“醉”译献 | 神经外科麻醉：通过药物的选择来优化结果

糖糖不次糖

嘉兴市第二医院麻醉科 译审

1.神经外科麻醉的发展与应用

麻醉剂在神经外科干预中的作用有着悠久的历史。在古代，人们认为原始的顺势疗法麻醉干预伴随着环钻术和早期开颅术，并发现从旧石器时代到文艺复兴时期有适度的进步。在19世纪早期到中期，随着诸如William Morton、Humphrey Davy爵士和Crawford W博士等先驱者的工作，氯仿、乙醚和一氧化二氮形式的外科手术麻醉的实施得到了发展。然而，神经麻醉学作为一个领域的形成将遵循神经外科干预在未来几十年的进步;从19世纪末到20世纪初，外科医生如Victor Horsley博士、Fedor Krause博士、Emil Theodor Kocher博士和Harvey Cushing博士将氯仿、乙醚和氯乙烷形式的麻醉用于各种动物研究和神经外科手术，并且利用可卡因衍生物的局部麻醉干预也将找到立足点。到了20世纪中期，在Albert Faulconer博士和 John D. Michenfelder的领导下，第一本正式的神经麻醉教科书是由Andrew Hunter博士于1964年编写。随着该领域从20世纪早期到中期的进步，神经麻醉的发展一直稳定，因为现在的研究方向集中在了解脑损伤和神经保护的机制、麻醉剂对相关神经解剖结构的生理和药理学作用以及通过诱导、维持和限制神经麻醉在临床上的使用进行有效实践。

全身麻醉剂可分为静脉或吸入给药，后者可进一步细分为挥发性或非挥发性麻醉剂。由于给药方法不同，这些物质的拟定作用机制也不同;静脉内药物如异丙酚、依托咪酯和巴比妥酸盐促进氯离子的摄取，随后改善丘脑和网状激活系统的五聚GABAa受体的抑制反应。此类行为会促进意识丧失，从而确立了其在麻醉诱导阶段使用的共性。非挥发性吸入剂（如氧化亚氮、氙气和环丙烷）大量用于麻醉维持，因为其对NMDA受体和2-孔结构域K+通道的抑制作用有助于减少下游突触后去极化事件，并最终改善镇痛和镇静。已提出静脉注射药物氯.胺.酮也可作用于该受体。氟烷、氟烷、异氟烷、七氟烷和地氟烷等可吸入挥发性药物作用于中枢神经系统内的各种受体，以促进镇痛、不动和意识丧失。这些受体不仅包括上述GABAa受体、2-孔-结构域-K+通道和NMDA受体，还包括血清素受体、神经元烟碱乙酰胆碱受体、钠通道和钾通道。

2.神经外科手术中麻醉的生理效应

由于神经麻醉剂诱导和维持必须平衡稳定血流动力学和脑组织灌注的保持与此类灌注可能引起的颅内压变化，因此应注意神经外科手术中这些不同麻醉剂的全身效应。这种考虑不仅确保满足中枢神经系统器官的代谢需求，而且减少对它们的损伤和创伤。除氯.胺.酮外，大多数麻醉剂可降低脑的整体氧代谢，而挥发性麻醉剂、氧化亚氮和氯.胺.酮可增加脑血流量，但其他静脉内药物可降低脑血流量。生理参数的这些变化影响了几种内源性机制，包括脑自动调节、血管舒缩反应性和神经血管偶联，麻醉剂对这些机制有不同的影响。

大脑自动调节需要对血管张力进行调整，血管张力对全身血压的长期和短期变化都很敏感。假设这些变化是对血管应激的肌源性或内皮性调节，是自主神经系统和神经元的神经源性调节，在一定程度上是代谢性调节。已发现挥发性麻醉剂在较高剂量下可降低脑自动调节，尤其是丙泊酚在＞200 mcg/kg/min的水平下可降低脑自动调节。此外，已发现合成阿片类药物通过血管舒张增加脑血流量，这是脑血管自动调节的结果。脑小动脉的血管舒缩反应性由血管系统和周围平滑肌的pH变化引起，因此，很大程度上取决于二氧化碳分压：已证明PaCO2升高具有血管舒张作用，可增加血流量。在某些挥发性药物浓度较高时，血管舒缩反应性降低，并且已显示出受丙泊酚的不同影响。神经血管偶联可以被认为是由神经元和星形胶质细胞分别产生的物质和代谢物调节的阶段性和紧张性血管调节的组合。这些不同麻醉剂对神经血管偶联的作用尚未完全确定，但已证明它们会影响神经活动以及随后的血管活性信号传递和血管活性反应。最值得注意的是，已发现依托咪酯、丙泊酚和巴比妥类药物可降低继发于脑代谢需求降低的脑血流量。

颅内压是由血容量、组织容量和脑脊液容量形式的内容物在颅骨内施加的压力确定的，在功能上与脑灌注压相关，并受整体脑血流量的影响因此，使用麻醉剂后脑血流量的变化随后与颅内压的变化一致，如库欣反射方程所示：CPP=MAP - ICP，其中，CPP为脑灌注压，MAP为平均动脉压，ICP为颅内压。

