此，应对这些复杂儿童的危险因素进行仔细检查，以便制定适当的术前和术后干预措施以减轻术后呼吸系统并发症。这些干预措施可能包括术前启动呼吸支持设备，如无创通气（NIV）和气道清除技术和/或计划在术后“预防性”引入。

2.易感的病理生理学

这项研究将重点关注有高碳酸血症性呼吸衰竭风险增加的儿童。由于各种原因，这一人群术后易发生机械通气时间延长和再插管，因为其生理机能与常规拔管实践不一致。患有神经肌肉疾病（NMD）、胸壁畸形和脊柱侧弯、神经退行性病变和脑性瘫痪的儿童很容易发生此类并发症。此外，这些儿童经常出现气道清除功能受损，导致分泌物潴留和术后肺炎并发呼吸衰竭的风险增加。最后，虽然我们通常认为这些儿童的肺实质是正常的，但许多这些疾病可能与吞咽功能障碍和误吸有关，这可能导致慢性肺部疾病和支气管扩张。

2.1高碳酸血症呼吸衰竭风险增加的儿童

当考虑到有高碳酸血症呼吸衰竭风险的患者时，重要的是要认识到肺部系统的原发性损害通常不累及肺实质，而是由“呼吸泵”衰竭引起的。呼吸泵由呼吸控制中心和机械泵组成，机械泵本身由呼吸肌肉和胸腹壁组成。当呼吸肌肉功能下降或施加于泵的机械负荷增加时，可能会导致高碳酸血症和呼吸衰竭，因为它超过了呼吸泵处理该负荷的能力。有高碳酸血症呼吸衰竭风险的儿童可能在部分或全部胸壁、呼吸肌肉或呼吸控制中心出现异常。机械负荷是由肺壁和胸壁的弹性特性决定的，用顺从性和气体流动的摩擦力来描述。肺不张增加了肺的弹性负荷。胸壁顺应性和负荷之间的关系并不那么简单，因为胸壁顺应性的增加和降低都可能导致呼吸泵功能障碍。很容易理解坚硬的胸壁如何显示顺应性降低，增加系统的机械负荷；然而，高度顺应性的胸壁也可能增加系统的机械负荷，因为功能残余容量可能会下降到闭合容量以下从而导致肺不张。该系统管理呼吸负荷变化的能力主要依赖于呼吸肌肉的力量。其他因素，如脊柱侧弯和胸壁畸形也很重要，因为胸壁的设计是为呼吸肌肉提供机械优势，在存在这种病理时则会失去。

还应该注意的是，虽然这里讨论的儿科患者是高碳酸血症呼吸衰竭的风险，他们最初可能表现出正常或低CO2和基线氧饱和度较低，因为他们最初可以通过快速浅呼吸满足通气（CO2）需求，但伴随的肺不张和通气灌注不匹配会导致基线氧饱和度较低。任何进一步的压力，包括麻醉或手术，都会导致儿科患者高碳酸血症呼吸衰竭。

一旦呼吸泵功能障碍足够严重，CO2长期升高，呼吸泵功能障碍本身可能导致呼吸控制中心异常，通气反应性降低。研究表明，夜间NIV可改善高碳酸血症通气反应，并可纠正日间高碳酸血症，而没有观察到对呼吸肌力或呼吸系统顺应性的好处。

2.2分泌物清除受损和低氧性呼吸衰竭风险的儿童

健康的肺部主要通过3种机制清除颗粒物质和感染：粘液纤毛自动梯、正常的呼吸周期和咳嗽。在疾病中，粘液体积增加、纤毛功能受损和咳嗽不良共同扰乱了分泌物的正常清除，导致感染风险增加，并导致反复感染、炎症和气道损伤的恶性循环。

有效的粘液清除依赖于呼吸纤毛的协调运动和气道表面液体层的形成以支持粘液从周围向口腔的运输。纤毛功能是由正常呼吸时产生的头侧气流偏移支持的。吸气时，气道的直径略有增加；呼气时的压力关系有利于气道的口径略有缩小。呼气时气道直径的变化导致气流速度和剪切力增加，促进空气向上运动。这两个过程，粘液纤毛自动梯和头侧气流偏移，被认为是促进周围气道分泌物清除的主要机制。

