成人术后恶心和呕吐的管理：当前的争议

糖糖不次糖 · 发表于 2022-4-29 13:25:08

本帖最后由糖糖不次糖于 2022-4-29 13:26 编辑

以下文章来源于麻醉微学堂，作者麻醉微学

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术后恶心和呕吐 (PONV) 会对患者术后产生不利影响。PONV可以延迟术后进食的时间并影响营养恢复，延长住院时间，降低患者的满意度。然而，尽管我们的医疗设备中有各种各样的药物，并且发布了关于其预防的综合指南，但 PONV仍然困扰着外科手术人群。

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▲已发布的PONV预防指南（第四版）

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那么，尽管就该PONV的预防发布了多项综合指南和风险分层工具（PPT课件|术后恶心呕吐的管理指南-第四版），为什么 PONV仍未被根除？

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最可能的原因是缺乏对PONV预防指南的依从性，这可能是由于建议相互矛盾（风险分层的PONV预防与针对所有患者的PONV预防）。在这两种选择中，大多数专家都鼓励基于风险分层工具的风险适应方法。然而，用于开发最佳 PONV 预防流程的风险分层工具有很大的局限性。

此外，总体建议过于宽泛且不具体。这种挑战的另一个原因是PONV的狭义定义，它是指在PACU 或术后 24小时内出现恶心、干呕或呕吐。因此，大多数建议是基于评估术后 24小时内PONV预防和管理的研究。

最后，由于研究之间存在异质性，例如麻醉技术，术中和术后阿片类药物使用，手术和麻醉的持续时间，使用预防止吐方案和术后持续时间的评估，因此通常用于制定指南的 PONV 研究或荟萃分析的汇总令人担忧。此外，即使一种干预措施可以降低PONV的发生率，但影响患者满意度和其他临床结果（如延迟出院或非计划入院和再入院）所需的降低程度仍然是未知的。重要的是，许多研究的结论在当前的ERAS时代可能并不有效，因为所有患者都常规接受至少两种止吐药来预防PONV。总的来说，如果不考虑到这些因素，任何关于PONV管理的建议都会充满缺陷。

本综述的目的是批判性地评估当前PONV管理的证据，包括减低基线风险和止吐治疗的研究，为预防和治疗PONV提供一种实用的方法。

风险因素

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预防

除了利用这些策略来降低基线PONV风险外，还必须实施止吐药预防。为了指导具体的预防策略，已经提出了几种风险分层工具。简化的Apfel评分系统，包括女性、非吸烟状况、PONV/晕动病史和术后阿片类药物，是成人中最广泛使用的PONV风险分层工具。然而，风险评估工具并非是绝对正确的；Apfel评分低估了危险因素较少的患者的PONV，而高估了危险因素较大的患者的PONV。对包括Apfel评分在内的四种预测评分系统的比较，显示了对PONV风险的预测存在广泛差异的证据。同样，出院后恶心和呕吐(PDNV)的风险分层工具是基于门诊手术患者的数据，因此可能不适用于住院患者。此外，它在常规接受PONV预防治疗的患者中的效用也值得怀疑。

考虑到预测工具的局限性，以及它们在日常实践中应用的不一致性，无论风险状况如何，都建议使用多模式止吐预防。联合治疗中止吐药的最佳数量和最佳选择仍不清楚。

然而，所有患者都应接受来自不同类的两种或三种止吐药。虽然缺乏证据，但对于PONV风险非常高的患者[如晕动病史、既往PONV史、术后对阿片类药物需求高（如不能使用非阿片类镇痛技术）]，使用四种药物止吐预防可能是合适的。Kranke等人综述了各种PONV预防方法的利弊。建议对所有患者采取两种干预措施，对有特定危险因素和早期治疗症状性PONV的患者采取另外两种干预措施。

有许多不同种类的止吐药可用于预防PONV（表1）。联合治疗的选择将取决于可用性、患者共病(如QT间期延长、帕金森病和闭角型青光眼)和成本。大多数止吐药在PONV的常用剂量中有可以忽略不计的副作用。

