病例报道 | 无阿片类药物全麻联合超声引导下胸椎旁神经阻滞用于肺大泡切除术一例

糖糖不次糖

以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者郑龙彬,尹宁,等

无阿片类药物全麻联合超声引导下胸椎旁神经阻滞用于肺大泡切除术一例

郑龙彬 张晓静 梁文波 秦卫民 范国祥 任志强 马晴 尹宁

基金项目：南京市卫生科技发展专项资金项目（YKK21259）

南京医科大学附属逸夫医院麻醉科

通信作者：尹宁

Email:  [email protected]

患者男，21岁，174 cm，65 kg，因“突发左侧胸痛伴胸闷气短8小时”入院。患者8 h前无明显诱因下突发左侧胸痛，为钝痛，深呼吸、咳嗽时明显，伴胸闷气短。至我院急诊，胸部CT示：左侧大量气胸。急诊予吸氧、胸腔闭式引流排气等对症处理，拟“气胸”收入院。病程中患者一般情况良好。既往无特殊病史。查体：胸廓无畸形，左侧胸腔闭式引流管在位、通畅，无引流液体，咳嗽见大量气体溢出水封瓶，左上肺叩诊鼓音，左侧呼吸音较右侧明显减弱。未及干湿啰音。HR 86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。胸部CT示：左侧大量气胸（肺压缩约为85%）。术前未查血气，生化、血常规、心电图无异常。术前诊断：左侧自发性气胸。拟在保留自主呼吸全麻下行胸腔镜左侧肺大泡切除术。

入室后开放右上肢静脉通路，监测HR 61次/分，BP 114/ 62 mmHg，SpO2 98%，BIS 98。右侧桡动脉穿刺置管监测有创动脉压（ABP），并测定动脉血气：PaO2 83.0 mmHg，PaCO2 38.8 mmHg，动脉血氧饱和度（SaO2）96.5%。给予鼻导管吸氧2 L/min，静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，10 min泵注完毕，患者Rsmsay评分达3分，安静状态下BIS 78。随即行超声引导下左侧第6胸椎旁神经阻滞。嘱患者右侧卧位，在第6胸椎节段处将低频凸阵探头垂直于背正中线，显示目标节段棘突和下一节段横突，关节突深部和外侧与胸膜围成的间隙即为胸椎旁间隙，从探头外侧进针，避开胸膜，将针头置于关节突和胸膜之间的间隙，回抽无气、无血后，缓慢推入0.375%罗哌卡因20 ml，超声下可见高亮弧线和暗性药液区。操作结束后，嘱患者平卧位，测胸椎旁麻醉平面，温度觉平面达T3—T8。面罩吸氧去氮3 min，麻醉诱导:静脉推注咪达唑仑3 mg、艾司氯.胺.酮30 mg、丙泊酚50 mg，BIS达53后，患者保留自主呼吸下经口放入喉罩。设置FiO2 60%，氧流量2 L/min，自主呼吸VT 250～300 ml，RR 12～18次/分。翻右侧卧位，HR 65次/分，ABP 108/61 mmHg，SpO2 98%，RR 16次/分，外科医师人工气胸后，左侧肺塌陷满意。于腋前线第4肋间做一长2 cm切口作为操作孔。手术开始，动脉血气分析示：PaO2 290.1 mmHg，PaCO2 49.8 mmHg，SaO2 99.9%。术中吸入1%～3%七氟醚，维持SpO2>93%，PETCO2<60 mmHg，BIS 45～60，根据BIS和生命体征调整吸入麻醉剂量，若出现呼吸抑制，手动辅助呼吸。手术过程顺利，术中ABP波动幅度小于基础值的20%，未发生呛咳、体动。手术结束前10 min停止吸入麻醉，予鼓肺20 s，气道压力≤25 mmHg，手术结束即刻，患者呼之可睁眼，无自主体动。动脉血气分析：PaO2 350.5 mmHg，PaCO2 51.7 mmHg，SaO2 99.9%。待患者体位翻平，静脉推注氟马西尼30 mg，1 min后患者可按指令点头，自主呼吸良好，HR 66次/分，ABP 102/61 mmHg，SpO2 99%，RR 15次/分，拔除喉罩，送PACU继续观察。手术历时45 min，麻醉历时75 min，术中输液950 ml，出血量10 ml，尿量300 ml。入PACU 5 min后，测胸椎旁神经阻滞平面T3—T5，VAS疼痛评分2分，PACU鼻导管2 L/min流量吸氧15 min后脱氧观察15 min。HR 68次/分，ABP 119/70 mmHg，SpO2 98%，动脉血气分析：PaO2 88.3 mmHg，PaCO2 43.6 mmHg， SaO2 95.8%，改良Aldrete评分≥9分，送返病房。

