指南解读 | 单肺通气中的困难气道管理

糖糖不次糖 · 发表于 2022-4-23 23:37:17

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-4-23 23:43 编辑

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2022-4-23 23:36 上传

Zhao Yang, MD, PhD

Staff Anesthesiologist

Department of Anesthesiology

INOVA-Fairfax Hospital

Falls Church, VA, USA

Abstract

单肺通气在胸腔手术中常用于协助暴露视野，通常会使用双腔管或者阻塞导管来进行肺隔离。但这在疑似或已知困难气道的病人当中会极具挑战性。本文将通过回顾文献来讨论最新的 ASA 困难气道指南，术前评估，和各种针对困难气道肺隔离的技术和替代方法。

关键词：困难气道，单肺通气（肺隔离）双腔管阻塞导管

2022 ASA 困难气道管理指

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Dr. Zhao Yang

2022年1月ASA更新了2013年出版的困难气道管理指南（图 1）¹。新的版本建议在气道管理的全程和术后拔管过程中辅助给氧，包括考虑全程使用低或高流量鼻导管给氧，头高位，以及应用无创通气进行预氧合。而且还着重强调了在麻醉诱导后插管失败时应尽早寻求帮助和限制使用不同器械和技术的次数，在通气充足但无法插管时要考虑是否将病人唤醒。尤其是在之后出现无法通气的紧急情况下要特别注意时间的流逝，在准备实施有创气道的同时考虑使用其它替代方法，包括但不限于视频辅助喉镜，不同的喉镜片，可协助插管的声门上气道装置，纤维支气管镜，气管内插管导引器，光导管芯，光棒，刚性导管芯以及从外部纠正喉部的位置等。关于有创气道的建立，选项除了外科环甲膜切开术，环甲膜穿刺合并喷射通气，逆行气管插管，气管切开和刚性支气管镜外，首次提出考虑实施体外膜肺氧合（ECMO）。新一版的指南多次出现并强调了限制插管的次数和注意缺氧的时间以避免不可逆的脑损伤，这在危急的情况下往往容易被忽略。

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图 1 2022 年 ASA 困难气道管理指南¹

术前评估

目前对于单肺通气的困难气道术前评估并没有明确的标准，但是如果病人存在困难气道的病史或者危险因素通常预示着单肺通气尤其是双腔气管插管会极具挑战性。术前评估气道的方法除了常用的面部和下颌解剖特征外²，新一版的困难气道指南还提到了使用术前超声评估皮肤舌骨间距，舌体积和皮肤会厌间距¹。此外术前床旁经鼻内镜检查，影像学和断层扫描也被运用于术前气道评估³。针对于单肺通气的气道评估，还应当包括气管和支气管解剖和病变。因为气管和支气管的移位，压迫和占位病变往往会排除使用双腔管的可能性^4,5。

根据最新的ASA困难气道指南，如果术前评估可能会出现喉镜显露困难，但是没有面罩或者声门上气道通气困难，同时没有误吸和快速氧饱和下降的风险以及紧急有创性气道建立困难的病人，可以尝试在全麻诱导后进行插管。如果对任何一个上述条件有疑虑，应当考虑在病人清醒状况下插管或建立有创气道¹。对于困难气道的病人来说，建立气道往往是首要目标，然后再考虑怎样进行单肺通气。

双腔管和困难气道

双腔管，尤其是左侧双腔管最常被用于单肺通气。其特点包括能够快速和有效地进行单肺和双肺通气之间的转变，拥有相对较大的内径有利于吸引出血和分泌物，以及进行支气管镜检查。右侧双腔管较少被使用，但有时被用于左肺手术，尤其是左主支气管的病变。由于相对较短的右主支气管和右上肺支气管开口位置的变异性，放置右侧双腔管更具挑战性。

常用的双腔管比普通气管内导管硬度更高并且管径更大。即使是常用于成人的最小的35Fr双腔管的外径为11.5毫米，和普通 8.5毫米气管内导管的外径相当。这使得放置双腔管，尤其在疑似困难气道的情况下难度进一步增加，而且还增加了气囊损伤的机率⁶。为了防止气囊（尤其是气管气囊）受损，可以考虑使用牙套，润滑气囊和视频辅助喉镜辅助插管^7,8。对于术前疑似困难气道的病人，有很多临床病例报道成功使用各种视频辅助喉镜如 Glidescope (Verathon, Seattle,WA) ^9,10，McGrath (Aircraft Medical,Edinburgh,UK)^11,12和Airtraq (Prodol, Viscaya, Spain)¹³来辅助放置双腔管。虽然视频辅助喉镜的技术日新月异，有些作者仍然认为直接使用纤维支气管镜放置双腔管为“金标准”^5,14。很多时候可视喉镜可以清楚地暴露声门，但是仍然不足以引导成功地放置双腔管。遇到这种情况可以考虑使用纤维支气管镜通过双腔管的支气管腔作为可视管芯，同时在可视喉镜的引导下以增加双腔管放置的成功率¹⁵。