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表1 可用于预防PONV的止吐药

地塞米松8-10mg，在麻醉诱导后静脉注射，由于其作用时间长，是首选的主要药物之一。最近的一项大型研究发现，地塞米松8mg静脉注射。在全身麻醉诱导时给予，显著降低了24小时的PONV，并减少了高达72小时的抢救止吐药的需求。此外，它可以减少疼痛，改善术后恢复，促进门诊手术后的出院，全身地塞米松可以延长周围神经阻滞的持续时间。然而，也有人担心会有副作用，如感染增加和伤口愈合延迟，以及高血糖和相关并发症的发生。一项系统综述得出结论，单剂量地塞米松对的耐受性良好。最近的一项随机对照试验地塞米松在非心脏手术时耐受性良好。一项 Cochrane 评价发现，单剂量地塞米松不会增加术后感染的风险，但对伤口愈合的影响仍不确定，特别是因为伤口感染高风险（例如糖尿病和免疫抑制）的患者未包括在试验中。最近的一项随机对照试验发现，地塞米松在非紧急、非心脏手术后30天内的手术部位感染发生率方面不劣于安慰剂。地塞米松可引起轻度高血糖，但有迹象表明糖尿病人群中的高血糖更为明显. 因此，它可能是谨慎的避免脆性糖尿病患者使用地塞米松。

另一组已被证明有效且安全的药物包括 5-羟色胺能 [5-羟色胺 (HT)-3] 受体拮抗剂。虽然最常用的是在手术结束时静脉注射昂丹司琼4mg，但它可以用持续时间更长的帕洛诺司琼 0.75mg静脉注射代替。氟哌利多 [多巴胺 (D)-2 拮抗剂]，0.625–1.25mg静脉注射，对预防PONV非常有效。不幸的是，由于美国食品和药物管理局警告QTc延长，使用已经减少。第二代D2拮抗剂（如氨磺必利和奥氮平）已得到推广。

另一组已显示可减少PONV，尤其是术后呕吐的药物是神经激肽 (NK)-1 拮抗剂（例如阿瑞匹坦）。阿瑞匹坦的半衰期很长，但只有与其他止吐药联合使用时才能提高疗效。目前尚不清楚这组药物是否会影响术后疼痛和对阿片类药物的需求。第二代 NK1 拮抗剂（例如卡索匹坦、罗拉匹坦、福沙匹坦）的成本效益仍然存在争议。

透皮东莨菪碱是一种极好的长效止吐剂（长达 72 小时），尤其适用于有晕动病史的患者。然而，它的使用与视觉障碍和混乱的发生率较高有关. 其他潜在的副作用包括口干、头晕、镇静和尿潴留。

咪达唑仑通常在将患者转移到手术室之前给药，目的是减少焦虑。两项荟萃分析的作者发现术前咪达唑仑可减少PONV，提示咪达唑仑可作为多模式 PONV 预防的一个组成部分。然而，由于存在显着的异质性，这些荟萃分析中包含的研究受到限制，荟萃分析中引用的研究均未将咪达唑仑的止吐作用与金标准止吐疗法进行具体比较。考虑到咪达唑仑的不良反应（例如反常反应，如易怒和攻击性增加、恢复延迟、出现谵妄和认知功能障碍）以及其他有效的止吐药，咪达唑仑用于 PONV预防的效用值得怀疑。

表 2 列出了围手术期不同阶段的止吐预防方法。最常用的推荐组合包括 8-10 mg 地塞米松静脉注射。麻醉诱导后给予昂丹司琼 4 mg i.v.手术结束时给药（昂丹司琼可替换为帕洛诺司琼 0.75 mg 静脉注射）。在存在禁忌症的情况下，地塞米松可替换为阿瑞匹坦 40 mg口服（p.o.）或氟哌利多 0.625–1.25 mg 静脉注射。（如果可供使用的话）。其他潜在的组合可能包括地塞米松和氟哌利多或氟哌啶醇 0.5–1.0 mg 静脉注射。PONV风险极高的患者可能会接受额外的止吐治疗（例如透皮东莨菪碱）。

