髋关节手术都能做那些区域阻滞技术？

糖糖不次糖 · 发表于 2023-5-26 09:14:55

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-5-26 09:20 编辑

以下文章来源于梧桐医学，作者梧桐医学编辑组

登录/注册后可看大图

18b4b81c616c2d9768c3650eaea4c523.png (309.09 KB, 下载次数: 16)

下载附件

2023-5-26 09:14 上传

图片来源：参考文献

随着『超声技术』在麻醉领域中的广泛应用和对髋关节神经支配的深入认识，髋关节手术时，麻醉医生常应用区域阻滞麻醉技术来改善患者围术期疼痛，减少阿片类药物用量，降低相关不良反应率，并维持术中血流动力学稳定。

其中包括腰丛阻滞/腰大肌间隙阻滞（LPB）、髂筋膜间隙阻滞（FICB）、腰方肌阻滞（QLB）、竖脊肌平面阻滞（ESPB）和髋关节囊周神经（PENG）阻滞。

髋关节神经支配解剖基础

支配髋关节的神经主要来自低位腰丛（L2-L4）(如图1)及高位骶丛（L4-S1）（如图2）的脊神经前支。

图1 腰丛的构成

登录/注册后可看大图

7e11103835390394f5861b53cafee9fd.png (497.16 KB, 下载次数: 15)

下载附件

2023-5-26 09:14 上传

图片来源：参考文献

图2 骶丛的构成

登录/注册后可看大图

181c08d5fe8b00f50454de672628632b.png (621.66 KB, 下载次数: 20)

下载附件

2023-5-26 09:14 上传

图片来源：参考文献

髋关节前囊主要由股神经（FN）、闭孔神经（ON）支配，其中FN主要支配前外侧部分，ON主要支配前内侧部分；而髋关节囊的后部和下部由骶神经丛支配，主要由坐骨神经（SN）及由股方肌神经（NQF）支配髋关节囊的后内侧部分，臀上神经（SGN）支配髋关节囊的后外侧部分。

髋关节前囊还受到副闭孔神经（AON）及后囊受到臀下神经（IGN）的支配。此外，股外侧皮神经（LFCN）的阻滞也常参与支配髋关节手术切口的皮肤感觉（如图3）。

图3 髋关节神经支配解剖示意图

登录/注册后可看大图

图片来源：参考文献

髋关节区域阻滞麻醉技术

腰丛阻滞/腰大肌间隙阻滞（LPB）

腰丛由T12、L1-L4神经前支构成（如图1），位于腰大肌深面、腰椎横突前方，即腰大肌间隙。LPB主要作用于走形于腰大肌间隙的支配髋关节的FN、ON、LFCN。

随着对LPB的深入研究，相继出现了多种技术的LPB。传统非超声引导技术此处仅列出其中一种（如图4）。

患者侧卧位，阻滞侧在上。依次标记双侧髂嵴连线（相当于L4棘突）、后正中线，两线交点旁开4cm为穿刺点。

常规消毒皮肤，穿剌针垂直皮肤刺入，触及L4横突后将针尖滑过L4横突上缘或下缘，再前进约0.5cm后有明显落空感后，表明针尖已进入腰大肌间隙，或使用神经刺激器引出股四头肌收缩以确认位置。回抽无血后注入局部麻醉药，成人常用容量为20～30ml。

登录/注册后可看大图

f23083ac5c3299588300ead01071e037.png (205.15 KB, 下载次数: 19)

下载附件

2023-5-26 09:14 上传

图4 腰丛阻滞的定位和操作

登录/注册后可看大图

f95bd404beb37c18f586fc8d7cb18876.png (949.74 KB, 下载次数: 18)

下载附件

2023-5-26 09:14 上传

图片来源：参考文献

超声引导技术

A.横断面入路（图5）

将低频超声探头放置于L4水平，由背侧向腹侧扫描脊柱横截面（图5-1)，,可见骨性结构：L4棘突、椎板、横突和椎体；肌肉结构：腰大肌、竖脊肌和腰方肌。将探头移动到横突消失可见腰丛神经位于腰大肌后1/3（图5-2)。推荐平面内进针。

图5 腰丛阻滞（横断面入路）的扫描方法和超声影像

登录/注册后可看大图

图片来源：参考文献

B.矢状面入路（图6）

将低频探头平行脊柱长轴放置于中线旁开2cm处，由背侧向腹侧扫描脊柱矢状面，可见骨性结构：横突；肌肉结构：腰大肌、竖脊肌。可见腰丛神经位于横突深方，腰大肌内。推荐平面内进针。

图6 腰丛阻滞（矢状面入路）的扫描方法和超声影像

登录/注册后可看大图

c189c0a0d5b78248ef04cb06070877a5.png (1.21 MB, 下载次数: 16)

下载附件

2023-5-26 09:14 上传

登录/注册后可看大图

0b8d3c0225316fb11c175143800147c0.png (1.13 MB, 下载次数: 22)

下载附件

2023-5-26 09:14 上传

图片来源：参考文献

C.三叶草入路（图7）

将低频探头置于腋中线处的髂嵴上缘，向中线方向扫描脊柱横断面可见骨性结构：L4横突、椎体；肌肉结构：腰大肌、腰方肌、竖脊肌。腰丛神经位于腰大肌后1/3处。

周围可见腹主动脉、肾脏及肠管。将探头向头侧或尾侧稍移动使横突影消失，以便进针。推荐采用平面内方法由背侧向腹侧进针。

图7 腰丛阻滞（三叶草入路）的扫描方法和超声影像

登录/注册后可看大图

e80b8060127de38bcb9c436e3aa4116e.png (1.28 MB, 下载次数: 19)

