病例分享丨气管拔管后喉痉挛一例

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2023-2-23 23:00 上传

上通喉咽，下接气管，位于颈前正中部，由软骨、韧带、喉肌及粘膜构成。

喉的神经支配

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主要来自迷走神经的分支喉上神经和喉返神经：

喉上神经：主要管理声门裂以上喉粘膜的感觉及支配环甲肌；
喉返神经：主要管理声门裂以下喉粘膜的感觉及支配除环甲肌以外的所有喉肌；

喉痉挛定义

指喉部肌肉反射性痉挛收缩，使声带内收，声门部分或完全关闭而导致病人出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道梗阻。

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发生率：相关报道显示，成人围麻醉期喉痉挛的发生率约0.87%，小儿远高于成人，约为1.74%，而在高风险手术（如口腔、耳鼻喉科手术）中的发生率更高，近期上呼吸道感染显著增加其发生率。

喉痉挛病因

喉痉挛是机体防止异物入侵的保护性反射（声门闭合反射）过度亢进的表现，常发生于浅麻醉状态下以及气管拔管后，此时麻醉深度过浅，不足以抑制喉痉挛反射。

浅麻醉下气道内操作：如吸痰、放置口咽或鼻咽通气道、气管插管或拔管对咽喉部产生的刺激；
气道内血液、分泌物或返流的胃内容物等刺激诱发所致；
手术操作刺激：如非气管插管浅全麻下行眼部、头颈部、剥离骨膜、扩肛、牵拉内脏等操作；
浅麻醉下搬动病人，尤其喉头高敏的小儿使用氯.胺.酮后，
药物：吸入刺激性麻醉药（如乙醚），静脉使用具有兴奋迷走神经、增加气道分泌物、促使组胺释放的药物（如硫喷妥钠、氯.胺.酮、阿曲库铵等）。
低钙（神经肌肉兴奋性增高）；
缺氧，二氧化碳蓄积，

喉痉挛临床表现

临床表现因梗阻的程度和呼吸力量的不同而表现出不同的吸气性呼吸困难：

轻度：仅真声带发生痉挛性收缩，使声门变窄，随呼吸气流可发出轻微吸气性喉鸣音，但无明显通气障碍；
中度：真假声带均发生痉挛性收缩，但声门并未完全关闭，因气流明显受阻而发出粗糙的吸气性喉鸣音，并出现呼吸"三凹征"；
重度：咽喉部肌肉皆进入痉挛状态，声门紧闭，使呼吸道完全梗阻，因无气流通过反而无任何声音，病人很快呈发绀状态；

喉痉挛紧急处理

常规措施

立即停止一切可能的不良刺激；
清除咽喉部的分泌物；
托下颌，同时面罩给予纯氧正压通气；
若无效，则给予小剂量的丙泊酚（0.5～0.8mg/Kg）；
如喉痉挛持续存在并出现低氧，则需使用快速起效的肌松药（司可林或罗库溴铵）来松弛喉肌。
肌松药最常用的是司可林（0.25～0.5 mg/Kg），低氧患者静注司可林（拟乙酰胆碱作用）可能导致严重的心动过缓甚至心搏停止，因此静注司可林治疗喉痉挛前必须先给予阿托品（0.02 mg/Kg）；对于司可林禁忌的患者（如烧伤、高钾血症等），可用罗库溴铵（0.9～1.2 mg/Kg）。

其他措施1---拉尔森手法

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为了对喉痉挛有效，必须在喉痉挛切迹的最头侧部分施加压力，而且压力必须要大。
该技术对婴儿、儿童和成人都很有效。
如果操作得当，它将在一或两个呼吸内将喉痉挛转化为喉喘鸣，并在另外几个呼吸内转化为无障碍的呼吸。
该技术操作简单、起效快，而且比使用司可林更快速和安全，特别是在药物或设备使用不便时尤其有用。

为什么它能发挥作用？
与喉痉挛时避免疼痛刺激的建议相反，该手法治疗的一个重要组成部分是患者经历的剧烈疼痛。该位置的神经相互连接复杂，具体功能尚不完全清楚，可能是疼痛的刺激通过副交感神经或交感神经的方式使声带和声门放松。

其他措施2---温和的胸外按压
温和的胸外按压不仅可提高喉痉挛缓解的成功率，且大大降低了持续正压通气可能导致胃内容物反流的风险。

操作方法：在双手100%纯氧面罩加压通气时，助手用手掌根部按压胸骨处，按压深度大约为标准心肺复苏胸外按压深度的一半，按压频率为20～25 次/min。

原理：加压面罩通气是迫使气体冲过声带进入肺内完成交换，胸外按压则刚好相反，压迫胸廓迫使肺内气体冲出声带完成肺内外交换，一正一反，两种方式均能有效改善缺氧状态。

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其他措施3---喉上神经阻滞
喉痉挛是喉上神经介导的保护性反射，阻断该神经内支（即感觉支）的传导，可防治喉痉挛。

