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标题: 用于脓毒性休克初始复苏的液体或血管加压药 [打印本页]
作者: 糖糖不次糖    时间: 2022-12-18 14:52
标题: 用于脓毒性休克初始复苏的液体或血管加压药
以下文章来源于斌哥话重症，作者Bingo
建议将静脉输液复苏作为脓毒症相关低血压和/或灌注不足的一线治疗。其基本原理是在休克情况下恢复循环容量并优化心输出量。尽管如此，支持这种做法的高水平证据有限。在过去十年中，脓毒性休克患者大量液体复苏相关危害的新兴证据导致人们呼吁采取更保守的方法。具体而言，在非洲进行的临床试验发现，在感染和灌注不足的情况下，初始液体复苏是有害的。虽然将这些发现转化为其他地区的实践是有问题的，但对当前实践进行了重新评估，一些人建议尽早使用血管加压药，而不是反复快速推注液体作为脓毒性休克恢复灌注的替代方法。因此，在实践中存在不确定性和差异。脓毒性休克初始复苏的液体或血管加压药问题是国际多中心临床试验的主题。

介绍

重要的是要认识到，今天临床使用的许多静脉输液是在临床试验不标准的时候引入实践的，因此没有受到与当前药物治疗相同的严格评估。直到二十一世纪，才开始在临床实践中对静脉输液进行系统评估。具有里程碑意义的临床试验调查了白蛋白和合成胶体液的相对有效性和安全性。最近，人们的注意力转向研究“平衡”晶体液相对于0.9%盐水的安全性。最近正在研究的静脉输液使用的另一个方面是剂量问题，包括输液量和输液速率，特别是在脓毒症和脓毒性休克的情况下。目前的国际指南建议在3小时内至少输液30mL/kg作为脓毒症导致的灌注不足或脓毒性休克的一线治疗。在“充分”液体复苏后，建议使用血管加压药（最好是去甲肾上腺素）纠正持续性低血压/低灌注，并通过外周途径进行初始输注，以防止血管加压药给药延迟。尽管如此，支持早期血流动力学复苏指南的证据质量低，建议被评为弱，导致临床不确定性。液体剂量问题以及与早期血管加压药作为脓毒症和脓毒性休克患者初始复苏的关系是本综述的重点。

液体复苏的生理学原理


脓毒症是一种临床综合征，其特征是由宿主对感染的反应失调引起的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是脓毒症的一个亚群，其潜在的细胞和代谢异常严重到足以显著增加死亡率。根据SEPSIS 3的定义，尽管进行了充分的容量复苏，但临床上将脓毒性休克确定为脓毒症伴持续性低血压，需要血管加压药维持平均动脉血压≥65mmHg，血清乳酸水平>2mmol/L。

脓毒性休克的发病机制


脓毒性休克的发病机制很复杂。宿主先天免疫应答识别来自入侵病原生物的分子信号，组织损伤导致最初的促炎反应，涉及白细胞、补体和凝血途径的激活 。同时存在代偿性抗炎反应，涉及通过下丘脑 - 垂体 - 肾上腺轴的神经内分泌调节，抑制促炎基因转录，调节和抑制T细胞系的扩增以及促炎B和T细胞的凋亡。这些元素的相对平衡受一系列宿主和病原体因素的支配，例如年龄、共病、遗传易感性、微生物载量和毒力。正是这些免疫反应的失调导致了器官衰竭和休克的临床后果。

血管内皮和内皮糖萼


血管内皮作为局部病原体侵袭或组织损伤部位脓毒症反应的启动剂和炎症反应的传播剂起着重要作用。内皮细胞表达Toll样受体（TLR），其结合循环病原体相关分子模式（PAMP）和损伤相关分子模式（DAMP）。这启动细胞内信号传导和炎症介质的转录。活化的内皮细胞重新编程为促炎和分泌表型，将组织因子、血管性血友病因子和炎性细胞因子（如白细胞介素-6）释放到循环中。内皮糖萼是一层薄的（0.2-5μm）、带负电荷的网状蛋白聚糖分子层，锚定在内皮细胞的管腔表面，其上附着硫酸化糖胺聚糖，如肝素和软骨素。透明质酸多糖通过附着在内皮细胞表面的CD44受体上嵌入糖萼体内。

在健康方面，内皮糖萼在循环和血管内皮之间保持屏障，而其物理和电学特性对于维持渗透梯度很重要，防止白蛋白等大分子进入亚糖萼空间。在炎症或缺血期间发生的糖萼脱落导致这种屏障功能的丧失。活化的内皮细胞表达细胞间和血管细胞粘附分子以及选择素分子。总的来说，它们与循环白细胞结合并促进构象变化，以允许白细胞的透析以及液体和分子从循环外渗到组织中。最后，活化的内皮细胞的促凝血状态导致血小板募集和凝血激活，从而导致微血管血栓形成和损伤。

脓毒症的细胞和代谢变化


与其他休克状态（如急性出血或心输出量低状态）相比，组织灌注不足通常不是脓毒症相关器官功能障碍的主要机制。组织缺氧不太常见，在死于脓毒症的患者中，广泛的组织坏死不是典型的尸检发现。危重疾病应激反应期间发生的代谢变化会改变线粒体功能，导致氧利用率降低，而不是氧输送受损。乳酸水平升高可以预测脓毒症死亡率增加，可能是由于线粒体功能障碍或与儿茶酚胺诱导的肝脏生成有关，而不是由于组织缺氧引起的厌氧产生。一些权威人士推测，脓毒症诱发的器官功能障碍可能是对压倒性全身炎症的适应性、内分泌介导的反应。

