[病例资料]
基本信息：患者老年，女性，83岁，身高150cm，体重65kg，BMI 28.9，主诉突发腹痛3天。
现病史：患者3天前无明显诱因突发腹痛，表现为全腹持续疼痛，间断绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹胀、腹泻、嗳气、反酸及黑便。后续疼痛进行性加重，转移至右下腹为著，难以耐受，遂就诊当地医院，完善检查考虑为“急性肠胃炎”，予对症支持治疗，症状无明显好转。后患者症状加重，进一步就诊北医三院，完善检查考虑为“腹痛待查急性阑尾炎？”，予抗感染治疗患者无明显好转。后为进一步治疗就诊我院急诊，完善腹盆部增强CT提示，阑尾粪石、阑尾炎？请结合临床。完善血常规提示快速C-反应蛋白升高，白细胞升高报危急值，考虑患者重度感染，为进一步治疗，经由急诊以“腹痛待查”收住入院。患者自发病以来，精神、睡眠差，未进食，近2日来无排气排便，小便少，体重无明显变化。
既往史：平素身体一般。高血压病史10余年，平素规律服用拜新同、康忻，血压控制可。腰椎术后（3个节段）8年，余无特殊。
专科检查：腹部饱满，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，下腹、脐周及左下腹压痛，腹肌有紧张，有右下腹及脐周反跳痛。Murphy征阴性，肝脏，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，双侧肾区无叩痛，肠鸣音不可及，无气过水声，血管无杂音。
实验室检查：
快速CRP 120.76↑mg/L，白细胞32.4↑×109/L，淋巴细胞百分比1.6↓%，中性粒细胞百分比93.9↑%，淋巴细胞绝对值0.51↓×109/L，单核细胞绝对值1.47↑×109/L，中性粒细胞绝对值30.4↑×109/L，血红蛋白含量107↓g/L，红细胞压积32.9↓%，二氧化碳18.4↓mmol/L，白蛋白37.2g/L，ASL 50↑U/L，肌酐134↑umol/L，尿酸507↑umol/L，胱抑素C 2.1↑mg/L，肌酸激酶同工酶9.68↑ng/ml，肌红蛋白652.4↑ng/ml，肌钙蛋白T34.89↑ng/L，NT-脑钠肽前体5769↑pg/ml。
腹盆部CT增强扫描：提示双肾囊肿。阑尾粪石、阑尾炎？请结合临床。左侧腹部部分小肠肠管轻度扩张、积液，盆腔少许积液，结合临床随诊。
胸部CT：右肺上叶支气管炎，右下肺陈旧病变，动脉硬化改变。
床旁心电图：窦性心律，70次/分，术前未行超声心动检查。
初步诊断：1.腹痛待查；2.急性弥漫性腹膜炎；3.急性化脓性阑尾炎？；4.心衰；5.肾功能不全；6.高血压
术前评估：查阅病历，详细询问病史，家属否认患者既往存在冠心病、心衰及心律失常等疾病史，与患者家属充分交待手术麻醉风险，并告知必要时术中放置食道超声探头实时监测心功能，签署麻醉知情同意书。患者高龄，病情重，合并症多。身高150cm，体重65kg，BMI 28.9，肥胖，颈短，甲颏距离＜6.5cm，全口义齿，无呼吸困难，端坐呼吸等心衰体征，末梢灌注差，少尿，ASA分级 Ⅲ级E，MallampatiⅡ级，术前未备血，拟于全身麻醉下行腹腔镜下阑尾切除术。
术前准备：超声（TTE/TEE），动静脉穿刺包，气管插管包，可视喉镜，纤支镜，吸引器，flotrac监测仪，简易呼吸囊，加温输液仪，暖风机等；备用药物包括多巴胺，去甲肾上腺素，肾上腺素，去氧肾上腺素，阿托品，麻黄碱，甲氧明，硝酸甘油，速尿，乌司他丁等；液体：复方电解质液，乳酸钠林格液，万汶，白蛋白，悬浮红细胞，血浆。
[ 麻醉管理 ]
19:00