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个人观点：实施喉上神经阻滞需要一定的经验、技术和操作时间，可能更适用于预防高危人群的喉痉挛，或对于已去除可能的病因后喉痉挛仍反复发作的患者。

其他措施4---防治喉痉挛的其他药物
利多卡因、多沙普仑、硫酸镁、地西泮、右美托咪定、瑞芬太尼等都有防治拔管后喉痉挛的相关报道，但这些研究的样本量较小，还需进一步的大样本研究证实。

研究表明，静脉或局部给予利多卡因均可预防拔管后喉痉挛的发生。发生喉痉挛时，静注利多卡因1-1.5mg/kg，有助于缓解喉痉挛。机理：可能是阻断中枢部位的反射弧或直接抑制感觉运动神经终末。

多沙普仑（呼吸兴奋药，起效快，静注20~40s起效，1~2min达峰，药效持续5~12min），最早于1982年，由Owen对13个月内的5名拔管后喉痉挛的患者进行多沙普仑治疗，在这5例病例中，发生拔管后喉痉挛，1min后无临床改善，静脉内给予多沙普仑（1.5mg/kg）约20秒，喉痉挛均迅速消除，病人清醒。

这种作用可能的机制：一是多沙普仑的中枢兴奋特性可充分唤醒部分麻醉患者，以恢复声带活动的协调和正常呼吸；二是多沙普仑给药后呼吸动力增加足以克服这种反射性喉痉挛。多沙普仑已成功用于处理拔管后喉痉挛。通常主张分次静脉注射，每次0.2mg/kg，最大剂量为1mg/kg，效果十分可靠，应用多沙普仑增强呼吸中枢的兴奋性似乎足以消除喉痉挛反射。

喉痉挛预后

通常喉痉挛解除后，患者恢复迅速且无后遗症，少数可出现负压性肺水肿且需要特殊治疗。80％的负压性肺水肿发生于上呼吸道梗阻解除之后，但也有部分情况延缓发生在梗阻解除之后4～6h，故在喉痉挛发生4～6h之后不发生负压性肺水肿则认为之后亦不发生。

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负压性肺水肿
形成原因	喉痉挛时，为对抗上呼吸道梗阻产生强烈吸气负压，从而引起肺泡毛细血管损伤，肺毛细血管通透性增高，液体进入肺间质而引发的非心源性肺水肿。
诊断	上呼吸道梗阻病史；脉氧下降；听诊肺部湿啰音； X线示弥漫性肺泡及间质浸润影；
治疗	保持呼吸道通畅情况下供氧；充分镇静； 85%以上患者需行气管插管；酌情选用利尿剂和强心剂；负压性肺水肿可快速发生，迅速消失，若处理得当，其临床表现和X线表现均可在12～24h内改善；

喉痉挛虽多数情况下预后良好、有惊无险，但通常来势凶猛，进展迅速，如处理不及时，可导致严重后果。因此应加强预警意识，针对喉痉挛高发时期做好预防措施，尽可能减少其发生。

喉痉挛常发生于浅麻醉状态下或气管拔管后短时间内，前者通常注意维持合适的麻醉深度即可避免，而拔管后喉痉挛往往受到多种因素影响，比如拔管时机的把握，拔管方案的选择，以及拔管后监测等。

04总结

气管导管拔管的专家共识（2020版）

yym123456 · 发表于 2023-2-24 07:54:07

仅用异丙酚40毫克就缓解，可能是喉部肌肉痉挛，舌后坠堵住气道，下颌不托不起，气道没打开。建议托下颌时用拉尔森手法，对喉部肌肉紧张有缓解作用！

marsyyfjs · 发表于 2023-3-3 18:00:51

确认是喉痉挛的话，高浓度高流量吸入七氟醚可以迅速缓解肌肉痉挛

张爱民 · 发表于 2023-3-3 23:15:49

你这病人属于一种浅麻醉状态拔管！
在抬离床时给予了刺激而苏醒，并出现呛咳，给予拮抗并拔管，容易出现喉痉挛，患者体形中等，清醒后舌后坠可能性少。
正确处理:1.不予刺激，待其自然苏醒。
2.如急需转运，病人开始在熟睡，在搬动过程中有呛咳应加深麻醉，而不是拮抗！