脓毒性休克的血流动力学变化


典型的脓毒症表型是分布性休克伴外周血管麻痹和心输出量保留或增加。在实践中，可能存在外周血管舒张，液体摄入和外渗减少引起的低血容量以及继发于全身炎症和酸中毒的心肌功能降低的组合。外周血管舒张是由于一氧化氮生成增加，加压素生成减少以及血管平滑肌上血管紧张素，儿茶酚胺和加压素的血管收缩受体下调而发生的。这些变化可作为局部感染全身炎症反应的严重表现而发生。此外，致病性革兰氏阳性细菌产生的外毒素充当“超级抗原”，导致炎症级联反应的广泛激活，例如“中毒性休克综合征”。通过裂解革兰氏阴性菌释放的脂多糖内毒素充当PAMP，与免疫和内皮细胞上的TLR-4结合，并触发细胞内信号转导和促炎级联反应的激活。最后，脓毒症中下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的改变和组织对糖皮质激素的抵抗可导致绝对或相对肾上腺功能减退。给予糖皮质激素可使脓毒症通气重症监护（ICU）患者的休克消退更快，但尚无令人信服的证据证明单独使用氢化可的松可维持生存。氢化可的松和氟氢可的松的组合被发现可降低90天死亡率。

脓毒症、液体和微循环


重要的是要了解微循环内（即组织床内的小动脉毛细血管和小静脉）改变在脓毒症和脓毒性休克发病机制中的重要性。在危重症和休克中，内皮糖萼脱落和内皮功能障碍导致炎症和凝血级联反应的传播。这导致血管密度和组织中血液灌注分布的异质性，这与器官功能障碍和更差的结果相关。尽管优化了全身血流动力学变量和氧合，但这些变化仍然存在，即所谓的“血流动力学一致性”丧失。人们越来越有兴趣了解复苏液对微循环的影响以及与临床结局的关系。

临床应用


脓毒症患者的床旁评估需要注意心率和血压等血流动力学变量，还需要了解组织灌注和器官功能所依赖的微循环、细胞和代谢因素。精神状态、呼吸频率、皮肤灌注和尿量等因素的临床特征。强烈建议疑似脓毒性休克患者检测乳酸，并构成诊断标准的一部分，尽管如前所述，乳酸作为灌注不足的标志物存在局限性。

静脉推注液体的基本原理是逆转潜在的低血容量并优化静脉回流，目的是最大限度地提高每搏输出量和心输出量。在急诊科床旁评估容量状态具有挑战性。超声心动图、脉压变化或生物阻抗心输出量监测等非侵入性动态技术与被动抬腿（PLR）或快速推注液体相结合，被越来越多地采用。静态测量（如中心静脉压测量）在确定液体反应性方面并不可靠。已经研究的替代方法包括评估皮肤毛细血管再充盈时间（CRT）作为液体复苏的触发因素（34）。皮肤花斑与脓毒症不良结局有关）。有趣的是，一项研究发现，尽管体循环变量没有变化，但PLR操作后CRT有所改善）。在一项针对脓毒性休克患者的多中心临床试验中，与乳酸引导的策略相比，CRT引导的液体复苏策略在72小时时与更少的器官衰竭相关，尽管没有观察到显著的死亡率获益。虽然确定液体反应性的最佳方法存在争议，但床旁评估与改善结局之间的关系尚不清楚。在一项研究中，只有约70%接受快速推注液体的ICU患者被认为是“液体反应性”。此外，快速推注液体后的任何血流动力学改善通常不会持续。在一项试点可行性试验中，发现随机分配到液体限制策略与标准液体管理策略的脓毒性休克ICU患者对血管加压药的需求没有差异，这支持了这一点。

早期目标导向治疗


液体和血管加压药的作用在一项具有里程碑意义的小型单中心随机试验发表后变得突出，该试验涉及一种称为早期目标导向治疗的方案化复苏策略。该试验报告称，使用复苏方案的死亡率绝对风险降低了16%，该方案强调给予大量液体以实现指定的中心静脉压目标，然后使用血管活性药物来实现血压和中心静脉血氧饱和度（ScvO2） 目标。这种复苏流程随后被纳入脓毒性休克患者管理的国际指南。该试验的结果尚未在多中心研究中重复。在美国、澳大利亚和新西兰以及英国进行的三项大型试验，以及一项包括138个中心的3，723名试验参与者的个体患者数据荟萃分析，并未证实与常规治疗相比，使用早期目标导向治疗会降低死亡率。这有很多可能的原因。例如，初始 ScvO2然而，在验证试验中更高，直接比较是有问题的，因为这是在Rivers试验的基线测量的，而验证研究中的初始测量发生在随机化后，当时已经提供了初始液体复苏和抗菌药物。所证明的是，静脉液体复苏已被纳入标准实践，并且验证研究的所有组的死亡率均低于Rivers试验的干预组（表1）。