患者入室，神志清，病史采集及术前评估合作，开放外周静脉通路，心电监护NIBP 166/85mmHg，HR 85次/分，SPO2 99%，听证双肺未闻及啰音，面罩吸氧，超声引导下桡动脉穿刺置管测压，flotrac监测CI 2.4，SVV 10，指导术中补液，IBP180/87mmHg，血气分析：PH7.377，PaCO2 28.6mmHg，PaO2 309mmHg，Hb 119g/L，Lac2.4，BE-6.4，HCO3-16.9mmol/L。
19:30
麻醉诱导：患者术前2天未进食进饮，诱导前根据CI，SVV，输注复方电解质液进行液体复苏，由于患者是急腹症，诱导期间应谨防呕吐误吸风险，面罩吸氧，充分给氧去氮，舒芬太尼20ug分次，依托咪酯16mg，罗库溴铵50mg，地塞米松5mg，环状软骨加压，未行加压通气，可视喉镜下见咽喉部多量黄色粘痰，气管插管后充分吸痰，连接麻醉机机械通气，调整呼吸参数，Ppeak17cmH2O，PEEP5cmH2O，术中采用静吸复合麻醉维持麻醉。
19:40
超声引导下颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压，泵注血管活性药物，考虑患者炎症反应重，术中给予乌司他丁，由于患者术前2天未进食进饮，少尿，末梢灌注不足，术前外科诊断患者心衰，因此，术中根据CI，SVV，CVP，PPV等指标进行综合补液。
20:15
开始气腹，建立气腹后Ppeak28cmH2，腹腔镜探查见：腹腔及盆腔内中等量脓性腹水，小肠肠管与腹前壁、侧壁广泛粘连，松解粘连，可见右半结肠及全小肠广泛缺血坏死，肠壁可见大面积瘀斑，盲肠肠管变黑，局部可见坏死穿孔，肠管未见明确蠕动。考虑缺血性肠坏死可能，遂中转开腹。
20:20
建立气腹后间断推注去氧肾上腺素，麻黄碱，术中泵注去甲肾上腺素0.03-0.1ug/kg/min及去氧肾上腺素0.1ug/kg/min维持循环。同时根据监测指标输注晶体液进行液体复苏，体温管理采用加温输液，体表加温治疗，要求术者备血和血浆，间断膨肺。
21:15
请血管外科医师会诊，结合外科医师触摸肠系膜血管，未触及搏动，以及术中肠管缺血坏死范围表现，考虑为肠系膜上动脉起始段血栓栓塞所致。术中诊断：肠系膜动脉栓塞伴肠坏死（肠系膜上动脉）、缺血性肠坏死、脓毒性休克。拟行右半结肠切除+小肠切除+小肠造瘘术。
21:30
肠系膜上动脉取栓，给予罂粟碱180mg分次加补液中，肝素钠6000U加补液中，由于手术过程中大量肠内毒素的释放，患者对血管活性药物的反应性逐渐变差，尿少。
23:40
血气分析:PH7.286，PaCO231mmHg，Hb90g/L，K+5.03 mmol/L，Lac7.2，BE-10，HCO3-14.9 mmol/L，代谢性酸中毒，给予5%碳酸氢钠250ml，胰岛素6U，速尿20mg分次静注，考虑患者高龄心功能差，末梢灌注差，将去甲肾上腺素逐渐减量，加用多巴胺3-8ug/kg/min泵入，小剂量硝酸甘油0.3ug/kg/min泵入，吗啡6mg分次静注，甲强龙40mg入壶。
1：00
观察患者四肢末梢青紫灌注极差，SPO2监测不稳定，时有时无， SPO2最高70%，循环不稳定，血压下降，心率增快，持续1.5h，患者血红蛋白最低降至76g/L，输注悬浮红细胞4U，血浆400ml，经过液体复苏以及强心、利尿、扩血管治疗后，患者循环逐渐稳定，末梢灌注略改善，与术者沟通尽量缩短手术时间，并告知术中潜在风险。
术中血气分析
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发表于 2023-5-30 17:35:11
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