一个会拔管的麻醉医生，一定知道怎么处理『肌松残余』

雨宝

麻醉医生每天都会考虑的一个问题：现在，此刻，这个病人能不能拔管？而答案的关键就在于，肌松药代谢的程度，病人的呼吸功能有没有恢复，恢复到什么程度，此刻拔管有没有风险。
而麻醉医生往往会低估拔管时『肌松残余』的发生率，国内的数据显示：『57.8％』的病人拔管时『TOF比值＜0.9』。在肌松残余时就拔管会导致上呼吸道梗阻、低氧血症、病人的不适感以及延长在PACU的观察时间。
在上一篇内容中我们介绍了如何判断肌松残余（链接：问一百遍能不能拔管，不如学一遍什么是『肌松残余』），今天的重点就是发生肌松残余后该『如何处理』。
首先我们能想到的就是：『肌松拮抗剂』。肌松拮抗有利于降低术后24h呼吸系统并发症的发生风险，但不合理使用肌松拮抗剂亦可引起呼吸系统并发症。所以拮抗剂的原理、利与弊、使用时机，你是否又了然于心呢？
目前，临床应用较多的主要有『胆碱酯酶拮抗剂新斯的明』和『新型甾体类拮抗剂舒更葡糖钠』。

新斯的明
       临床应用最广泛的肌松剂是『非去极化肌松剂』，其作用原理是竞争性与神经肌肉接头处乙酰胆碱受体结合，影响乙酰胆碱与受体结合而发挥肌松作用，胆碱酯酶抑制剂新斯的明（0.04~0.07mg/kg，最大5mg）用于术后肌松残余的治疗显得尤为合适。
但是胆碱酯酶抑制剂可『导致』肠蠕动增强、分泌物增多、支气管痉挛和心率减慢等毒蕈碱样不良反应。
因此使用新斯的明时常联用抗胆碱药，首选格隆溴铵，在我国最为常用的是阿托品，当前临床上应用新斯的明和阿托品拮抗肌松往往是两药同时应用，剂量为新斯的明 0.02 mg/kg与阿托品0.01 mg/kg配伍。
但因为由于阿托品起效快，新斯的明起效慢，阿托品静脉注射后1 min即发挥作用，维持时间较短，而新斯的明起效相对较慢，静脉注射后 4～8 min发挥作用，持续时间较长，约30～60 min，所以会产生心率先快后慢的变化。
有研究发现，相比同时予以患者阿托品和新斯的明，如果患者无明确禁忌证，可以考虑阿托品晚于新斯的明3 min 给药，更有助于保持患者心率的稳定。
同时，在提及阿托品之时，我们不难联想到『盐酸戊乙奎醚』，它与阿托品同样为『M受体阻断药物』，但其可以更具有选择性地抑制M1、M3受体，而对心脏M2受体直接作用不明显，并可作用中枢M1受体和调控其他抑制性递质的释放并通过中枢反馈使HR双向调节从而降低心肌氧耗，对眼压的影响较其他同类药都要更加轻微。
在另一项国内早期的研究中，盐酸戊乙奎醚在与新斯的明同时推注时，与给药前相比，并未出现HR增快或明显变化，且其提示并不会对新斯的明的拮抗作用相互影响，与阿托品的效能几乎一致，这说明在心血管循环方面，盐酸戊乙奎醚与阿托品相比似乎更安全。
但也有报道指出，患者清醒状态下应用盐酸戊乙奎醚后出现心率减慢的现象，虽患者在复苏时可能处于相对交感兴奋的状态，但这也提示，盐酸戊乙奎醚可能加重新斯的明引起患者心动过缓的风险。
言归正传，新斯的明的『使用时机』通常在中时效肌松药后30min以上、长时效肌松药1h以上、TOF计数≥2或开始出现自主呼吸时。
在一项回顾性研究中发现，合适剂量的新斯的明能减少肌松残余引起的呼吸系统并发症，但也会剂量依赖性地增加术后呼吸系统并发症，如增加肺不张的发生率，延长PACU停留时间和术后住院时间(高剂量＞60 μg /kg) 。
因此在没有肌松监测下使用新斯的明可能会增加术后呼吸系统并发症的发生风险，与新斯的明导致的去极化阻滞或深度肌松逆转不完全有关。
有一项研究指出拔管时肌松残余的总发生率为『63.5%』 ，而使用新斯的明的患者拔管时肌松残余的发生率为『64.6%』，这提示在非量化监测下使用新斯的明拮抗的效果可能并不理想，或新斯的明对肌松残余的逆转作用有限。
此外，新斯的明能剂量依赖性地减少颏舌肌和膈肌的肌电活动，颏舌肌对咽部负压的反应明显变迟钝，可导致上呼吸道功能失调及上呼吸道容积减小。
另外，有研究表示大剂量新斯的明比小剂量（1.5mg）或安慰剂更容易引起恶心呕吐。

舒更葡萄糖
       新型肌松拮抗剂舒更葡糖钠是一种『修饰的γ环糊精』，能直接与氨基甾体类非去极化肌松剂(如罗库溴铵、维库溴铵、泮库溴铵) 螯合，使其脱离乙酰胆碱受体，从而逆转肌松作用，而对胆碱酯酶和胆碱受体没有任何影响。
舒更葡萄糖钠的『使用方法』为单剂量静脉内快速注射给药，需在十秒内完成注射。
推荐剂量和麻醉方案无关，成人常规拮抗时机应在神经肌肉阻滞自发恢复到至少T2重现时，予以2mg/kg拮抗，通常2min后T4/T1恢复至0.9；或当神经肌肉阻滞恢复到至少1~2个强直刺激后计数（PTC）时，予以4mg/kg拮抗，通常3min后T4/T1恢复至0.9。
如前述初始计量后又出现神经肌肉阻滞的例外情况，推荐再予以4mg/kg静脉注射，给药后密切监测患者，确保神经肌肉功能恢复。
需要注意的是，舒更葡糖钠『不能拮抗』苄异喹啉类肌松剂（如阿曲库铵、顺式阿曲库铵）和琥珀酰胆碱；同时因其经肾脏排泄，在肾功能不全的患者中应该慎用。
与新斯的明不同的是，舒更葡萄糖钠逆转效果与使用剂量呈依赖性，只要剂量足够，可逆转深度肌松作用。舒更葡糖钠可减弱肌松残余，降低呼吸系统并发症的发生率，药物相关不良反应较少，能快速起效，尤其逆转罗库溴铵的肌松残余，对危重及老年患者有一定优势。
舒更葡糖钠的心血管不良反应较少，但有报道应用舒更葡糖钠后心电监测发现心动过缓、房室传导阻滞、QT间期延长、心室颤动等，但舒更葡糖钠引起心血管反应的机制目前未明确。
肌松残余在临床中比较常见，看似简单易解决，但其发生机制和解决方案有众多细节需要关注和强调。对于一个合格的麻醉医生而言，平稳又安全的复苏应当是重要的一环。

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