麻醉专题｜关于催产素，麻醉医生应该知道这些！

糖糖不次糖 · 发表于 2023-3-30 12:36:17

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-3-30 12:42 编辑

以下文章来源于麻醉新超人，作者麻醉新超人

作者：徐祗彪徐医麻醉2022级硕士研究生
审校：赵林林徐医附院麻醉科

催产素与麻醉

产后出血是指不论何种分娩方式，分娩24小时内出血量达到或超过1000ml，是全球孕妇死亡的主要原因。宫缩乏力是造成产后出血最常见的原因，准确而及时地使用促子宫收缩剂，可以显著地降低出血的发生率和死亡率。催产素作为剖宫产产后出血的首选治疗药物，被广泛应用于临床。但是，催产素并不是没有问题的：它的治疗作用主要依赖于增强子宫平滑肌收缩，对身体其他部位的平滑肌也会产生不良反应，需要手术过程中麻醉医生注意。

一、催产素的药理机制
催产素又称缩宫素，是一种肽类激素，由垂体后叶分泌，由下丘脑的室旁核和视上核合成，由9个氨基酸组成，神经垂体释放。催产素主要的靶器官是子宫，通过结合缩宫素受体促进宫颈成熟，诱发和加强宫缩。它与肌细胞膜上的受体结合，使肌细胞动作电位下降，细胞外钙离子进入细胞内，使子宫平滑肌兴奋收缩。子宫收缩的情况与催产素浓度、剂量以及用药时子宫状态有关。

催产素可通过结合蜕膜缩宫素受体，促进前列腺素合成及宫颈成熟。Terzidou等发现，随着分娩发动孕妇体内羊膜上皮细胞中OTR mRNA和蛋白质浓度增加，与催产素结合后上调环氧化酶-2，促进细胞外信号转导以合成前列腺素E2，进一步调节蛋白激酶信号转导通路。

另外，在子宫上，Gαq/11蛋白偶联磷脂酶C-β（PLC-β）使得磷酸肌醇双磷酸（PIP2）水解成肌醇三磷酸（IP3）和二酰甘油（DAG），后者两种物质分别控制细胞内肌浆网（SR）Ca2+的储存和蛋白激酶C（PKC）中Ca2+的活化，从SR释放的Ca2+通过刺激Ca2+依赖性钙调蛋白引起平滑肌收缩，进而激活肌球蛋白轻链激酶（MLCK），随后通过MLCK对调节性肌球蛋白轻链进行磷酸化而引起跨桥循环和产生收缩力。

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二、催产素的适用范围
1、适应症
1）发动和增强分娩
2）预防、治疗宫缩乏力和促进第三产程
3）子宫收缩应激试验

2、禁忌症

1）严重的妊娠期高血压疾病
2）骨盆过窄、产道受阻、胎位异常、前置胎盘、胎儿窘迫、宫缩过强、胎盘早剥等
3、慎用情况

1）有心脏疾病、呼吸道疾病等患者

三、催产素的用药规范

1、溶媒选择
催产素的说明书建议溶媒选择生理盐水，实际临床应用中比较随意，生理盐水、平衡液、5%葡萄糖注射液等等都有使用。5%葡萄糖注射液增加新生儿黄疸的发生率；催产素的氨基酸排列顺序与垂体后叶素相仿，具有抗利尿作用，容易与平衡液产生协同作用，造成水中毒；鉴于催产素及其溶媒对母儿方面的影响，推荐使用说明书推荐的溶媒生理盐水，不良反应最小。

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2. 推荐剂量
催产素静滴即刻起效，15-60min稳定，滴注完毕20min后效应减退；肌注3-5min起效，持续30-60min；半衰期1～6min，缩宫素酶可使其失活，肝肾代谢，肾脏排除。小剂量催产素（2~5IU）能增强子宫平滑肌的节律性收缩；大剂量催产素（5~10IU）引起子宫平滑肌强直性收缩，机械压迫肌纤维中的血管而阻止出血；催产素用于剖宫产术后出血的防治时：在美国2.5IU左右；国内5-10IU较为普遍；缩宫素受体有饱和现象，24h内总量应控制在60IU；