下载附件

2023-5-26 09:14 上传

登录/注册后可看大图

ac10e2a9cb151dd883d74d989747f214.png (1.2 MB, 下载次数: 18)

下载附件

2023-5-26 09:14 上传

图片来源：参考文献

不良反应

除外周神经阻滞常见的并发症外，还有一些特殊并发症，如硬膜外/双侧扩散、蛛网膜下腔内注药及全脊麻、腹膜后血肿、单侧/双侧交感链损伤、肾损伤。

髂筋膜间隙阻滞（FICB）

髂筋膜间隙是一个潜在的腔隙，后方以髂腰肌为界，前方以髂筋膜为界，髂筋膜浅层以阔筋膜覆盖。在骨盆节段FN、ON和LFCN都位于髂筋膜下方，在髂筋膜下注射足量的局麻药，即使距离较远，局麻药也可在髂筋膜下方扩散到达这些神经。

传统非超声引导技术中，在骼前上棘与耻骨结节之间中外1/3处向尾端旁开0.5cm进针，在针穿过阔筋膜和髂筋膜时产生双重突破感，通过这种“双突破感”的方法来判断针尖位置完成阻滞。

超声引导技术下的解剖定位与股神经阻滞一样（图8）：先在腹股沟水平找到股动脉。紧靠股动静脉外侧和深面的一个低回声组织就是髂腰肌。髂腰肌被薄层的结缔组织筋膜覆盖，将肌肉与表面的皮下组织分开（图9）。

高回声的股神经在髂腰肌与髂筋膜之间，股动脉的外侧。阔筋膜位于更浅层（皮下组织的表面），可能不止一层。向外侧移动探头可以看见缝匠肌，被它的筋膜覆盖，也是髂筋膜的一部分。探头再向外侧移动可以看见髂前上棘。

图8 腹股沟区域的超声下解剖全景

登录/注册后可看大图

2010a55dc421b2f53c74f8f41d39948a.png (369.72 KB, 下载次数: 13)

下载附件

2023-5-26 09:14 上传

图片来源：参考文献

图9 髂筋膜放大图像

登录/注册后可看大图

9b04f93af6cbc6c89614c57809f8d2e6.png (510.92 KB, 下载次数: 20)

下载附件

2023-5-26 09:14 上传

图片来源：参考文献

患者处于仰卧位，探头放置在可以显示股动脉和髂腰肌以及髂筋膜的位置。将针尖放到髂筋膜下方，大约在髂前上棘与耻骨结节连线外3/4处（注射位置在股动脉外侧几厘米处），注入足够多的局麻药(30～40ml）直到超声下看见局麻药的扩散，外到髂前上棘、内到股神经。

腰方肌阻滞（QLB）

腰方肌位于腹后壁脊柱两侧，是不规则的扁肌，内侧前方是腰大肌，后方是竖脊肌，腰方肌被包围在胸腰筋膜的前中层之间。T12～L1脊神经的前支髂腹下，髂腹股沟神经走行于腰大肌和腰方肌之间。

患者侧卧位，将低频探头放置于腋后线，髂嵴上方（图10）。可见骨性结构：L2-4横突、椎体；肌肉结构：腰大肌、腰方肌、竖脊肌以及腹壁三层肌肉（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌）（图10）。推荐平面内进针。将局部麻醉药注射于腰方肌外侧与腹壁三层肌肉交界处(QLB1)；腰方肌背侧（QLB2)；腰方肌腹侧即腰大肌和腰方肌之间的筋膜间隙内(QLB3)。

图10 腰方肌阻滞的扫描方法和超声影像

登录/注册后可看大图

e2d2a441eeb0e7642919df650e21b541.png (815.08 KB, 下载次数: 20)

下载附件

2023-5-26 09:14 上传

登录/注册后可看大图

695268c598cb386520ab10bfa018fb5f.png (778.87 KB, 下载次数: 21)

下载附件

2023-5-26 09:14 上传

图片来源：参考文献

竖脊肌平面阻滞（ESPB）

ESPB最初是在胸椎段实施的，腰段竖脊肌平面阻滞(LumbarESPB）或L-ESPB是该阻滞技术在腰椎段的临床应用。

竖脊肌位于脊柱后方，斜方肌和菱形肌的深面，下起骶骨背面，上达枕骨后方，填于棘突与肋角之间的沟内。ESPB是将局麻药注入竖脊肌与横突之间，以广泛阻滞脊神经。

选择高频凸阵探头，患者取坐位、侧卧位或俯卧位。以L3水平为例，探头呈矢状方向置于L3正中线旁约3 cm，可见横突的骨性声影表面存在2层肌肉，自浅入深分别为背阔肌与竖脊肌。阻滞针自患者头端进入行平面内注射，最终将局部麻醉药注射于竖脊肌深面与横突之间。对于成年患者，建议双侧阻滞每侧注射0.375%罗哌卡因20 ml。

图11 腰段竖脊肌阻滞的扫描方法和超声影像

登录/注册后可看大图

9e269531669a50ef0eeb282d022179d8.png (897.72 KB, 下载次数: 19)

下载附件

2023-5-26 09:14 上传

登录/注册后可看大图

885cb8a2e9d059cf65f8b0bc4f487f0e.png (544.04 KB, 下载次数: 13)

下载附件

2023-5-26 09:14 上传

图片来源：网络

Kwon等报道了一种横轴平面内侧入路技术，即超声探头横向置于椎体侧方并与肋骨方向一致，充分显示横突而使肋骨消失，采用平面内技术进针，触到横突后给药，使针尖准确到达横突，更适合腰段ESPB。

ESPB操作简单，解剖结构易于识别，发生椎旁扩散及硬膜外扩散的风险明显低于LPB，鲜有报道超声引导下ESPB可能导致血管内注射、血肿形成及肾脏损伤。