麻醉视角丨新冠病毒流行期间，心血管手术患者麻醉管理如何进行？

糖糖不次糖 · 发表于 2023-1-11 20:13:15

心血管手术患者具有有创性接触较多、急诊患者合并疾病多、病情较为危重等特点，因此在新型冠状病毒流行期间，该类患者的麻醉管理更具挑战及特殊性。本文参考中华医学会麻醉学分会心胸麻醉学组和中华医学会麻醉学分会青年委员会联合制订的"新型冠状病毒肺炎流行期间心血管手术患者的麻醉管理策略"，对新型冠状病毒流行期间心血管手术的术前准备、麻醉管理等内容进行阐述，为新型冠状病毒流行期间安全有效地实施心血管手术麻醉管理提供参考。

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2023-1-11 20:12 上传

王晟教授首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科

一、术前准备

新型冠状病毒的潜伏期为1~14 d，多为3~7 d，轻型患者仅表现为低热、轻微乏力或无症状，较为隐匿。心血管手术需采用气管插管全身麻醉，且需进行多次、多部位的动脉和静脉穿刺置管术，与患者密切接触较多，感染及反复感染风险较大。因此，建议患者及医务人员均按照标准预防措施执行。

严格明确心血管手术指征，对于不符合急诊手术指征的择期患者，原则上建议延期手术。对于有急诊手术指征的患者，应立即按照其近期流行病学史、呼吸系统感染史、临床表现和病原学检查等进行评估，包括但不限于体温检测、呼吸道病原体检测、IgG血清学检测、血常规、C反应蛋白、降钙素原、胸部CT检查等。

（1）医护人员准备：麻醉医师接触患者及其血液、痰液、尿液等污染物前加戴手套，处理完后脱掉外层手套，并做手卫生（快速手消毒液）再接触其他物品。

（2）物品准备：提前在手术间备齐术中所需的麻醉机、监护仪、术前经食管超声心动图（TEE）探头、超声仪、血气分析仪、ACT检测仪等，以及其他一次性用品。强烈建议使用可视喉镜等可视化气管插管设备（可能条件下使用一次性喉镜片），以提高气管插管成功率，减少气管插管暴露时间，避免非计划内紧急气管插管。

（3）患者准备：如重症心衰合并重度肺功能下降患者，可在术前予以主动脉球囊反博（IABP）或体外膜氧合辅助（ECMO）行心肺支持治疗。

二、麻醉管理

（1）一般策略　

患者入室后行心血管手术标准监测：动脉、静脉穿刺置管测压建议在超声引导下进行，可减少双层手套对于穿刺手感的干扰。除非确有必要，否则避免进行清醒气管插管及使用雾化利多卡因行口腔表面麻醉，因为患者呛咳及雾化剂均会造成严重的气溶胶播散。采取快速序贯诱导气管插管技术，肌松药首选起效迅速的琥珀酰胆碱或罗库溴铵等（注意罗库溴铵会增加肺阻力，短暂升高肺动脉压，对合并肺动脉高压的患者慎用）。不能耐受缺氧的患者可予100%氧气及小潮气量人工辅助通气。

（2）特殊处理　

研究表明，新型冠状病毒感染患者可伴有病毒相关的心肌损伤，主要表现为心肌酶水平上升等。此外，高血压、心力衰竭（老年患者高发）、低氧导致的心肌损伤加剧（既往有心肌梗死、不稳定型心绞痛或经皮冠状动脉介入治疗手术史患者高发）和心脏顿抑等也有报道，这与血管紧张素转换酶2（ACE2）受体在心脏、血管及肺部高度表达，并在肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）中发挥的作用具有相关性。对于这类患者，围术期应联合应用PiCCO、FloTrac、Swan-Ganz导管和心脏超声等血流动力学监测技术，以每搏变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）、心脏指数（CI）等指导液体治疗，在充分液体复苏的基础上，改善微循环，必要时使用正性肌力药物及血管活性药物。此外，心肌损伤急性期的患者在强心利尿的基础上，有条件情况下可适当放宽IABP、左心辅助装置或ECMO等人工心脏辅助手段的适应证。研究表明，合并肺动脉高压患者围术期持续静脉输注右美托咪定0.5 μg·kg-1·h-1，可降低术中及术后肺动脉收缩压，减少术后镇静药物的使用，缩短气管拔管时间，但用于合并新型冠状病毒感染的患者是否足够有益目前尚不明确。