几种已知的呼吸系统疾病，包括慢性吸入性疾病，直接影响呼吸纤毛和粘液纤毛自动梯的功能。由于粘液纤毛清除缺陷导致的分泌物清除受损导致感染风险的增加。感染环境下的炎症反应引发了一系列事件，最终导致支气管壁的进行性破坏和扩张（支气管扩张）。这种损伤进一步损害了粘液纤毛的清除，并促进了慢性感染和细菌定植，即使感染得到控制，也会导致持续的炎症状态。

相比之下，咳嗽是清除中央气道黏液的主要机制。一次正常的咳嗽是由一次深深的吸气引起的。这种体积的增加导致气道在周围肺实质的牵引下扩张，有利于肺和胸壁的弹性回缩力的增加，从而为咳嗽动作提供了较大的驱动压力。当呼吸肌肉收缩时，声门关闭，导致胸腔内压力呈指数级上升。然后声门释放，当中央气道被压缩时，空气被强行排出，使排出的空气达到高速从而产生剪切力，清除中央气道的分泌物。

3.识别高危人群

3.1神经肌肉疾病患儿

神经肌肉无力患儿发生长期通气或拔管失败的风险较高存在以下几个原因。呼吸肌力损害导致潮气量减少和不能产生有效咳嗽；这容易导致肺不张、术后肺炎，最终导致高碳酸血症呼吸衰竭，需要重新插管。此外，这些年幼的NMD患者人群由于微型肺不张增加的呼吸负荷和低FRC肺不张和低效呼吸增加的胸壁顺应性，或年龄较大的NMD患儿继发于强直和可能伴随的脊柱侧弯降低了胸部顺应性。因此，那些最没有能力应对呼吸泵机械负荷增加的患者最有可能经历它。这种增加的呼吸负荷可能会被忽视，因为患有NMD的儿童可能没有足够的呼吸肌力来显示出呼吸急促以外的呼吸窘迫的典型体征。

无效咳嗽在这一人群中也很常见，因为有效的咳嗽依赖于呼吸肌肉来达到足够的吸气量，而腹肌则依赖于对封闭的声门达到足够的压力以便在声门打开时产生排出力。此外，延髓功能障碍可能会阻碍声门关闭，阻碍咳嗽的压迫期，低潮气量呼吸会导致呼气流速和气道口径的变化减少，干扰黏液的向上传播。

NMD儿童指南建议，如果用力肺活量（FVC）＜预测值的60%，术后呼吸并发症的风险增加，咳嗽是无效的，且通气不足或无法活动时需要NIV。在患有神经肌肉疾病的儿童（＞12岁）和成人中，咳嗽流量峰值＜270 L/min被认为无效，易导致拔管失败。本研究的第4.2.1节对评估有更详细的讨论。

3.2脊柱侧弯和胸壁畸形患儿

在成人中，脊柱侧弯是一种长期呼吸衰竭的原因。在儿童中，脊柱侧弯和胸壁畸形越来越被认为是导致呼吸系统疾病的原因。虽然高碳酸血症和NIV在孤立性脊柱侧弯中并不常见，但术后机械通气时间延长，特别是脊柱侧弯修复后。对现有文献的回顾分析显示，近四分之一（24%）接受脊柱融合手术的儿童需要延长机械通气时间（＞36h）。尽管所有的研究结果并不一致，但有三项研究显示，较低的预测FVC百分比与延长通气时间之间存在关联。各种研究报告的FVC风险评价范围从34%至60%不等。文献提出的其他危险因素包括手术入路、椎体融合术长度、神经肌肉疾病、老年患者和男性。

