图片来源 | 全景视觉
随着我国社会老龄化速度加快，接受外科手术和麻醉的老年患者不断增多，老年患者因其年龄、并存疾病、多重用药等情况，导致术前评估变得复杂。相比年轻人，老年人群术前普遍面临『围术期心脏并发症』的风险。在接受非心脏手术的患者中，围术期心肌缺血性损伤的发生率约为13% ~ 18%，心肌梗死发生率约为0.1% ~ 5.0%。
近年来，美国、加拿大及欧洲麻醉学会相继发布了围术期心血管风险及心肌损伤防治的临床指南。我国也发布了《中国老年患者围手术期麻醉管理指导意见(2020版)》。但是，目前没有针对老年患者非心脏手术围术期心肌损伤防治最新进展的总结与临床指南，对于老年患者术前评估和检查、围术期用药、术中管理和围术期心脏损伤的治疗方法尚存在争议。
为了更好地指导临床实践，尽量减少老年患者围术期心肌损伤和心肌梗死等不良事件的发生和围术期死亡。由中南大学湘雅二医院牵头组成工作小组对现有文献进行总结，并邀请我国本领域专家进行讨论和投票，最终达成专家共识。
01非心脏手术围术期心肌损伤∕心肌梗死的定义是什么？
『心肌损伤』是指由心肌缺血引起的心肌细胞受损伴血清肌钙蛋白浓度升高，血清肌钙蛋白T(TnT)浓度峰值≥0.03 ng∕ml，并排除非心脏缺血病因(如脓毒症等)引起的血清 TnT 浓度升高。
心肌梗死诊断标准:血清肌钙蛋白浓度高于99%参考值上限(URL)，且至少符合以下标准之一:
1、心肌缺血的临床症状
2、心电图有新发的显著 ST 段或 T 波改变或左束支传导阻滞
3、心电图的病理性Q波出现进展
4、影像学或超声心动图的证据表明新的心肌损伤或新的局部室壁运动异常
5、血管造影或尸检确定冠状动脉内存在血栓(推荐级别:A+，94.12%，A，2.94%，A-，2.94%，证据等级:高质量)
02术前如何评估心血管风险？
对于术前心血管风险，应评估患者术前是否存在高血压、冠状动脉疾病、瓣膜疾病、心律失常及患者的体能状态，活动性心脏病的患者需先进行内科治疗，稳定后才能行择期手术， 推荐参照老年患者非心脏手术的心血管风险评估流程(见图1)。(推荐级别:A+，79.41%，A， 17.65%，A-，2.94%，证据等级:中等质量)
03术前应进行哪些心脏相关的检查？
推荐常规行十二导联心电图检查以提高围术期心脏风险评估水平。( 推荐级别: A+，88.24%，A，8.82%，A-，2.94%，证据等级:高质量)
如有条件，推荐术前常规测定血浆BNP或Nˉ末端脑钠肽前体(NTˉproBNP)浓度以提高围术期心脏风险评估水平（如表6）。( 推荐级别: A+，73.53%，A，23.53%，A-，2.94%， 证据等级:高质量)
对于接受高危非心脏手术的老年患者，推荐使用超声心动图来提高围术期心脏风险评估水平，但是对于接受低中危手术的患者，不推荐常规使用。如果患者既往存在严重心脏疾病 (如主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病)、严重肺动脉高压等，在术前应该完善超声心动图检查以进一步了解心脏疾病的类型和程度。(推荐级别:A+，55.88%；A，35.29%；A-，5.88%；D-，2.94%；证据等级:低质量)
在进行非心脏手术前，不推荐常规使用冠状动脉计算机断层造影(CCTA)来提高围术期心脏风险评估水平。但是对于高危患者，术前可使用CCTA进行风险评估。(推荐级别:A+， 73.53%；A，23.53%；D，2.94%；证据等级:中等质量)
在进行非心脏手术前，不推荐常规使用运动负荷试验、心肺运动试验、药物负荷超声心动图或药物负荷放射性核素显像来提高围术期心脏风险评估水平。(推荐级别:A+，85.29%；A， 14.71%；证据等级:低质量)
04术前是否需要使用药物减少心血管风险？
在进行非心脏手术前，不推荐启动阿司匹林治疗来预防围术期心血管事件，对于正在接受阿司匹林治疗且血栓风险为中高危的患者，建议手术期间继续服用阿司匹林，对于正在使用氯吡格雷的患者，建议至少提前3d停药，术后24h恢复使用，对于已放置冠状动脉裸金属支架的患者，若6周内必须行手术，建议围术期继续抗血小板治疗，对于已放置冠状动脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入12个月后再行手术，若在6个月内必须行手术，建议围术期继续抗血小板治疗(神经外科、椎管内以及心血管手术，应与手术团队协商)， 对于高出血风险的手术，抗血小板治疗应当权衡手术出血和血栓风险， (推荐级别:A+， 79.41%，A，14.71%，A-，5.88%，证据等级:高质量)
