麻醉医生要学会与新斯的明求同存异

糖糖不次糖 · 发表于 2023-3-22 00:58:35

以下文章来源于麻不倒，作者Solomoon

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2023-3-22 00:58 上传

一看这题目，是不是觉得特废话，麻醉医生要与新斯的明求同存异，那与阿托品、丙泊酚、舒芬太尼等等就不求同存异了？可别，不求同存异怎么搞麻醉？

是啊，说得没错，理是这个理，新斯的明对于麻醉医生，就是手头工具，天天在使用，应用如此广泛，还是值得说道说道。

你看看那么多肌肉松弛药，维库溴铵、哌库溴铵、顺阿曲库铵、米库溴铵、罗库溴铵等等一大堆非去极化肌松药，新斯的明对这些非去极化肌松药都有拮抗作用，简直就是广谱肌肉松药的拮抗剂。但是去极化肌松药可不能用新斯的明拮抗，否则出了原则性的错误，犯傻是要受到惩罚的。当然，Ⅱ项阻滞是可以用新斯的明拮抗的，但存在争议，有争议的东西我们要慎用，否则出了问题也麻烦。你会说，有一种肌松药拮抗剂比新斯的明还好，舒更葡糖钠，这几年叫得很响的肌松药拮抗剂，副作用极少，不会导致口干心率减慢。拜托，舒更葡糖钠好是好，可价格昂贵，而且仅仅对罗库溴铵和维库溴铵选择性好，对别的肌肉松弛药也没有作用，这就是其雷声大雨点小的原因。

新斯的明拮抗罗库溴铵是没有舒更葡糖钠好，但它毕竟便宜。我们在临床应用新斯的明发现它有许多缺点，多到应该淘汰掉才对，可别啊，新斯的明用了半个世纪仍然坚挺就能够说明一切：无可替代。但它优点是优点缺点是缺点，爱憎分明，毫不含糊。新斯的明熬过了多少退休的麻醉医生，也许你我到退休也离不开新斯的明。新斯的明再好，也不要在手术结束时一言不合予以注射，麻醉也要“不战而屈人之兵”，自然苏醒是最好的，但是作为麻醉医生，我们不能等每一位手术后的患者都达到自然苏醒，那样也太浪费时间了，况且合理使用在不增加副作用的情况下还是蛮爽的，让患者及早恢复肌肉功能，及早脱离呼吸机不是更香么？新斯的明可不会直接对抗肌肉松弛药，它是通过抑制胆碱酯酶来发挥作用的，胆碱酯酶是干什么的，这玩意就是专门分解乙酰胆碱的，如果把胆碱酯酶给抑制了，乙酰胆碱就不被破坏，从而发挥药理作用。不得不说的是人体胆碱酯酶分两种：真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶，真性胆碱酯酶具有分解乙酰胆碱作用，假性胆碱酯酶是个什么鬼？这玩意也是机体内必不可少的酶类，它主要分布在非神经组织，人们一直认为假性胆碱酯酶不具有分解乙酰胆碱作用，其实这是不对的，这玩意也具有分解乙酰胆碱作用，只是作用极其微弱而已，而且假性胆碱酯酶具有分解琥珀胆碱的作用，所以在对抗去极化的肌肉松弛还是有作用的。新斯的明有个好处是可逆性的与胆碱酯酶结合，它可不像有机磷药物，这家伙与胆碱酯酶结合是不可逆的，一旦不可逆麻烦就大了，副作用超级多，这就是不用有机磷药物来拮抗肌肉松弛药的原因。人体没有乙酰胆碱可万万使不得，乙酰胆碱在临床上没有什么应用价值，但是在药理研究方面是不可忽缺的。乙酰胆碱具有毒蕈碱样作用和烟碱样作用。前者作用于各种M受体，目前克隆出来的M受体亚型有M1、M2、M3、M4和M5，M1主要分布在大脑，M2主要在心脏，M3在全身都有分布尤其是外周组织中，M4全身都有分布，M5我也不知道在哪，不知道的东西我可不敢随便乱讲。