3.3脑性瘫痪患儿

CP描述了一组异质性的永久性和中枢运动障碍，它们被归因于发育中的胎儿或婴儿大脑的非进行性障碍。CP与呼吸系统疾病的多种原因相关，易导致术后呼吸系统并发症，包括脊柱侧弯、胸壁畸形、咳嗽和气道清除能力受损、上呼吸道阻塞、口咽运动功能障碍和反复误吸。上气道阻塞往往是多因素的，并有解剖学和神经学的影响。此外，这种上呼吸道阻塞并不孤立于睡眠或麻醉，甚至可能发生在CP儿童清醒时，并容易随着年龄的增长而恶化。鉴于CP的异质性，需要仔细考虑个别患者，以识别可能影响术后病程的危险因素。

3.4神经系统疾病患儿

神经退行性变和神经发育障碍也是一组异质性疾病如白质营养不良和Rett综合征，可能包括呼吸系统并发症如阻塞性睡眠呼吸暂停、中枢性通气不足和肌张力减退/肌肉无力、可能的复发以及慢性肺部疾病和支气管扩张。由于认知障碍，频繁的客观测试，如肺功能测试是不可行的。因此，与CP一样，需要采取一种个体化和特定疾病的方法来评估危险因素和并发症。

4.评估患儿风险

4.1识别风险患者

我们广泛涵盖了术后呼吸并发症和高碳酸血症风险的患者，包括神经肌肉无力、脊柱侧弯和气道清除受损的儿童。有这些诊断的儿童被考虑进行手术的需要进一步评估风险以更好地了解这些情况对个别患者所构成的真正威胁。在可能的情况下，建议在任何手术干预前，由患者的多学科团队，包括一名胸外科科医生进行评估。

增加的关注因素包括既往或反复呼吸衰竭伴急性病毒感染或手术史。近期上呼吸道感染可暂时降低肺活量和呼吸肌力，比基线下降15%-30%。同样，呼吸肌力在术后因疼痛和镇静而急剧恶化，可能导致通气不足和分泌物潴留并伴有肺不张。因此，因病毒性疾病而频繁住院或ICU住院，或延长呼吸道疾病并发支气管炎或肺炎应被视为危险信号。使用呼吸技术如NIV或持续气道正压通气（CPAP）应被认为是手术失代偿的危险因素。然而，应考虑使用设备的适应症，因为NIV或阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）使用持续气道正压（CPAP）患者可能比NIV患者出现低通气的风险更低。详细的手术史包括术后过程可能提示术后呼吸并发症的风险增加：长期通气史、既往拔管失败、术后需要无创或有创通气。最后，虽然通气不足的症状通常是非特异性的，但晨间头痛、基线时的临界氧饱和度（SpO2＜95%）和早晨的嗜睡/乏力可能表明存在潜在的通气不足。

在风险评估中需要考虑到手术过程本身。脊柱侧弯修复术本身与延长通气和拔管失败的高风险相关，尤其是并存术后呼吸并发症风险的患者群体。营养状况和其他非呼吸器官系统的健康状况，如心脏，应根据患者的基本诊断进行评估。术后影响风险的因素包括术后疼痛及管理、早期活动计划和限制，以及更重要的是拔管计划。

4.2量化风险的客观工具

4.2.1肺功能测试
对呼吸系统疾病最常见的公认指标是通过肺活量测定获得的FVC。在NMD人群中，FVC＜预测值的60%增加术后长期通气的风险，当FVC低于预测值的30%时，风险特别高。最近的Duchenne肌萎缩症（DMD）指南强烈建议术前训练和在DMD患者术后使用NIV。此外，在患有神经肌肉疾病的青少年中，吸气肺活量＜1.1升是预测呼吸衰竭发作的最敏感指标。在一项对接受脊柱侧弯修复术患者进行的研究中，FVC＜预测值的60%也与机械通气风险增加相关。因此，术后存在呼吸泵功能障碍相关呼吸系统并发症风险的患者应进行肺活量测定以帮助量化风险。