研究表明，接受机械通气的SARS患者，气胸的发生率较高，且为主要的致死性因素之一。因此，建议对新型冠状病毒感染患者除经术前CT排除气胸外，均采用肺保护性机械通气策略[目标潮气量为6 ml/kg（预测体重），平台压力≤30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），较高的呼气末正压（PEEP），目标动脉血氧饱和度（SaO2）88%～95%，pH值≥7.25]。当患者术中发生血氧饱和度（SpO2）下降、气道阻力增高、单侧呼吸音消失或突发的血压下降，疑似气胸时，借助肺部超声可快速做出半定量诊断，并同时行胸腔闭式引流，在关胸前再次检查肺复张情况。

鉴于新型冠状病毒感染患者常伴有急性肺渗出和急性肾损伤，推荐采用目标导向液体治疗策略，尽可能选择凝血因子复合物替代血液制品的应用，减少血浆制品对肺脏和肾脏的进一步损伤。

（3）危重型患者的麻醉处理　

危重型患者多在发病1周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒性休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能障碍/衰竭等，其围术期麻醉处理的原则如下。

①纠正低氧血症及电解质失衡。对换气功能严重受损的患者，建议纠正酸中毒等处理在体外循环辅助或体外膜肺氧合（ECMO）下进行；对于换气功能严重受损，且合并急性肾损伤的患者，在酸碱失衡及电解质代谢紊乱难以纠正时，围术期应给予连续性肾脏替代治疗。

②充分的镇静镇痛，特别是对于已行呼吸机辅助通气的患者，治疗期间减轻机体或情感应激常可快速缓解症状，但应特别注意避免对左室流出道梗阻患者进行减容、增强正性肌力或扩张血管的治疗。

③该类患者激素的使用仍存在较大争议。在目前支持文献较少的情况下，建议除发生难以抑制的应激风暴，导致微循环障碍严重的情况下，对于激素的使用需谨慎，严格掌握激素使用的适应证，加强围术期抗感染和抗炎治疗。

④围术期应严格实施血液保护策略，根据凝血指标、血栓弹力图等检测结果，对症采取包括抗纤溶药物的使用、切皮前血液稀释技术、自体富血小板血浆分离技术、浅低温或常温体外循环以及自体血回收技术，尽量减少输血，降低异体输血造成的免疫应激反应对肺的二次打击。

⑤重视影像学检查。在术前TEE评估原发心脏疾病的基础上，进一步了解该类患者的心功能情况。心脏超声的检查常发现右心功能减弱（可能是肺渗出导致的右心后负荷激增导致）合并左心功能改变、心肌应激性改变、弥漫性心脏抑制（与SARS类似，ACE2受体受累）等特殊改变。术中TEE的心脏功能评估对于麻醉处理具有重要的指导意义。如术中TEE可测量下腔静脉直径、左心室射血分数、左心室流出道速度-时间积分3项指标，用于连续动态评估患者容量状态、容量反应性及左心室收缩功能等。肺部超声实施半定量检查方法，通过B线数量、支气管充气征、四边形征等判断肺部病变严重程度，并有助于指导该类患者肺保护性通气策略的实施。

⑥手术结束前给予患者单次剂量5-羟色胺抑制剂，有助于减轻术后早期恶心呕吐。

参考文献

中华医学会麻醉学分会心胸麻醉学组, 中华医学会麻醉学分会青年委员会. 新型冠状病毒肺炎流行期间心血管手术患者的麻醉管理策略 [J] . 中华麻醉学杂志, 2020, 40(11) : 1283-1286. DOI: 10.3760/cma.j.cn131073.20200301.01102.

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编辑：于丽水

编校：仇俊鑫

出处：围术期医学论坛公众号

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