院内心脏骤停的识别和应对

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以下文章来源于夜诊，作者夜诊公众号

引言

——在理想的世界中不会发生院内心脏骤停(IHCA)。院内环境可以对患者进行密切监测，对有心脏骤停风险的患者进行早期抢救，并在发生心脏骤停时进行快速治疗。此外，对于预后极差或不希望进行心肺复苏(CPR)的患者，可以选择不尝试复苏。尽管如此，IHCA仍然是一个全球健康问题，死亡率很高。IHCA的环境、患者群体和具体原因以及治疗方案导致IHCA作为院外心脏骤停(OHCA)的独立整体进行研究和报告[1]。此外，与OHCA相比，IHCA的随机对照试验(RCT)要少得多，而且目前的大部分指南都是从OHCA的研究中推断出来的[2]。在本文中，我将针对当前的IHCA问题发表意见，包括流行病学和结局、IHCA治疗的差异、COVID-19对IHCA的影响、心脏骤停的原因和预防以及IHCA的当前治疗方法。

流行病学和结局

Utstein模式支持统一报告心脏骤停数据，并将IHCA定义为在住院患者进行胸外按压和/或除颤时发生[3,4]。来自高收入国家的大量注册数据估计，每1000例入院患者中IHCA发生率约为1-10例，出院存活率约为25%[1]。根据AHAGWTG登记研究，估计美国每年大约有292000名成人（≥18岁）IHCA，并且在2008年至2017年间呈上升趋势[5]。美国数据已被推断为每1000人中有9.7人入院[1]。之前的AHAGWTG研究报告称，在受监控的病房环境中，出院存活率为19.3%，在不受监控的环境中为10.6%。丹麦IHCA心脏骤停登记(DANARREST)报告称，每1000例入院患者中有1.8例心脏骤停，30天存活率为28%，1年存活率为20%[6]。英国国家心脏骤停审计(UKNCAA)报告称，2021-2022年每1000人中有1.0人发生心脏骤停，出院存活率为22.7%[7]。该英国数据显示发病率和结局均呈改善趋势——2014-2015年，英国IHCA率为每1000例入院患者1.4例，出院存活率为18%。瑞典心肺复苏登记处(SRCPR)也报告了改善趋势。2008年至2020年间，30天生存率从25.5%增加到35.6%[8]。在整个研究期间，大多数幸存者(90%)的神经功能结局良好。尽管伴有可电击[心室颤动、无脉性室性心动过速(VF/pVT)]节律的心脏骤停比例从2004年的37.4%下降到2020年的23%，但仍存在这种改善。

尽管存在10倍的差异，但这些标题数字也隐藏了IHCA数据收集和报告方式的巨大差异。在导致复苏团队激活（“心脏骤停呼叫”和“蓝色代码”）和响应的临床区域发生的心脏骤停很容易通过呼叫和激活日志识别，并且往往被统一报告。英国NCAA和DANAAREST主要报告发生在由复苏团队服务的临床病房区域的心脏骤停，包括该国大多数急症医院。发生在临床区域[如急诊室、手术室、心导管室(CCL)和重症监护区]的心脏骤停事件，患者由“内部”临床医生管理的地方往往不会得到统一报告，因为可能没有团队激活，并且这些区域的心脏骤停研究较少。AHAGWTG更多地包含了这一更广泛的IHCA骤停组，但仅包括美国所有医院的约15%——2000年至2019年间，428家医院中有415610名成年患者发生IHCA，其中6865人次(1.7%)、181905人次(44%)和5180人次(1.2%)骤停分别发生在CCL、ICU和手术室[9]。总体而言，CCL中IHCA患者的出院存活率为38.1%，ICU为16.9%，手术室为40.5%。在CCL和手术室中看到的相对较高的存活率很可能是因为骤停被目击和监视，并且有可治疗的可逆原因。英国的一项大型审计正在研究1年期间（2021-2022年）英国所有围手术期心脏骤停，并将在2023年报告其调查结果[10]。

当前的Utstein IHCA模式建议可以将急诊室的心脏骤停纳入登记，但为了计算每1000例入院的IHCA发生率，应将其排除在外。SRCPR确定2007年至2018年间所有IHCA中有10%(2604)发生在急诊科，出院存活率为35%[11]。

