麻醉医生和外科医生最常Battle的话题：你们肌松药是假的吗？

糖糖不次糖 · 发表于 2022-5-25 00:23:28

以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组

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2022-5-25 00:22 上传

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肌松给够了吗？

每个麻醉医生想必都曾面临过外科医生这样的质疑：你们肌松给了吗？你们肌松给够了吗？你们肌松药是假的吧？

在本院轮科的时候，我也经常被结直肠科的医生质问，你们肌松是假的吗/你们肌松按毫升收费的吗？.......

我自己倒是感到郁闷，术中肌松药物一直按照标准剂量在泵注，没有提前停或者只是停了十几分钟，肌松的效果就这么差了吗？此时我便会默默再推进去几毫升肌松，心里想和外科Battle，但是嘴上却不知道怎么总结语言！

最近在小儿外科轮转，有的泌尿外科手术会打『骶管阻滞』，患儿的肛门部位肌松效果很好，甚至会尿便失禁，这引起我的思考，肌松达不到的效果，骶管阻滞为什么可以达到，这是为什么呢？它们松弛肌肉的原理有什么不同吗？就此开始了接下来的探索...

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老生常谈——肌松药为什么只作用于骨骼肌？

临床最常用的肌松药是非去极化肌松药，以顺式阿曲库铵和罗库溴铵为代表。琥珀胆碱作为一种去极化肌松药，已经不作为诱导和维持的常规使用，暂不讨论。

乙酰胆碱的烟碱型受体分两型分布于两个部位，一是交感和副交感神经节内神经元突触后膜的N1型受体，二是分布于神经肌肉接头的运动终板上的N2型受体。而非去极化肌松药仅与N2型受体结合，因此可以特异性松弛骨骼肌。

所以我们简单分析下，外科需要我们追加肌松的时候，是真的需要还是假的需要肌松呢？实际工作中我们很多时候没有监测TOF，而是根据患者的个体差异，如性别、年龄、肌肉含量、手术部位肌肉发达程度还有手术特殊需求如腔镜等进行综合判断。

如果是假性需要肌松，即肌松程度是够的，那我们追加肌松的剂量也是没有效果的，参见梧桐医学之前推出的：肌松已经给够了，外科还是喊我继续追加，这次我要说：不！

如果是真的需要肌松，我们还需分辨，是否可以通过肌松药解决。对于绝大多数的诉求，如普外科关腹，或者骨科脊柱手术，或者腹腔镜，后腹腔镜等手术，需要较好的肌松条件辅助手术进行，这些由『骨骼肌紧张程度』主导的手术部位，追加肌松可以起到理想的作用。

还有一些情况，肌松药表示臣妾做不到~在结直肠癌切除术如Dixon和Miles中，当外科进行肛门操作时，十有八九会说太紧了，难道真的是肌松不够吗？

我们继续调查肛门部位肌肉紧张的细节。

肛门部肌肉主要为『肛门内括约肌』，为『平滑肌』，包绕肛管上2/3部，肥厚且不受意志的影响。静息时呈收缩状态，防止直肠内粪便、液体、气体流出等，维持直肠一定的张力。

肛门外括约肌，是骨骼肌，在想排便但不方便排便的时候它就派上用场了。

问题来了，肌松药可以松弛肛门外括约肌而不能松弛肛门内括约肌，这就可以理解为什么肛门部位手术肌松给够也不能完全将肛门松弛的情况了。下次外科说肛门紧的时候，你心里就不会慌了吧~

继续追击——骶管阻滞为什么可以松弛肛门内括约肌？

当我们考虑到平滑肌的调控时就已经涉及到了自主神经系统的调控。运动神经元可分属交感、副交感和肠道性三类。节前交感运动神经元位于『胸腹段脊髓背角』，发出神经形成交感链。节前副交感运动神经元位于延髓的迷走神经背核运动核、疑核、催涎核和位于骶髓节段的神经核。肠运动神经元接受中枢神经的调控，其节前神经元也像副交感一样，位于延髓内。留意节前神经元的位置，这与椎管内阻滞的效果密切相关。

到此可以解释骶管阻滞对肛门松弛的效果了：局麻药进入骶管内除了阻滞感觉信号传导以外，也阻滞了部分交感（骶髓侧角相应节段）和副交感神经（骶神经S1-S4脊神经前支组成），骶髓副交感神经被阻滞后，肛门内括约肌松弛，方便小儿泌尿外科的一些相关手术操作。

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