术后随访，患者术后24 h静息状态时VAS疼痛评分≤2分，下床活动时VAS疼痛评分≥4分（患者术中放置上胸管，活动时刺激较大）。术后次日查胸部CT示：左肺少许肺不张，左肺被压缩约5%。术后48 h予拔除上胸管，疼痛明显好转，下床活动时VAS疼痛评分≤2分，无恶心呕吐，无咽痛嘶哑。术后4 d康复出院。

讨论 传统胸腔镜手术多采用双腔支气管插管全身麻醉，这种方式有利于手术精准操作，但气道损伤等并发症发生率高。随着加速康复外科理念的推进，保留自主呼吸非插管胸腔镜手术凭借刺激性小、舒适度高的特点在国内外得以推广［1］。

保留自主呼吸非插管全身麻醉是在患者麻醉状态下置入喉罩，确保术中保持自主呼吸，避免单侧肺机械通气造成的气道损伤［2］。目前胸科手术常规使用阿片类药物提供镇痛，然而镇痛的同时带来诸多不良反应，在这一背景下，多模式镇痛与无阿片麻醉技术应运而生［3］。无阿片麻醉是运用非阿片类药物和技术的多模式镇痛策略获得高质量麻醉，避免阿片类药物的不良反应，促进患者康复。本例患者未使用阿片类药物，但术中未观察到呛咳、血流动力学波动等应激反应，这与胸椎旁神经阻滞效果完善密切相关。胸椎旁神经阻滞是将局麻药注射至椎旁间隙脊神经根附近，以阻滞术侧胸椎脊神经及其分支，具有血流动力学稳定、并发症少等优点［4］。本例患者在超声引导下进行第6胸椎旁神经阻滞，阻滞平面为T3—T8，为手术提供完善的区域阻滞，联合无阿片类药物全身麻醉可维持术中生命体征平稳。对于创伤较大、未用神经阻滞辅助镇痛的手术，阿片类药物仍然是目前临床麻醉中最重要的镇痛药物。

为避免呼吸抑制，本例患者麻醉诱导使用艾司氯.胺.酮、咪达唑仑等对呼吸影响较小的麻醉药物。临床上保留自主呼吸非插管全身麻醉维持多采用丙泊酚复合瑞芬太尼，为减少应激反应常需增加药物剂量，从而诱发低血压、自主呼吸抑制，尤其在侧卧位下更容易出现低氧血症及二氧化碳潴留。本例患者予患者吸入麻醉维持，不仅达到镇静镇痛的目的，还避免静脉麻醉药物用量过多。由于喉罩置于咽喉部，不会接触会厌、声带引起气道刺激，因此患者术后无躁动、咽痛和声音嘶哑。患者术后苏醒迅速，无恶心呕吐，主要归因于术中麻醉维持药物单一，停药后吸入麻醉药物迅速排出体外，无阿片类药、肌松药残余。患者术后左肺少许肺不张可能与拔除喉罩较早、鼓肺不充分有关，在以后的临床麻醉中需改善。

综上所述，超声引导下胸椎旁神经阻滞可为胸腔镜肺大泡切除术提供完善的镇痛，联合无阿片类药物全身麻醉可在术中维持自主呼吸和生命体征平稳，减少围术期并发症，有利于改善患者预后。

参考文献略。DOI:10.12089/jca.2023.03.024

排版发布 | 张文娟

责任编辑 | 张   伟

内容审核 | 万   茹

END

新青年APP 1.3版来了

麻醉学知识点全文检索数据库，欢迎关注！https://m.xqnmz.com/

新版APP更新内容：

1、全面优化内核，提高流畅度
2、首页增加视频、指南、讲座、招聘、资讯等专题，专题显示可自定义
3、增加恶性高热救援系统、医学公式、检验助手、AI翻译等实用工具
4、开放麻醉医护朋友圈，增加浏览记录、字体设置、夜间模式等功能
5、开放手机绑定，全平台支持手机号、微信登录

登录/注册后可看大图

jxfcynp

学无止境，太强了

来自安卓APP客户端

Naci...

就是加个神经阻滞
以前是行高位硬膜外麻醉，
早期，都是全麻醉+硬膜外麻醉，
就是插管时不敢不用阿片类药物，怕插管反应至高血压、呛咳，