测量峰值咳嗽流量（PCF）被认为是衡量咳嗽效果的最佳指标，特别是在神经肌肉疾病的成人中。先前的研究评估了成人NMD患者，PCF＜160 L/min可以预测拔管失败。对这一人群的进一步研究表明，基线时PCF＜270 L/min与呼吸衰竭风险增加相关，因为急性病毒感染期间肌力下降。这种测试可能局限于较年幼的儿童，因为PCF＜270 L/min在10岁以下的儿童中可能是正常的。因此，一些儿科指南建议，只有当儿童≥12岁时，PCF＜270 L/min才应被认为是NMD的高危人群。在推断这些临界值时应谨慎，＜60-80 L/min似乎是ICU拔管失败更好的预测因素。
最大吸气压力和最大呼气压力通常被用作直接测量肌肉力量，最大吸气压力＜60 cmH2O作为NIV启动和指征，最大呼气压力＜60 cmH2O作为辅助咳嗽技术的指征。然而，其他指南表明，呼吸肌力测试对FVC几乎没有任何好处。在本测试中，患者内部可能存在显著的差异，因此我们鼓励谨慎，不在肺活量和咳嗽流量峰值可靠时过度解释并对最大吸气和/或呼气压力降低采取措施。

4.2.2对日间气体交换的评估
评估日间气体交换可有助于确定术后呼吸系统并发症的高危患者。日间通气不足的存在应被视为一个危险信号。现有的通气不足很可能会随着睡眠、疼痛和镇静而恶化，如果长期存在通气不足可能导致通气反应性下降。日间通气不足可以通过毛细血管血气、呼末CO2监测仪或经皮CO2监测来评估。

可以从SpO2或更长时间的脉搏血氧仪测定中获得更多信息。在没有已知的肺实质疾病的情况下，基线氧饱和度较低（尤其是＜92%）可能提示由于分泌物潴留而存在通气不足和/或肺不张。需要注意的是，异常的日间CO2或SpO2是更严重疾病的标志，提示这些患者的风险特别高，并有可能从术前干预中获益。如果患儿在其基线血氧饱和度仍未使用NIV，应该对他们进行评估后启动。如果他们已经在使用NIV，这可能提示患者依从性差或设置不当，或更严重的疾病的迹象，表明他们可能需要开始日间通气，无论是通过面罩通气还是考虑/讨论有创通气。

4.2.3对睡眠呼吸障碍的评估
虽然日间通气不足几乎肯定表明同时存在夜间通气不足，但正常的日间CO2并不排除夜间通气不足的存在。在高危患者中，可以考虑采用呼气末和/或经皮CO2监测的多导睡眠图来排除夜间通气不足，并评估是否有可能导致术后呼吸并发症的其他类型的睡眠呼吸障碍，即OSA和中枢性睡眠呼吸暂停。在儿童中，阻塞性呼吸暂停低通气指数为＞1.5/h时诊断为OSA，＞为10/h时被认为严重OSA。中枢性呼吸暂停低通气指数＞5/h被认为是中枢性睡眠呼吸暂停的诊断；然而，没有明显的严重程度区别。在高危儿童中，术前混合性呼吸暂停-低通气指数＞10/h应引起关注。对阻塞性睡眠呼吸暂停治疗的全面讨论超出了本综述的范围，但应考虑转诊开始CPAP或手术治疗，特别是在术前存在中度至重度OSA的情况下。特别值得灌注的是术后呼吸系统并发症关注的是夜间通气不足，当患者的二氧化碳为＞50 mmHg，>25%的总睡眠时间。然而，这是否是最佳和最敏感的诊断标准仍存在争议，是否应该由经验丰富的睡眠科医生进行解释。

