重症视角丨重症医学的十种临床思维

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近年来重症医学取得迅猛的发展，2008年7月重症医学被国家批准成为临床医学二级学科。有学者将传统的临床思维简单地等同于重症临床思维，而忽视重症医学的专业特点。重症临床思维具有其特殊性和专业性，在一定程度上有别于传统的临床医学思维。因此，在遵循传统的医学临床思维方式的同时，重症临床思维的特征和方式值得重新思考和归纳总结。在北京血流动力学共识的基础上，结合重症医学临床实践，我们进一步归纳总结提出以下十种重症临床思维的方式和理念。

一、"理论结合实践"的思维

当医学生经过医学院校体系的课程培养后，就逐渐形成了关于疾病的临床思维。经过实践临床工作后，临床思维能力会得到进一步提高，专业化的医学理论知识也得到丰富。同样，重症临床思维的培养也是一个理论与实践相互发展、相得益彰的过程。其中，病理生理是重症思维的主要理论基础，其不仅是疾病诊断依据，还是指导治疗主要法则。反之，重症理论也需要与临床实践密切结合，逐渐形成从临床实践中总结的习惯，进而不断丰富自己的理论水平。

"理论结合实践"的思维理念主要包括：(1)每个临床问题和干预措施都存在背后的病理生理机制的解释或支持，需以理论为切入点去发现、分析和解决相关临床问题；(2)当应用理论和临床实践出现矛盾时，需重新检视所用的理论是否符合患者的病理生理状态，是否把临床的每一个细节都进行了综合分析。

例如，低血压时，很多医生均已建立低血压需要升压的思维理念，但如何选择扩容、缩血管药物、强心等升压治疗措施的问题，是对临床医生进一步要求和挑战。只有了解血压形成的理论基础，才能分析低血压的原因并采取有效升压措施。在重症疾患中还涉及多种病理生理机制的交互影响，有时会出现表面看起来理论不能解释临床指标的"悖论现象"。

例如，肺动脉高压时，应用脉压变异度(PPV)预测容量反应性，可出现假阳性。我们不能认为"PPV错了"或者"容量反应性理论错了"，此时PPV异常升高恰好反映肺动脉高压的存在，而非提示容量反应性的存在。每个指标都反映客观存在，均具有其临床价值。临床思维能力需要进一步地拓展和延伸，检视所用的理论是否符合患者个体的情况，每一个指标是否被得到正确的解读和应用。

二、"目标和目的"的思维

重症患者的临床干预措施常具有很强的目标导向性和针对临床问题所触发的治疗目的驱动性。"目标和目的"的思维理念主要包括：(1)根据临床问题确定治疗目的；(2)根据治疗目的和机体的状态去选择合适导向目标和干预方法；(3)选择合适目标对临床干预措施进行导引和把控。

治疗目的源自所需要解决的临床问题，是某个治疗策略的方向或一组治疗方法的最终期待的结果。目的早期确立，可尽快进入治疗过程，进而确立治疗方向。如早期识别脓毒症，有助尽快确定治疗目的，启动早期复苏治疗，提高救治的成功率。目标是某一具体干预措施或临床行为的直接结果。

重症患者所采用的干预措施常由目标直接管理，而目标是由来自机体的实时定量指标表示，可对干预措施进行反馈性滴定式控制。由此可做到干预措施的实施是在对病情进行充分评估后开始，治疗过程中由目标进行定量控制，按照既定的目的方向进行。目标是对干预措施的具体把控和完成治疗目的基础，选择正确的目标导向是实施某一具体临床干预的关键。

此外，实现治疗目的通常需要多个治疗方法连续或同时进行，因此也会相应出现一系列的治疗目标。例如，针对少尿时选择扩容治疗，在思维上要考虑到扩容的干预措施在血管内容量－心脏前负荷、容量反应性－心输出量、心室动脉偶联－血压等不同作用位点的效应。在如何选择目标来导引治疗，需要分析是上述可能是那个位点出现问题导致少尿，而扩容是否能在这个的位点上起到作用。目标指标和目的指标区别见表1。

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