数字3原则指导用量　针对催产素的使用剂量，Tsen提出了“数字3原则”。“数字3原则”即：①3 IU静脉负荷剂量（注射时间＞15秒）；②3 min后进行评估，3IU补救剂量，总共给3次（初次剂量＋2次补救剂量）；③3 IU/h催产素维持（30IU/L，100ml/h）×8h；④如果效果不佳，选择其他3种药物如麦角新碱、卡前列腺素、米索前列醇等（International Journal of Obstetric Anesthesia，2010）。

3.    常用给药方式

1)    静注/静滴：胎儿娩出后立即催产素静注，收缩子宫作用起效迅速。由于大剂量催产素单次静注引起心血管副作用明显，许多学者倾向于使用小剂量快速静注+静脉点滴维持的方法。胎儿娩出后立即静注 5IU 催产素，即可达到快速增强子宫收缩，减少出血目的。由于催产素静注作用时间短暂（半衰期仅数分钟），故继以10IU催产素加入500ml输液中静滴维持是合理的。
2)    肌注：子宫体或子宫颈肌注催产素是产科医生使用方便的给药法，但肌注的“极量为 20IU/ 次”，不应超过。因为催产素主要依靠缩宫素受体起作用，受体占满后已发挥最大效应，此时再增大催产素用量，只会增加其副作用，而无太多益处。
3)    催产素与其它收缩子宫药物联合：催产素效果不佳时，常需联合用应其它子宫收缩剂，如米索前列醇（置入舌下或直肠）、卡前列素氨丁三醇（Carboprost tromethamine，Hemabate，欣母沛注射液）肌注等。麦角新碱也是有效的子宫收缩剂。如仍持续出血，应进一步查明原因，与产科医生共同处理（如清除血液，探查子宫，阴道和宫颈，了解有无撕裂或组织残留）。

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四、催产素常见不良反应

1）心血管系统

对于血管平滑肌，催产素的舒张作用是很明显的。在5IU催产素静注后，对产妇血压的影响在80 s达到最大，5 min后作用减弱，但仍能持续影响血压1 h。下降作用达峰时，收缩压、平均动脉压、舒张压平均下降28、20、15 mmHg。对于心率，静注缩宫素后90 s时，心率增加幅度最大，增幅达20 bmp，增加心率的作用持续5 min，但是2.5 min后心率增加不明显。类似，外周阻力也在1 min后下降幅度最大。使用催产素后心输出量和每搏量是增加的，这也导致了产妇可能出现心肌缺血。催产素的使用可导致产妇出现ST段改变和胸痛症状。这些心血管不良反应在健康产妇尚可承受，但是在合并心脏病的产妇尤其要注意。

2）呼吸系统

除了子宫和血管平滑肌，催产素对于呼吸道平滑肌可能有作用。静脉注射催产素后，药物首先进入肺循环，对肺血管产生收缩作用，尤其肺小血管的强烈收缩，可导致肺通气/血流比例失调。反复大剂量使用则会引起病人呼吸困难，胸闷，咳嗽及低血压等。在一些案例报道中，使用催产素后立刻出现支气管痉挛、喉喘鸣、急性呼吸窘迫。在新青年麻醉论坛网络公开课“支气管痉挛的麻醉管理”一讲中，也分享了胎儿经剖宫产娩出后使用催产素立即出现支气管痉挛危及生命的病例。

3）肾脏系统使用大剂量催产素会引起水钠潴留和随后的低钠血症，因为这种药物在结构上类似于抗利尿激素ADH，从而激活ADH受体。严重者发生水中毒、肺水肿、惊厥、昏迷甚至引起死亡（天然的催产素较人工合成的更具有血管升压素样活性）。

4）胃肠系统

催产素会引起恶心和呕吐。15%的女性在给药5IU以后，24小时内再注射10IU的药物后出现呕吐；这种不良反应与剂量有关，女性在催产素2IU或5IU后出现恶心的比例分别为5%和33%，呕吐的比例分别为2.5%和15%。

5）其他：心悸、头痛、燥热、鼻塞、口腔干燥、金属味、寒颤等

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五、催产素不良反应相关因素

1、给药速度
1）中国妇产科学组推荐：10IU宫体注射，后10-20IU+0.9%生理盐水500ml，持续静滴

2）择期剖宫产术中：1～2IU缓慢静推（＞30秒），然后5～10IU＋0.9%生理盐水500ml，持续静滴

3）急诊剖宫产术中：2～3IU缓慢静推，后10～15IU缩宫素＋0.9%生理盐水500ml，持续静滴

给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h；小剂量单次静注+持续静脉输注可能是目前最为推崇的给药途径。缩宫素在静脉注射时，切不可快，至少1分钟缓慢推注。对于有心脏病的产妇，至少5分钟以上或者不用，注射过快时可造成危险，需个体化管理。 2、给药剂量 3、合并症：子痫前期、心脏病等 4、容量状态 5、是否重复给药