如果术前评估放置双腔管的失败机率较大，这时候应当把成功建立气道作为首要目标。当然和外科团队的术前讨论也至关重要，包括是否必须要实施单肺通气，是否必须要使用双腔管和考虑其他替代方法如阻塞导管或者间歇性呼吸暂停的可行性。如果经讨论后仍然决定双腔管为必需，可以遵循 ASA 困难气道指南进行普通气管插管，然后使用气道替换导管引导双腔管的放置。双腔管的长度依管径大小和不同的生产商从 40-45 厘米不等¹⁶。考虑到替换导管需要在牙龈线以下 20-25 厘米，所以用于置换双腔管的导管长度需要至少 70 厘米以上。替换导管需为软性尖端以防止支气管和气道的损伤，而且管腔应为中空以进行紧急喷射通气（通常为 15-50psi¹⁷）。在放置过程中应当充分润滑，而且要防止导管过深（超过牙龈线25厘米）以避免气道损伤和需要喷射通气时造成气压伤^18,19。理想状况下，双腔管置换应当在视频辅助喉镜的引导下完成。在置换过程中，双腔管往往会在声门位置遇到阻力，可以考虑适当旋转双腔管（有作者推荐90度逆时针⁵）以帮助其顺利通过声门。

除了传统的 PVC 材质的双腔管外，新型的双腔管可能在困难气道管理中更有优势。如FuJi Silbroncho 双腔管（Fuji Systems）为硅胶材质并且使用钢丝增强（图 2a）。和普通双腔管相比尖端呈锥形，质地更软并且可塑性更强，从而降低气道损伤的可能性²⁰，而且在双腔管置换时更易于通过声门 ²¹。VivaSight-DL 双腔管（Ambu）在主气管腔的前端内置光源和摄像头可以用于实时监测双腔管的位置（图 2b），有利于初始的放置和后续术中的确认。同任何可视设备一样，临床使用中视野会受到分泌物或者血液的影响。

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图2: a, Fuji Silbroncho 双腔管（Imaco.com）; b, VivaSight-DL（@Ambu_UK）

阻塞导管

如果术前评估发现经单腔管替换双腔管风险过大或者没有合适大小的双腔管（儿童或者成人个体过小），只能经鼻插管或张口度不足^22,23，气管切开术后，气管或支气管占位病变不适宜放置双腔管，或者术中需要选择性阻断特定肺叶，这时候需要首先使用单腔管建立气道，然后选择使用阻塞导管来进行肺隔离⁵。传统上认为阻塞导管不易使用而且需要经常调整位置，而且和双腔管相比，肺隔离效果不好并且肺塌陷需要较长的时间。然而2016年的一项包含40位患者的随机对照研究表明，使用阻塞导管的肺塌陷质量和所需时长均优于左侧双腔管，而且外科医生并不能够区分肺隔离使用的是哪一种方法²⁴。当然这和操作者的经验还有对特定器材的熟悉程度有关。还有研究表明阻塞导管更利于特定肺叶阻断时的氧合²⁵，并且能降低气道损伤的几率²⁶。一般来说阻塞导管安全性很高，但是也会出现罕见的并发症包括被手术吻合器切断²⁷，阻塞系统故障28 和移位造成气道阻塞等^29,30。

常用的阻塞导管有Fuji Uni-Blocker (Fuji systems), Arndt blocker (Cook Medical) 和Cohen 尖端偏转型blocker (Cook Medical)。这些阻塞导管都需要在可视纤维支气管镜的引导下放置入被隔离的单侧支气管（或特定肺叶）。和传统的阻塞导管不同，EZ Blocker (Teleflex Medical) 尖端分叉并拥有两个不同颜色的气囊用于选择性阻断通气（图3a）。正因如此，单侧的管腔较常规阻塞导管更小，使得对隔离侧吸引或给氧更加困难。使用中建议短暂断开呼吸机管路使得肺完全塌陷，然后再对隔离侧气囊充气，这样可以确保肺塌陷并且缩短所需时间。和前文所提到的 VivaSight 双腔管一样，VivaSight 单腔管同样在其远端内置光源和摄像头。如果合并使用 VivaSight EB 阻塞导管（Ambu）可用于引导其放置并持续监测阻塞导管的位置（图3b）。阻塞导管管径均在7-9 Fr，相当于外径为2-3 毫米之间。考虑到需要和纤维支气管镜（常用为4-5 毫米）共享单腔管腔，所以一般来说最少需要放置8.0 的单腔管。此外在气管切开的患者中，通过气切套管使用阻塞导管往往是最佳方案 ^5,31。

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图3：两种新型阻塞导管（a）EZ Blocker (Teleflex.com); （b）VivaSight-EB (ambo.co.uk)

其他替代方法

紧急情况下，可以有意地将单腔管放入支气管中来进行单侧通气，这在儿童中很常见。但是普通的单腔管由于气囊较大并且和远端距离较远，容易造成肺叶阻塞（尤其是右上叶）。FuJi Systems 推出了一种硅胶材质的钢丝增强单腔管（WRETT，图4），长度较一般的单腔管更长（40厘米），气囊较小并且距顶端很近，可以用于支气管通气。

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图 4：FuJi 钢丝增强单腔管 WRETT （ambuusa.com）

总结

困难气道术中管理的首要目标是建立气道。困难气道同时需要单肺通气传统上最安全的方法是经鼻或者经口清醒插管，然后再使用阻塞导管实现肺隔离^4,32。随着各种可视技术的发展和新设备的出现，很多时候双腔管可以在全麻诱导后经可视喉镜或合并纤维支气管镜的帮助下安全地放置，或者诱导后通过单腔管合并阻塞导管或者置换为双腔管来实现肺隔离。对于气管切开术后的病人，可以通过气切套管放置阻塞导管。在无法通气和无法插管的极端情况下，除去建立有创气道外还可以考虑使用 ECMO。

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