在进行非心脏手术前，不推荐术前预防性使用β肾上腺素能受体拮抗剂，但是对于长期服用β肾上腺素能受体拮抗剂的患者，建议在围术期持续接受β肾上腺素能受体拮抗剂治疗。(推荐级别:A+，94.12%，A，5.88%，证据等级: 高质量)
不推荐术前使用α2肾上腺素能受体激动剂来预防围术期心血管事件。( 推荐级别:A+，82.35%，A，14.71%，A-，2.94%， 证据等级: 高质量)
对于长期服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB) 的患者，推荐在非心脏手术前24 h停药，对于长期服用他汀类药物的患者，推荐围术期继续接受他汀类药物治疗。(推荐级别:A+，73.53%，A， 23.53%，A-，2.94%，证据等级:中等质量)
05对于老年患者非心脏手术，术中应如何避免心肌损伤？
对于术后脏器损伤风险增加的老年患者，建议采取更加严格的术中血压控制目标( 收缩压控制在术前基础血压的90%~110%范围内)，根据术前基础血压采用个体化的血压控制目标以减少术后重要脏器功能损害，合并慢性高血压的老年患者应维持平均动脉压>75 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。(推荐级别:A+，70.59%，A，17.65%，A-，11.76%，证据等级:中等质量)
除房颤及严重窦性心动过缓的患者外，老年患者术中心率建议维持在术前平静状态基线心率的80%~120%范围内，心率<40次∕min或>100次∕min也需及时进行病因分析和处理， (推荐级别:A+，67.65%，A，20.59%，A-，11.76%，证据等级:低质量)
对于老年危重患者，建议采用目标导向血流动力学管理(GDHT)，指导容量、心脏功能和氧供需平衡管理，实施早期预警及干预。(推荐级别:A+，67.65%，A，20.59%，A-，11.76%， 证据等级:中等质量)
06围术期发生心肌损伤/心肌梗死，如何应对？
围术期发生心肌损伤∕心肌梗死时第一要务是维持循环稳定，同时积极寻找病因，尽快恢复心肌血供，I型心肌梗死应根据手术和出血风险选择抗凝、抗血小板和冠状动脉血管再通治疗，II型心肌梗死应根据病因采取吸氧、抗心律失常、纠正低血容量、优化血红蛋白水平和控制疼痛等治疗，若有其他非心脏因素引起心肌损伤，应积极治疗原发病，如果发生严重的心肌缺血，主动脉内球囊反搏( IABP)与体外膜肺氧合(ECMO)等循环辅助装置可作为一线抢救措施。(推荐级别:A+，76.47%，A，20.59%，A-，2.94%，证据等级:低质量)
07围术期急性心力衰竭如何治疗？
出现急性心力衰竭相关症状的患者，应尽早明确诊断并治疗，有液体潴留证据的急性心力衰竭患者应使用利尿剂，对于收缩压>90 mmHg且无低血压症状的心力衰竭患者，可考虑使用血管扩张药，心源性休克患者，升压药首选去甲肾上腺素，对于无抗凝禁忌的心力衰竭患者，建议预防性抗凝治疗，地高辛主要用于房颤伴快速心室率(>110 次∕min)，如果药物治疗无法维持循环稳定，IABP与ECMO等循环辅助装置可作为抢救措施。(推荐级别:A+，58.82%，A，20.59%，A-，17.65%，D，2.94%，证据等级:中等质量)
结语conclusion
本共识对老年患者非心脏手术围术期心肌损伤的诊断、预防和治疗方法进行了阐述和总结，其中一部分共识由于高质量的临床证据，争议较少，但是关于围术期血压及心率管理、术前检查和心力衰竭的治疗等，目前仍然存在争议。
本共识基于现有文献及专家意见，做出了适合于我国老年患者的推荐意见，但是老年患者的病情较为复杂，如何制订个体化的管理策略，以减少老年患者术后并发症同时提高术后恢复质量，仍然需要进一步的努力。
参考文献：老年患者非心脏手术围术期心肌损伤防治专家共识(2022版)[J].
整理 | cinsanity
编辑 | 西 柚
出处：梧桐医学公众号
END
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