如果多导睡眠图不可用或不太可能耐受，可以考虑进行夜间血氧饱和度测定。虽然通常没有诊断性，但它可能提示存在睡眠呼吸障碍，包括夜间通气不足。目前还没有标准的公认评分系统可以普遍应用于所有儿童年龄范围。简单地说，在青少年肥胖患者中，3%的氧饱和度指数降低＜6/h提示重要的阻塞性睡眠呼吸暂停不太可能发生。我们建议使用＞10/h的指数作为严重的阻塞性或中枢性睡眠呼吸暂停的合理临界值。在扁桃体和腺样体肿大的较小患儿中，4%氧饱和度指数降低＞2/h提示OSA，但对中重度OSA没有特异性，而氧饱和度＜90%对更严重OSA的特异性增加，但缺乏敏感性。此外，尽管血氧饱和度不能区分由于通气不足与其他实质原因，SpO2连续5分钟＜88%，平均SpO2＜90%，或>10%的夜间时间SpO2＜90%都可以表明显著的通气不足。然而，这些标准都是晚期发现的，基线SpO2＜95%可能提示早期夜间通气不足。一般来说，基线血氧饱和度越低，去饱和度指数越高（3%和4%），对显著的阻塞性和/或中枢性睡眠呼吸暂停和可能的夜间低通气的提示就越大，这需要在本研究中讨论的其他评估的背景下进行解释。此外，对于神经系统复杂的患者，如CP患者，护理人员提供的体格检查或视频证据可能足以认识到可能使术后过程复杂化的严重阻塞性呼吸功能障碍。

5.优化患者风险

患有肌肉和神经系统疾病患儿的手术康复应在决定进行手术的那一刻开始。考虑到这些患儿的复杂性，手术康复的作用应该由多学科团队，包括手术和麻醉团队，理想情况下，是胸外科医生和呼吸治疗师或其他有启动和管理NIV和机械通气经验的人。根据患者的因素、当地资源和专业知识，可以在住院、门诊或家庭环境中开始进行康复治疗。

5.1术前处理危险因素

5.1.1NIV和机械吸气-呼气的术前训练

被确定为麻醉后呼吸衰竭高风险的患者应进行术前评估呼吸技术的启动，包括NIV和机械吸气-呼气。

目前的DMD指南指出，建议FVC＜预测值的50%进行术前NIV训练，FVC＜预测值的30%进行术前NIV训练是必要的，在PCF＜270 L/min建议采用术前辅助咳嗽技术训练。同样，脊髓性肌萎缩指南建议，术前开始NIV和辅助咳嗽可能是呼吸功能异常或睡眠检查的适应证。这些建议是从几项研究中推断得出的，这些研究表明，在术前开始接受这些治疗的高危患者的术后疗程相当简单。

在对感染或术后呼吸衰竭高危儿童的神经肌肉特异性拔管方案的前瞻性评估中，先前接受NIV+/−机械吸气-呼气的儿童在第一次尝试拔管的成功率较高，因为先前接受NIV的研究中，50%以上的受试者首次插管成功，只有11%的受试者首次拔管尝试失败。对此可能有几种解释：它允许在一个更熟悉的家庭环境中发展新疗法的技能和舒适性。它还允许充分达到治疗价值，这可能会降低儿童术后躁动或拒绝治疗的程度。这对于机械的吸气-充气尤其如此。其次，理想情况下，已确诊的患者应该有适当的设置和接触面来支持他们的通气和气道清除。第三，已经建立了NIV的患者更有可能直接拔管至NIV，这将是对高危患者的建议。

NIV的启动可以根据当地的资源和专业知识，在医院、睡眠实验室、门诊和/或家庭环境中进行。模式和设置的选择超出了本综述的范围。对于已经使用NIV的儿童，依从性和有效性可以通过历史和客观评估得到。

机械吸气-呼气是一种旨在机械地增加病人咳嗽程度的装置。在咳嗽的吸气阶段，施加正压来增加肺容积，更接近总肺容量，从而增强了肺的回缩力和咳嗽的效果。几项研究NMD儿童咳嗽效果的研究表明，吸气能力是强烈咳嗽最重要的方面。在咳嗽的呼气部分，机械呼气提供负压来补充肺的回缩压和呼气肌力以增加辅助的咳嗽流量峰值。机械吸气-呼气通常适用于覆盖鼻面罩的患者，需要在护理人员的帮助下进行良好的密封。一些作者建议，最低有效压力为+40 cmH20和-40 cmH20以实现有效的气道清除，而另一些作者则表明，较低的设置可能是有效的。我们建议开始家庭压力+15 cmH20吸气压力和-15 cmH20呼气压力，而小儿适应设备和工作压力在+30 cmH20至+40 cmH20持续1-2s的吸气时间，-35 cmH20至-50 cmH20的持续1-2s的呼气时间，取决于舒适性和功效性。