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烟碱样受体分为N1和N2受体，前者分布于神经节后者分布在神经肌肉接头处，肌肉松弛药的作用部位就在N2受体上，为了让肌肉恢复收缩力是应用新斯的明的作用关键所在。可偏偏这个新斯的明不太争气，它让乙酰胆碱堆积后引发的药理作用除了作用于N受体作用还有各类M受体作用，比如M2受体激动会导致心率减慢，内脏平滑肌收缩，腺体分泌增加等等一大堆副作用，这就是我们在应用新斯的明的同时会用阿托品的原因，阿托品是一个广谱的M受体阻滞剂，如此一来，我们只保留新斯的明对N受体的作用即可。阿托品应用后几乎直接对抗M受体，但新斯的明就不一样，它得先与胆碱酯酶结合等到乙酰胆碱蓄积到一定的剂量才能发挥作用。阿托品在注射后20s就开始发挥作用，但新斯的明注射后起码得2min后才起作用，如果同时给予这两种药物可能首先就会出现心率增快，如病人本来存在就心率快或者窦性心动过速就不要这样给药，应该先给新斯的明合适。如果病人本来存在心率偏慢那同时注射也无妨。还有，给予新斯的明的时机可不是随便的，若刚刚注射了肌肉松弛药立即给予新斯的明进行拮抗就不合适了，凡是离开肌松监测给予新斯的明的做法都是盲目的，起码要四个成串刺激有所反应才行，TOF中第四个刺激也有反应拮抗效果是最好的。新斯的明应用剂量是0.04-0.07mg/kg，最大剂量不宜超过5mg，而且新斯的明不是剂量越大越好，它可具有封顶效应的，超过该剂量肌松拮抗效应达到最高，此时如继续增加剂量会导致不必要的副作用，新斯的明可引起恶心、呕吐、腹痛、流泪、流涎等。严重时可出现共济失调、烦躁、惊厥、昏迷、肌肉震颤、呼吸机麻痹和冠脉收缩甚至心脏停搏即胆碱能危象。小儿应用新斯的明尤其要注意，小儿呼吸道具有细小，容易水肿，气道阻力高等特点，气道高反应性小儿新斯的明应用后毒蕈碱样作用被放大，呼吸道分泌物增加，支气管平滑肌收缩导致通气障碍，容易窒息，因此对于小儿一定要慎重，新斯的明应用最好小剂量开始，对通气障碍有高度的防范意识等等。

	起效时间	峰值	作用时间	半衰期	受体
阿托品	10-30s	12-18min	4-6h	11-38h	M受体阻滞
新斯的明	2min	7-15min	2-4h	0.89-1.2h	M、N受体激动（间接）

临床上，我们有时候已经给予足够的新斯的明但是患者呼吸功能恢复仍然不满意，原因是多方面的；患者有严重的电解质紊乱比如低钾血症、高钾血症、低钙血症、高镁血症，即使乙酰胆碱数量足够肌松恢复仍然不理想，此时首先宜积极纠正电解质紊乱。还有各种酸碱平衡失调，比如酸中毒碱中毒等等，得予以纠正。过量的阿片类药物或者苯二氮䓬类药物所导致的呼吸功能恢复延迟，用新斯的明也是无效的。吸入麻醉药导致的肌肉松弛应用新斯的明也是无效的，这种肌肉松弛药很可能是中枢性肌肉松弛所致。

知道了新斯的明的药理作用，就自然会明白哪些情况忌用或者慎用，我们要容忍新斯的明的缺点同时充分利用它的优点，积极防范这些缺点对患者造成的影响，否则会出大乱子。比如各种缺血性心肌病新斯的明的应用会导致冠脉收缩进一步加重心肌缺血。支气管哮喘患者也要忌用新斯的明，颅内高压患者青光眼患者也不宜应用新斯的明。下列疾病忌用新斯的明：

1.心肌缺血患者，冠心病，心绞痛，变异性心绞痛

2.肠梗阻

3.窦性心动过缓或者病态窦房结综合征

4.心肌梗死患者

5.过敏体质

6.支气管哮喘患者

7.高颅内压患者

8.某些青光眼患者

手术结束，躺在值班室写个小科普也蛮好的，就是时间有点仓促，文章中语句不通、出现错字别字在所难免，欢迎指正。留个小问题：术中窦性心动过速可不可以使用新斯的明？

完

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