mzkyzy · 发表于 2023-3-6 14:54:03

总结全面，值得学习应用，对临床很有帮助

guohua563 · 发表于 2023-3-18 22:19:41

今天下午的妇科腹腔镜全麻手术中遇到1例，患者74kg,术前检查结果无异常，麻醉诱导给予咪达唑仑2mg,舒芬30ug，维库溴铵8mg,丙泊酚120mg,光棒下顺利置入气管插管，静脉泵注丙泊酚及瑞芳，间断给予维库溴铵维持麻醉，手术过程均顺利，手术历时1小时，手术结束前5分钟停用丙泊酚及瑞芬。手术结束后给予阿托品0.3mg和新斯的明0.5mg，氟马西尼0.5mg，患者清醒后出现呛咳反射，迅速拔除气管插管，患者出现吸气性呼吸困难，考虑为喉痉挛，立即采用面罩加压给氧同时静注地塞米松10mg,利多卡因100mg患者症状改善不明显，给予氢化可的松100mg入0.9%氯化钠100ml中静点，症状仍无明显改善，后给予丙泊酚50mg静注后患者症状缓解，清醒后再次出现吸气性呼吸困难，再次给予地塞米松20mg,氢化可的松100mg入0.9%氯化钠100ml中静点，仍无明显改善，再次给予丙泊酚50mg静注后症状缓解，清醒后再次出现吸气性呼吸困难，因治疗效果不理想拟给予少量镇静药物肌松药后行气管插管，后给予咪达唑仑2mg，维库溴铵4mg，丙泊酚70mg后恐再次插管后加重喉痉挛，未行气管插管，给予控制呼吸，30分钟后患者自主呼吸渐恢复，呼吸困难症状渐消失，急查电解质及血糖结果无异常，待患者平稳后送回病房，该患者从拔管到送回病房历时3小时。
在此想请教各位老师，该患者出现喉痉挛的仅仅为浅麻醉下拔管吗？是否还有其他原因？另外用药是否妥当？为何会出现如此长时间的喉痉挛用药后症状改善不明显？今后应该注意哪些方面？
希望大家不吝赐教！谢谢啦

15018149084 · 发表于 2023-4-24 02:49:26

guohua563 发表于 2023-03-18 22:19
今天下午的妇科腹腔镜全麻手术中遇到1例，患者74kg,术前检查结果无异常，麻醉诱导给予咪达唑仑2mg,舒芬30ug，维库溴铵8mg,丙泊酚120mg,光棒下顺利置入气管插管，静脉泵注丙泊酚及瑞芳，间断给予维库溴铵维持麻醉，手术过程均顺利，手术历时1小时，手术结束前5分钟停用丙泊酚及瑞芬。手术结束后给予阿托品0.3mg和新斯的明0.5mg，氟马西尼0.5mg，患者清醒后出现呛咳反射，迅速拔除气管插管，患者出现吸气性呼吸困难，考虑为喉痉挛，立即采用面罩加压给氧同时静注地塞米松10mg,利多卡因100mg患者症状改善不明显，给予氢化可的松100mg入0.9%氯化钠100ml中静点，症状仍无明显改善，后给予丙泊酚50mg静注后患者症状缓解，清醒后再次出现吸气性呼吸困难，再次给予地塞米松20mg,氢化可的松100mg入0.9%氯化钠100ml中静点，仍无明显改善，再次给予丙泊酚50mg静注后症状缓解，清醒后再次出现吸气性呼吸困难，因治疗效果不理想拟给予少量镇静药物肌松药后行气管插管，后给予咪达唑仑2mg，维库溴铵4mg，丙泊酚70mg后恐再次插管后加重喉痉挛，未行气管插管，给予控制呼吸，30分钟后患者自主呼吸渐恢复，呼吸困难症状渐消失，急查电解质及血糖结果无异常，待患者平稳后送回病房，该患者从拔管到送回病房历时3小时。
在此想请教各位老师，该患者出现喉痉挛的仅仅为浅麻醉下拔管吗？是否还有其他原因？另外用药是否妥当？为何会出现如此长时间的喉痉挛用药后症状改善不明显？今后应该注意哪些方面？
希望大家不吝赐教！谢谢啦

你这多是肌松未过，而不是喉痉挛！手术1小时诱导8十间断多少？拮抗才0.5新斯的明！后重新插管又给4！

15018149084 · 发表于 2023-4-24 02:52:58

呛咳就拔管，仓促了，！拔管时机欠缺！

15018149084 · 发表于 2023-4-24 02:56:19

成人不能听从指令，儿童哭喊，禁忌拔管，此时出现呛咳，就应静注丙泊酚，延长拔管时机！