正如Bazin（1997）所指出的，由于静脉药物降低了继发于其对脑代谢率影响的脑血流量，因此颅内压随之降低。颅内压似乎与达到一定浓度的各种挥发性吸入剂以及静脉注射氯.胺.酮诱导的脑血流量增加成比例增加，因此在麻醉诱导和维持中应谨慎使用。非挥发性吸入剂对大脑自动调节机制具有混合效应，因此，对脑血流量和颅内压具有不同的影响。历史上发现一氧化二氮可增加脑血流量和颅内压，尤其是颅内病变患者，而氙气可减少脑血流量和降低颅内压。由于合成阿片类药物可增加脑血流量，作为对全身性高血压的反应，自动调节血管舒张后，此类麻醉剂也可增加颅内压。

3.神经麻醉分类概述
3.1.全凭静脉麻醉

文献中首次提及全凭静脉麻醉（TIVA）可追溯到1872年，Pierre-Cyprine在一份报告中描述了氯水合物的使用。随着1977年引入丙泊酚后，典型TIVA、TIVA使用迅速增加。丙泊酚增加大脑中GABA介导的氯离子通道，导致CNS中的抑制性张力。此外，该药物通过减少与其受体的解离来增加GABA作用的持续时间，导致细胞膜超极化。其作用起效迅速且作用时间短，可在术后快速恢复并评价神经功能。丙泊酚还可降低颅内压、脑血流量、脑代谢和水肿，同时支持脑灌注压和平均动脉压。这种效应的集合在脑缺血期间具有神经保护作用。此外，丙泊酚与阿片类药物联合给药可提供催眠、健忘，并最大限度地减少对手术刺激的反应和运动，实现真正麻醉的所有因素，同时还可减少术后恶心和呕吐。TIVA现在通常被分类为联合使用催眠药（例如，丙泊酚）和阿片样物质（例如，芬太尼或瑞芬太尼），不同时使用吸入麻醉剂[。此外，TIVA有助于神经外科麻醉中出现的新考虑因素，如最大限度地减少受影响的脑功能和电生理监测。由于丙泊酚起效快且持续时间短，因此可调整输注速率，以便患者在手术过程中进行必要的配合。目前常见的静脉药物包括硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、氯.胺.酮、苯二氮卓类药物和阿片类药物。

3.2.挥发性麻醉药

乙醚在几个世纪前就被发现了，最初可能是由一位8世纪的阿拉伯哲学家合成。然而，直到1842年，乙醚才首次用于手术麻醉。在发现全身麻醉形式150多年后，挥发性麻醉剂至今仍在临床使用。虽然挥发性麻醉剂的确切作用机制在很大程度上仍不清楚，但研究已证明其在中枢神经系统中具有活性，可增强GABA受体并刺激钾通道。此外，这些药物还可抑制兴奋通路，包括乙酰胆碱受体、谷氨酸受体、血清素受体、毒蕈碱受体和烟碱受体。它们最常通过面罩、喉罩或气管内导管给药。虽然在婴儿和幼儿中通常优选使用挥发性药剂诱导，因为其允许在清醒时的无针体验，但成人患者通常经历静脉内诱导以降低成年患者固有的风险。在一项8%七氟烷和丙泊酚作为麻醉剂的随机化双盲比较中，Thwaites等发现，七氟烷诱导与呼吸暂停发生率较低、建立自主通气的时间缩短和向维持的平稳过渡相关。此外，发现七氟烷的苏醒时间更早。虽然挥发性药物除了基因变异外几乎没有绝对禁忌症，但在神经外科领域，这些药物存在问题，因为它们已被证明会降低脑灌注并增加脑内压。目前使用的一些最常见的挥发性麻醉剂包括氟烷、异氟烷、地氟烷和七氟烷。

3.3.麻醉选择的优点和缺点

当对神经外科病人进行麻醉时，麻醉医师有责任判断吸入麻醉剂还是静脉麻醉剂更有利。关于神经外科麻醉剂的三个最重要的考虑因素是对血流动力学、颅内压和术后状况的影响。维持大脑自动调节需要血流动力学稳定性。此外，因子的内在自动调节（例如，CO2分压和平均动脉压），这些影响血流动力学稳定性的因素可能会因促成神经外科治疗的环境而丧失。因此，血液动力学考虑在神经外科麻醉中尤为重要。在一项随机研究中，Strebel等证明挥发性药物可损害自动调节，而丙泊酚有助于维持自动调节。此外，Van Hemelrijck等证明使用丙泊酚负荷输注不会改变血压或心率的测量值，证明了TIVA在血液动力学背景下的受益。低颅内压是实现最佳手术条件的重要因素，也可起到神经保护作用。在一项随机前瞻性研究中，Petersen等发现，与七氟烷或异氟烷麻醉患者相比，丙泊酚麻醉患者的硬膜下颅内压较低，脑灌注压较高。这一发现表明TIVA通过最大限度地减少局部灌注不足和脑缺血而有益于神经外科手术。手术后，快速从麻醉中恢复对于进行神经系统检查非常重要。关于作用持续时间，丙泊酚-瑞芬太尼和挥发性药物的TIVA半衰期均较短，允许术后快速恢复。这在文献中得到了支持，接受开颅术患者的随机样本证实了这一点。Talke等证明，术后早期恢复变量（如恢复时间和早期认知）之间没有差异。尽管TIVA的益处在此得到证实，但神经外科手术麻醉剂的理想选择仍存在争议。表1和表2中包含了当前随机对照试验文献的评价，这些试验在各种围手术期和术后参数中比较了不同麻醉剂。 作者在下文中详细描述了检索过程。

登录/注册后可看大图