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2022-4-29 13:24 上传

非药物疗法如PC6穴位刺激和芳香疗法（即异丙醇）已被提议作为多模式止吐疗法的可能选择，特别是因为它们价格实惠且没有副作用。最近的一项系统评价发现支持使用 PC6 穴位刺激而不是假手术的低质量证据。此外，中等质量的证据表明 PC6 穴位刺激和止吐预防之间没有差异。然而， PC6 穴位刺激与止吐预防相结合的支持尚无定论。一项系统评价得出结论，基于低质量证据，芳香疗法在预防 PONV 方面的有效性与安慰剂相似。然而，亚组分析表明，与标准止吐疗法相比，更少的参与者接受异丙醇需要补救止吐药，恶心的持续时间和严重程度降低。鉴于异丙醇没有副用，它可能是在PACU中PONV抢救治疗的一种选择。

术后即刻恶心呕吐及住院治疗

尽管采取了最好的干预措施，但仍有一部分患者可能会经历 PONV。治疗已发生的PONV需要使用与以前使用的不同类别的止吐剂。尽管这似乎是常识，但值得注意的是，有多少临床医生坚持重复使用相同的止吐药，尽管有证据表明止吐药无效。只有当药物的作用持续时间表明重复剂量是合适的时，才需要重复使用相同的止吐剂。在PACU中考虑多药治疗是合理的。在术后即刻需要抢救止吐药的患者可以接受低剂量异丙嗪（6.25 mg i.v.）或苯海拉明（ 1mg/kg i.v.）。重要的是要记住，这些患者现在处于特别高的PDNV风险中，需要仔细考虑止吐剂的选择（即，使用具有长半衰期的止吐药）以及需要使用止吐药处方让门诊患者出院。对于住院患者，通过使用特定程序的非阿片类镇痛技术继续强调减少阿片类药物的需求至关重要。此外，必须开具止吐药物常规使用，特别是在需要高剂量阿片类药物来控制疼痛的患者中。

出院后恶心呕吐的处理

出院后恶心和呕吐是门诊患者常见的，有时甚至是严重的不良后果。它可能由行走、回家途中的晕动病、随意口服摄入和阿片类药物引发。治疗包括使用口服昂丹司琼、丙氯拉嗪（例如 Compazine 、 Stemzine 、 Buccastem 、 Stemetil 、 Phenotil）和非处方止吐药，例如敏克静（例如 Bonine、Antivert）和茶苯海明（例如 Gravol、Dramamine）。PC6 穴位刺激等非药物选择可与药物治疗相结合。对患者进行有关限制阿片类药物使用重要性的教育至关重要，这是诱发PDNV的最大罪魁祸首。此外，应告知患者非处方止吐药及其潜在副作用。

结论

术后恶心和呕吐仍然是对术后结果产生不利影响的主要挑战。基于风险预测模型的指南实施不力，不能可靠地降低 PONV 的发生率。因此，建议采用开放的、普遍的PONV预防策略，使用两到三种止吐药。

此外，处于非常高风险的患者将受益于3或4 种止吐预防和基线风险降低技术，例如使用 TIVA。PONV 应使用与预防用药不同类别的药物进行积极管理。

同样，患者应接受治疗PDNV的处方。对患者进行有关在家中处理恶心和/或呕吐的适当教育应减少不必要的急诊就诊或再次入院。

值得注意的是，第二代止吐药（5-HT3拮抗剂、NK1拮抗剂和多巴胺拮抗剂）的成本效益需要进一步研究。大多数评估这些新药的研究都没有反映当前的临床实践，因为它们使用了风险分层方法，并且没有与目前使用的两种或多种组合进行直接比较。在将这些可能更昂贵的药物纳入PONV方案之前，有必要进行充分设计的研究，将目前常用的止吐疗法纳入对照组管理。

最后，将 PONV治疗作为术前、术中和术后干预措施纳入ERAS应该比传统的基于风险分层的方法更有效，因为后者对从PACU出院后的术后阶段关注最少。

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麻醉那点事儿 · 发表于 2022-4-30 19:53:12

PONV可以延迟术后进食的时间并影响营养恢复，延长住院时间，降低患者的满意度。

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