病例分享丨放弃分娩镇痛后引发的思考

糖糖不次糖 · 发表于 2023-1-11 19:48:32

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-1-11 19:57 编辑

以下文章来源于麻醉课堂，作者徐医附院袁佳

01病史简介

主诉：患者，女，29岁，60kg，因“停经40周+6，产检发现胎心监护异常5小时” 入院。

现病史：育龄女性，平素月经规则，停经早期有恶心呕吐等早孕反应。停经16周自觉胎动至今。今日患者孕40周+6，于11：00产检发现胎心监护基线平，无腹痛，无阴道流血流液，无头晕、头痛、视物模糊，为进一步治疗，遂来院急诊，拟“胎心监护异常”收治入院。

既往史：无。

查体：T36.7，HR84次/分，BP118/61mmHg，R18次/分。

术前诊断：1、胎心监护异常 2、G1P0孕40周+6，头位待产。

麻醉前评估：
体格检查：神清，合作，呼吸频率正常，约18次/分，血压115/78mmHg,胎心率128次/分。

凝血功能评估：患者凝血酶原时间、凝血酶原时间比值、活化部分凝血酶原时间稍下降，百分活动度上升；血小板计数175*10^9/L。

患者自述疼痛评分8分，与产科医师沟通后签署分娩镇痛同意书，拟进行硬膜外分娩镇痛。

02麻醉过程

心电监护：HR 76次/分，BP 115/78mmHg，开放上肢外周静脉。

16:10 将患者左侧卧位，后背与床面垂直，抱膝弓背，暴露穿刺部位。

16:15 排除分娩镇痛禁忌后行硬膜外穿刺，穿刺部位L2-3间隙，穿刺过程中无明显突破感，使用玻璃空针测试，负压消失后拟行硬膜外置管，准备置管前见清亮的液体从硬膜外针芯内流出，立即拔除硬膜外针。刺破硬脊膜！

换间隙尝试？L3-4？

进一步沟通：患者宫口已经开五指，预计会很快进入第二产程。评估风险与收益，决定放弃分娩镇痛。

如何预防

刺破硬脊膜——有效预防措施：

·选用25G~27G非切割型蛛网膜下腔穿刺针；
·如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针；
·在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低；
·在意外穿破硬脊膜后，蛛网膜下腔留置导管24h以上可以降低硬脊膜穿破后头痛的发生率；——《2017硬膜外阻滞专家共识》

处理：
·专家推荐：在硬膜外填充后，改行全身麻醉；
·换间隙，最好是上一间隙继续硬膜外穿刺（向上置管），后分次给药或减少药物使用量；全脊麻？
·鞘内置管；

03硬脊膜穿破后头痛（PDPH）

解剖结构：

硬膜外腔是一位于椎管骨膜与硬脊膜之间的狭窄空隙，其内填有脂肪、椎内静脉从和淋巴管，并有脊神经根及其伴行血管通过，为一负压间隙。

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2023-1-11 19:47 上传

硬脊膜由致密纤维结缔组织组成，厚而坚韧，上附枕骨大孔边缘，与硬脑膜相延续，下端在第2骶椎水平向下变细，包裹终丝，附着于尾骨。在椎间孔处与脊神经外膜相延续。

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病理生理机制：
PDPH的症状是脑脊液（CSF）通过穿破的硬脑膜，或更准确的说蛛网膜的破孔持续渗漏所产生，脑脊液漏为什么会导致头痛，现有两种学说被提出：
·脑膜牵拉
脑脊液从硬脊膜穿破口持续漏出会导致颅腔内的脑脊液丢失，失去脑脊液缓冲的大脑因重力下垂，向下的牵拉力作用于对痛觉敏感的脑膜而导致头痛，在直立位表现尤为明显。
·脑血管扩张
该理论基于Monro-Kellie的假说提出的，即整个脑组织、CSF、颅内血液的总容量是恒定的，此消彼长。为维持颅内容量平衡，脑脊液的减少必然导致机体产生代偿性脑血管扩张。

发生率：
硬膜外注射过程中硬膜穿破意外的发生率为1.5%，其中52%-85%的患者发展为PDPH，PDPH的发生和针头大小有关，越是大孔径的针，发生率越高。女性发生率高于男性；育龄女性高于非育龄女性；妊娠女性高于非妊娠女性，同时阴道分娩导致了发病率进一步增加，产妇在第二产程分娩过度用力是关键的因素。近期研究指出，病态肥胖是硬脊膜穿破后头痛的保护因素。