六、其他促子宫收缩剂

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1、卡贝缩宫素合成缩宫素长效类似物，与缩宫素受体结合，禁用于产前。对于无呼吸及心血管疾病合并症的患者，在硬膜外或腰麻下完成胎儿娩出后，在1 min内缓慢一次性给予100 μg。

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1.对血管平滑肌显著舒张作用，可使收缩压、舒张压、平均动脉压分别下降28、15、20 mmHg。2.通过促进心房肽的释放，使心率增加，心输出量和每博量增加，可能导致部分患者出现心肌缺血，表现为ST段改变或胸痛症状。

3.有报道称使用催产素后出现急性冠脉综合征，催产素可能通过其对血管平滑肌的直接舒张作用诱发剂量相关的心肌缺血，全身血管阻力下降、低血压、心动过速。

4.呼吸道平滑肌：缩宫素受体的存在可能导致支气管痉挛、急性呼吸窘迫。预防：术中静脉注射2.5IU催产素+去氧肾上腺素80ug但只能缓解催产素所致血流动力学不稳定，并不能消除。产时剖宫产（顺转剖）要特别关注孕妇术前是否接受外源性催产素输注，此时孕妇的循环激素水平和受体敏感性会有很大的差异。使用催产素发动和增强分娩会引起子宫强直收缩，胎儿心动过缓，胎儿可能会出现缺氧、高胆红素血症和肾出血等不良反应。应注意胎心监测，尤其是椎管内麻醉前和麻醉后都应要求手术医生再次听诊胎心，做好新生儿抢救的准备。

2、麦角新碱
麦角酸的衍生物，直接作用于子宫平滑肌，激活α肾上腺素能受体、促进磷酸肌醇释放，增加Ca2+释放，使子宫持续收缩。半衰期30-120分钟最常见的不良反应包括高血压、恶心和呕吐。麦角生物碱可产生外周血管收缩，导致全身动脉压和中心静脉压升高。它们与冠状动脉痉挛有关，引起胸痛和心悸。其他副作用还包括腹泻、头痛、腹痛和呼吸困难。与催产素相比，剂量稍大即可以引起子宫体和子宫颈的强直性收缩；肌注2～3 min起效，持续3 h；静注立即起效，作用约45 min，节律性收缩可持续3 h。2022年产后出血防治管理策略总结：与目前标准的单用催产素相比，麦角新碱联合催产素促宫缩药物方案可更有效地预防产后出血；英国的许可剂量为500 μg，一些国家低剂量为200~250 μg。不得与血管收缩药同时使用，有出现严重高血压甚至脑血管破裂的危险！3、前列腺素类药物（PGs）前列腺素是广泛存在于身体各个组织和体液中的自体活性物质，在生殖、消化、循环、呼吸等多个系统都发挥着极其重要的作用。妇产科中最为常用的PGs类主要作用于PGE受体和PGF2α受体，通过调节胞内钙离子浓度、增强催产素的作用，促进子宫收缩。对支气管平滑肌的作用截然不同1.PGE：松弛支气管平滑肌（E1衍生物：米索前列醇）。2.PGF2α：收缩支气管平滑肌（卡前列素氨丁三醇不良反应：咳嗽、呼吸困难、喘鸣甚至哮喘发生）；部分产妇可出现明显的胸闷等症状，甚至出现氧饱和度明显下降。二者均可以引起胃肠道平滑肌收缩，因而恶心、呕吐在此类药物中极为常见。禁用于：哮喘、糖尿病、青光眼、甲亢、胃溃疡、高血压、心肝肾或肾上腺皮质功能不全者

七、小结
当术中出现一二线药物同时使用时，对患者的影响可能频繁且更明显。但是这些药物的使用时机和方式往往并不由我们决定。因此我们更应该熟悉他们的药理机制和常用剂量和方式，才能对术中医嘱可能引起的不良反应心中有数，并作出从容处理。

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Naci... · 发表于 2023-12-27 22:30:13

总结不错，值得收藏

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