机械吸气-呼气是肺容积补充或“呼吸叠加”的可能替代方法，通过经口袋单向阀的复苏袋进行。这可以在呼气时予以腹部手动推力，并已被证明可以有效地增加辅助PCF。这样做的优点是经济便携。然而，这种操作通常需要儿童和照顾者之间更好的协调，而对于幼儿或学龄前儿童、有显著认知障碍或有球体功能障碍的儿童可能不那么有效。

5.1.2相关支气管扩张的处理
对于有病理因素导致怀疑或确诊的支气管扩张的患者，如慢性误吸，术前应优化支气管扩张的管理，以防止术后肺部症状恶化。肺部症状恶化可定义为以下至少2种症状持续恶化至少48小时：咳嗽增加、痰量增加、痰脓、运动耐量降低（在非活动患者中可能难以判断）以及伴或不伴全身症状的咯血。支气管扩张的术前管理大致包括增加气道清除率和减少细菌定植的负担。

由于慢性细菌感染的患者发生病情加重的风险更大，特别是在术后活动能力降低和疼痛的情况下，术前应进行呼吸分泌物培养。培养可以在痰中进行（口谈患者）或咳嗽拭子（无咳痰患者），虽然没有证据支持这种做法，这是在接受手术的支气管扩张患者中很常见（尤其是胸部或腹部手术），给予1到2周的静脉注射抗生素的目标是减少气道细菌分泌物。

胸部理疗可在术前1-2周内进行。除了机械地帮助气道清除外，还存在一些药物可以改变粘液的性质。其中，雾化吸入高渗生理盐水有最多的证据支持其用于非CF型支气管扩张。高渗盐水是一种高渗剂，通过多种机制改善气道清除率：它增加细胞周层的深度，以剂量依赖的方式增强纤毛功能，并作为一种祛痰剂。它还可能破坏粘液层内的离子键从而降低粘液粘度。

5.1.3营养优化
由于各种原因（反流、吞咽困难和喂养困难），高危人群出现营养状况不良的风险增加。此外，肌肉损失可能使准确评估营养状况更为困难。营养状况不佳会使患者发生术后并发症的风险增加。营养不良可能会导致伤口愈合受损，患压疮的风险更大。此外，营养状况与几种呼吸系统疾病的肺功能密切相关；营养不良可能影响呼吸肌力，并可能导致疲劳和再插管。因此，在围术期应由营养学家进行仔细评估。

5.2减少术后呼吸系统并发症的术中策略

虽然对这些人群中降低风险的手术策略的详细回顾超出了本综述的范围，但在高危患者准备手术时应考虑一些术中因素。

麻醉期间的呼吸支持可通过多种方式提供，包括：喉罩气道、通过鼻面罩提供的NIV、使用附着在鼻面罩或面罩上的气囊进行人工通气，或插管。建议采取预防肺不张的通气策略，特别是维持足够的PEEP。

神经肌肉无力或先前存在通气不足的儿童使用阿片类药物和其他呼吸抑制剂导致通气不足的风险增加。镇痛计划必须考虑到这一点。根据患者和手术程序的不同，硬膜外导管镇痛可能是一种安全有效的疼痛控制手段而会不存在相关的呼吸抑制。

最后，麻醉团队必须了解NMD患者必须注意的其他几个因素，包括恶性高热样反应、横纹肌溶解症、心律失常和充血性心力衰竭的风险，这取决于具体的神经肌肉诊断。因此，建议手术应该在一个有相关护理经验的中心进行。