临床表现：
·症状延迟出现：如1-7日内出现（一般为12-48h）头痛。70%患者在7日后症状缓解，90%患者在6个月内症状完全缓解或恢复正常。
·体位性头痛：即在坐起或站立15min内头痛加重，平卧后30min内头痛逐渐缓解或消失；症状严重者平卧时亦感到头痛，转动头颈部时疼痛加剧。头痛为双侧性，通常发生在额部和枕部或两者兼有，极少累及颞部。
·其他症状：如前庭症状（恶心、呕吐、头晕）、耳蜗症状（听觉丧失、耳鸣）、视觉症状（畏光、闪光暗点、复视、调节困难）、骨骼肌症状（颈部强直、肩痛）。

危害：
与非PDPH患者相比，PDPH患者发生产后抑郁、产后慢性头痛和背痛发病率增高，而母乳喂养率、今后分娩使用硬膜外镇痛的意愿明显下降。同时低颅内压可能会导致患者颅内异常血管、动脉瘤破裂，颅内出血风险增加。医患关系紧张。

治疗原则：
·保守治疗：卧床、补液、止痛药，效果差。卧床增加血栓风险，补液增加患者小便次数，起床后头痛加剧，患者体验差。
·咖啡因：作用时间短，可导致惊厥以及房颤，影响母婴休息，弃用。
·硬膜外间隙填充法：是治疗硬脊膜穿破后头痛最有效的方法，适用于症状严重且难以缓解的病例。血补丁法（金标准）

硬膜外间隙填充法：
方法：患者取侧卧位，在硬膜穿破的节段或下一个节段穿刺。穿刺针到达硬膜外腔后，将拟充填液体以1mL/3秒的速度缓慢注入硬膜外腔。注入填充液体时，患者诉说腰背部发胀，两耳突然听觉灵敏和突然眼前一亮，均为颅内压恢复过程正常现象。

填充液体的选择：
·无菌自体血10-20mL：能获得立即恢复颅内压和解除头痛的效果，与注入中分子量人工胶体效果相同，但有引起注射部位硬脊膜外腔黏连的后果。自体血充填不建议预防性应用；不建议用于凝血疾病和有菌血症风险的发热患者。时机应选择在刺破后24小时以上。
·6%中分子量右旋糖酐溶液15-20mL：与注入无菌自体血的效果相同，人工胶体在硬膜外腔吸收缓慢，作用持续时间较长。不能有效维持硬膜外压力，不能“堵塞”穿刺孔，不能造成炎性反应。

由粗针引起的硬脊膜穿破后头痛症状较严重，持续时间长，往往需要进行多次硬膜外填充后症状方能逐渐缓解。

硬膜外分娩镇痛的常见并发症：

·镇痛不全；
·产程发热；
·硬脊膜穿破后头痛；
·低血压；

·平面过高；
·尿储留，瘙痒，恶心，呕吐；
·产科爆发痛；
·宫缩乏力及胎心减慢；
·中转剖宫产；

04小结

椎管内分娩镇痛是目前公认的安全有效的镇痛方式。能够使孕产妇拥有一个舒适分娩过程。随着椎管内分娩镇痛的广泛应用，作为一个合格的麻醉医生，掌握椎管内分娩镇痛常见的并发症的预防和处理尤为重要。

编辑：刘雨晴

审核：申磊

END

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coolSU · 发表于 2023-1-13 09:39:16

感谢楼主分享，收藏增长知识了

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liwang · 发表于 2023-1-16 21:24:31

很好的经验教训，值得我们重视！

p-s-q2003 · 发表于 2023-1-19 16:22:47

硬膜外误入蛛网膜下腔，不用着急拔出硬膜外穿刺针，马上进入第二产程，可以注入3-5mg罗哌卡因注射液或者10-30ug芬太尼，可以起到2-4h的镇痛效果。或者退针1-2mm，确定在硬膜外腔，放入硬膜外导管，如果有头痛的并发症（80%），可以注入血补丁，盐水，或者药物治疗。
避免误穿如蛛网膜下腔，除了提高自己的临床经验外，需要产妇的积极配合。产科是高风险科室，时时都要警惕，每天都要学习。共勉

关关去闯关 · 发表于 2023-1-20 09:30:20

p-s-q2003 发表于 2023-01-19 16:22
硬膜外误入蛛网膜下腔，不用着急拔出硬膜外穿刺针，马上进入第二产程，可以注入3-5mg罗哌卡因注射液或者10-30ug芬太尼，可以起到2-4h的镇痛效果。或者退针1-2mm，确定在硬膜外腔，放入硬膜外导管，如果有头痛的并发症（80%），可以注入血补丁，盐水，或者药物治疗。
避免误穿如蛛网膜下腔，除了提高自己的临床经验外，需要产妇的积极配合。产科是高风险科室，时时都要警惕，每天都要学习。共勉

这个方法比较好。

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美人如剑 · 发表于 2023-1-20 23:44:50

p-s-q2003 发表于 2023-1-19 16:22
硬膜外误入蛛网膜下腔，不用着急拔出硬膜外穿刺针，马上进入第二产程，可以注入3-5mg罗哌卡因注射液或者10- ...

