杂志俱乐部 | 全麻患者围术期肺保护策略文献分享2篇

气管插管全身麻醉（以下简称插管全麻）患者的术后肺部并发症（PPC）一直是麻醉医生面临的重大问题。PPC包括肺不张、肺部感染、呼吸衰竭等。其中，大多数插管全麻患者都会发生肺不张，特别是在预氧合（常用于全麻诱导前和拔气管导管前）和全麻诱导后很快出现，通常受影响的只是小部分肺区域，但是，在一些肥胖、气腹或Trendelenburg体位的手术患者中，肺不张会更严重，甚至在术后长时间持续存在。刚刚在本月初，我们就碰到过一例53岁、65kg、骨折切开复位内固定手术的男性患者，因肺不张导致全麻拔管后低氧血症和轻度高碳酸血症，在复苏室停留时间超过2h。经过肺复张处理后携带吸氧装置返回病房，换床期间短暂停止鼻导管吸氧，指脉氧饱和度从98%快速下降到80%，着实让所有在场医务人员捏了一把汗。最终，患者于术后第5天顺利出院，该手术类型平均术后住院日2～3天。

本次我们挑选的其中一篇文章介绍了在插管全麻恢复期使用的两种通气策略，比较二者预防肺不张的作用，结果发现拔管前使用PEEP（5cmH2O）压力支持通气可减少术后肺不张的发生。此外，有很多高质量的临床研究以及专家共识和临床指南，为我们指出了多种可选择的通气策略。目前常用的一些干预措施，包括低吸入氧浓度、PEEP和肺复张等，但是，很多研究结果都与这篇文章类似，防治肺不张的种种策略，并不会显著降低PPC发生率。那么，如何让改善肺不张的通气策略成为降低PPC的最佳通气策略？仍需要我们进一步补充PPC相关的研究。床边即时肺超声评估可能为我们提供重要的细节信息，通过对肺组织全面的动态监测，掌握PPC发生发展的变化规律，并观察不同通气策略所发挥的作用，以便将肺不张的预防手段与减少PPC的能力联系起来。

另外一篇文章来自我们国内麻醉同行的研究，通过对比术中使用个体化PEEP与固定PEEP（6cmH2O）两种通气策略，发现基于最小驱动压的个体化PEEP，有助于降低上腹部大手术患者术后7天内肺不张的严重程度，减少1级以上PPC的发生率。文中有两个内容特别值得关注： 1）确定个体化PEEP的方法： PEEP从0开始，每8分钟增加2cmH2O，最大不超过14cmH2O，当驱动压最小时，对应的即是最优的个体化PEEP值；2）PPC程度分级：作者根据先前的文章对PPC评分进行了修订，1级PPC的症状为干咳、轻微肺不张（肺部异常发现，无其他原因的发热，体温>37.5℃）和排除其他原因的呼吸困难，当PPC超过该分级时，需要进行积极的干预治疗，因此，≧2级的PPC被认为具有临床意义，会影响患者术后康复，导致延迟出院。

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肖遥

浙江大学医学院附属第二医院麻醉手术部2019级社会化住规医生

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