5.3预防术后呼吸系统并发症计划

对于患有严重呼吸肌无力的儿童，术后拔管计划是必要的。拔管的典型方法包括有或没有压力支持的CPAP试验或T型管试验以显示其已经准备好自主呼吸。然而，有明显神经肌肉无力或胸壁异常的患者通常没有正常的“呼吸泵”，拔管后常需NIV。此外，在CPAP试验中，他们的呼吸肌肉可能不足以全力维持最小的潮气量，这可能导致随后的肺不张和肌肉疲劳从而增加拔管失败的风险。因此，拔管方案由Bach等人首次描述。对于那些被认为是“不可争议的”的患者，他们专注于确保高危患者处于成功的最佳位置。拔管前，在符合计划拔管后的充分呼吸支持下，儿童应保持SpO2＞94%，FiO2为0.21，有正常/基线胸片，保持PCO2＜40 mmHg，需要最轻的吸痰。然后患者拔管至NIV，这通常是指吸气和呼气压力之间至少10 cmH20的差异。目标是保持充分的肺复张，避免患儿在此期间呼吸肌疲劳。随后对＜95%的患儿积极的使用吸引和机械吸气-呼气来处理，而不是增加氧浓度。患儿可以在允许的情况下慢慢的脱离其家庭环境。理想情况下，在拔管前拔除任何鼻胃管，用口胃管替换。如果儿童病情恶化，可能需要重新插管，并可以重复该方案。

虽然不是所有的高危儿童，但儿童的潜在状况越严重，病情就会变得越严重。这种方法非卧床儿童和家庭接受NIV治疗、FVC＜预测值的50%-60%、年龄大于12岁、PCF＜160 L/min、夜间或日间通气不足、和那些历史复发住院呼吸衰竭应考虑这种方法。虽然不能保证所有儿童都能拔管，但这种方法将显著增加拔管成功的机会，减少气管切开术的需要，并为希望继续提供无创通气治疗的儿童和家庭提供手术途径。

6.结论

患有NMD、胸壁异常、CP和神经退行性病变或神经发育障碍的儿童是一组异质性儿童，可增加术后呼吸系统并发症的风险，特别是呼吸衰竭和拔管困难。个性化的方法，包括良好的临床评估，尽可能客观的肺功能测试和气体交换测试，将有助于确定最危险的儿童。伴有慢性肺部疾病或支气管扩张和症状恶化的患儿应考虑在术前使用抗生素和积极的气道清除进行术前优化。对于FVC、PCF降低或通气不足的高危患者，术前启动NIV和机械吸气-充气以优化术后结局。最后，术前应制定术后拔管计划，通常包括拔管至NIV。

7.反思性问题

1.患者术后是否因神经肌肉无力或神经系统疾病而有拔管失败的高风险？
2.患者是否进行了手术优化，术前应该采取哪些干预措施来改善预后？
3.对于患有明显神经肌肉无力的患儿，拔管计划的组成部分是什么？它与标准实践有何不同？
（St-Laurent A, Zysman-Colman Z, Zielinski D. Respiratory prehabilitation in pediatric anesthesia in children with muscular and neurologic disease. Paediatr Anaesth. 2021 Dec 5. doi: 10.1111/pan.14359. ）

嘉兴市第二医院麻醉科简介

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嘉兴市第二医院麻醉科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地。科室人才辈出，梯队优良，目前麻醉科医生45名，主任医师6名，副主任医师9名，主治医师14名，麻醉护士14名，手术室护士60名。其中博士2名，硕士23名，教授1名，副教授6名，硕士生导师5名。年完成麻醉量近4万例。骨干成员分别在德国图宾根大学附属医院、德国鲁尔大学附属医院、英国皇家自由医院、美国西北大学芬堡医学院、北京阜外医院、上海中山医院、华西医院等国内外知名院校进修学习，在各领域打造嘉兴地区最优秀麻醉手术团队。

临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。教学上承担浙江省中医药大学、蚌埠医学院麻醉学硕士生培养，嘉兴学院、温州医科大学等临床本科实习生教学基地。是第一批国家级麻醉专业住院医师规范化培训基地，目前已培养优秀的麻醉住培医生70余人。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，目前承担各级科研项目20余项，GCP 项目5项，科研经费300余万元，发表论文100余篇，SCI30余篇，省市科研获奖十余项,专利20余项。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台，为本专业培养优秀的青年麻醉医生，也起到了本地区麻醉科研的学术引领作用。

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