方法不错，值得考虑。

六颗巧克力 · 发表于 2023-1-24 22:17:15

p-s-q2003 发表于 2023-01-19 16:22
硬膜外误入蛛网膜下腔，不用着急拔出硬膜外穿刺针，马上进入第二产程，可以注入3-5mg罗哌卡因注射液或者10-30ug芬太尼，可以起到2-4h的镇痛效果。或者退针1-2mm，确定在硬膜外腔，放入硬膜外导管，如果有头痛的并发症（80%），可以注入血补丁，盐水，或者药物治疗。
避免误穿如蛛网膜下腔，除了提高自己的临床经验外，需要产妇的积极配合。产科是高风险科室，时时都要警惕，每天都要学习。共勉

老师，3-5mg罗哌会不会有点多

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lawuyou · 发表于 2023-1-25 08:40:09

”分娩镇痛打穿硬脊膜后引发的思考“ 切合内容

lawuyou · 发表于 2023-1-25 08:45:16

本帖最后由 lawuyou 于 2023-1-25 08:49 编辑

“如使用切割型蛛网膜下腔穿刺针，则穿刺针斜口应与脊柱长轴平行方向进针；”

“平行穿刺”用于硬膜外穿刺，减少切割韧带纤维，减少腰疼发生。其原理是韧带纤维纵向排列为主。而硬脊膜纤维是否纵向排列为主？

lawuyou · 发表于 2023-1-25 08:50:11

本帖最后由 lawuyou 于 2023-1-25 08:55 编辑

“在硬膜外腔阻力消失实验中，使用不可压缩介质（通常是生理盐水）较使用空气意外穿破硬脊膜的发生率低；”

虽然测试阻力较好用，但是人为注入液体，使得硬脊膜穿破鉴别难度加大，所以不推荐。

lawuyou · 发表于 2023-1-25 08:57:26

本帖最后由 lawuyou 于 2023-1-25 09:01 编辑

“换间隙，最好是上一间隙继续硬膜外穿刺（向上置管），后分次给药或减少药物使用量；全脊麻？”

硬膜囊非刚性结构，硬膜外注射药物后硬脊膜两侧不容易形成压力差，药液不会因压力进入蛛网膜下腔。至于硬脊膜破口，药液的浓度梯度扩散，不会太多。何况分娩镇痛用低浓度药液

lawuyou · 发表于 2023-1-25 09:06:59

“进一步沟通：患者宫口已经开五指，预计会很快进入第二产程。评估风险与收益，决定放弃分娩镇痛。”

对于评估为胎儿短时间内就会娩出的产妇，椎管内分娩镇痛专家共识建议可行单次蛛网膜下腔阻滞镇痛。

lawuyou · 发表于 2023-1-25 09:08:27

本帖最后由 lawuyou 于 2023-1-25 09:11 编辑

“硬膜外腔是一位于椎管骨膜与硬脊膜之间的狭窄空隙，其内填有脂肪、椎内静脉从和淋巴管，并有脊神经根及其伴行血管通过，为一负压间隙。”

早年是这样认识的，后来说它是一潜在腔隙，硬膜外穿刺时可以出现负压现象，而其生理状况下并无负压。

放手一博 · 发表于 2023-1-28 11:12:56

p-s-q2003 发表于 2023-1-19 16:22
硬膜外误入蛛网膜下腔，不用着急拔出硬膜外穿刺针，马上进入第二产程，可以注入3-5mg罗哌卡因注射液或者10- ...

由于是硬膜外针直接突破硬脊膜，所导致的漏口会比较大，如果此时直接注药，药物会不会从漏口流出来？

放手一博 · 发表于 2023-1-28 11:15:03

lawuyou 发表于 2023-1-25 09:06
“进一步沟通：患者宫口已经开五指，预计会很快进入第二产程。评估风险与收益，决定放弃分娩镇痛。”

对 ...

具体给什么药，浓度，剂量分别是多少？还请不吝赐教。

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