IHCA和OHCA之间仍然存在差异，这证明它们有理由被视为独立的整体。丹麦2017年至2018年的数据显示，这些群体具有相似的人口统计学特征（中位年龄74岁vs73岁，男性63岁vs64%）和心脏骤停心律（初始可电击心律19vs17%）[12]。院内心脏骤停患者往往有更多的合并症，但生存率更高（30天时为24%vs17%，1年时为18%vs13%）。两项进一步的研究也对入住ICU的患者进行了IHCA与OHCA的比较。瑞典南部地区ICU数据（2014-2018年799名患者，245名IHCA，554名OHCA，）显示IHCA后入住ICU的年龄较大（中位年龄73vs68岁），男性较少（62vs73%），可电击节律较少（21%vs48%），但结果比OHCAICU入院后更好（40%对32%，伴神经预后良好的存活率）[12]。加拿大和美国重症监护心脏病学试验网络报告了类似的数据（2017-2021年29家中心2075次入院，1044例IHCA，1031例OHCA）[13]。与OHCA后入住ICU相比，IHCA后入住ICU的年龄较大（中位数66岁vs62岁），男性较少（64vs69%），更可能有合并症但住院死亡人数更少（36.1vs44.1%）。

治疗方面的差异

最近人们更加关注基于患者性别、种族或社会经济地位的IHCA治疗差异。法国数据显示，ST段抬高型心肌梗死后的VF/pVT IHCA在女性个体中较少见，但女性个体接受初次经皮介入治疗的可能性较小[14]。有许多研究表明OHCA后在治疗和生存方面存在种族差异，而IHCA后则更少。在2000-2009年美国AHAGWTG登记处的数据中，与白人患者(37.4%)相比，患有VF/pVT IHCA的黑人患者的出院存活率(25.2%)较低[15]。这种差异的大部分可归因于许多黑人患者在医院接受治疗时总体心脏骤停结果较差。DANNAREST登记研究表明，较高的家庭资产与30天[aOR（调整后的比值比）1.49，95%CI1.14-1.96]和1年（aOR1.40，95%CI1.04-1.90）生存率增加以及复苏持续时间延长2.8分钟相关[16]。并非研究中观察到的所有差异都可以用潜在的疾病过程来解释——如果它们存在，在个人、团队和组织层面解决有意识和无意识的偏见和治疗缺陷以消除差异应该是改善IHCA结果的重要组成部分。

COVID-19对院内心脏骤停的影响

COVID-19大流行对IHCA系统和结果产生了不利影响。来自参与英国NCAA的154家医院的数据显示，IHCA率在大流行之前（2016-2019年）下降，并在2020年英国第一次COVID-19爆发期间上升[17]。COVID-19负担高的医院（基于重症监护入院率）的IHCA率增幅最大（2020年4月每1000人入院2.2人，2019年4月每1000人1.5人）。此外，与2016-2019年相比，2020年ROSC和出院存活率均有所下降（分别为46.2vs51.2%和21.9vs22.9%），其中对COVID-19负担高的医院影响最大。AHAGWTG登记处还研究了美国三次COVID-19爆发对IHCA存活率的影响，还发现IHCA存活率在三次爆发期间下降，其中影响最大的是服务于COVID-19中度或高死亡率社区的县级医院[18]。这些研究都没有专门研究这些更糟糕结果的原因，也无法说明观察到的差异是否是由临床实践的变化（例如需要穿戴个人防护设备）、IHCA风险增加和更糟糕的结果引起的COVID-19患者，或因系统压力（例如人员短缺）导致的其他治疗缺陷。一项系统评价包括10项研究，共有1179名患有IHCA的COVID-19患者，估计89%的心脏骤停具有初始不可电击心律，ROSC率为32.9%，30天时伴有神经功能恢复良好的存活率为6.3%[19]。作者报告说，无论患者位于何处，这些结果都很差，而且比没有感染COVID-19的类似患者更差。

最新的AHAGWTG验证模型用于IHCA的风险标准化生存以进行基准测试和比较，现在包括COVID-19感染状态，这是出院生存的预测因子，包括年龄、初始心脏骤停节律、医院位置、低血压、脓毒症、转移性/血液恶性肿瘤、肾功能不全、肝功能不全、代谢/电解质异常、严重创伤、机械通气和血管升压药支持[20]。

院内心脏骤停的原因

由于包括患者疾病、治疗及其并发症（例如手术出血、过敏反应）和组织问题（例如治疗延误）在内的多种因素的不同组合，临床环境中会发生心脏骤停。最近对普通病房IHCA病因的系统回顾发现缺氧(25%)、急性冠脉综合征(18%)、心律失常(15%)、低血容量(15%)、感染(14%)和心力衰竭(13%)为主要原因[21]。14%的原因不明。心包填塞、电解质紊乱、肺栓塞、神经系统原因、毒素和气胸并不常见。在大约22%的病例中，最初的心律是可电击的。DANARREST登记发现初始可电击心律（195例）主要出现在监测和目击到的心脏病（缺血性心脏病、心律失常和瓣膜性心脏病）患者，老年、女性、肥胖以及患有肾病或肺癌的患者更多的是初始不可电击复律心律。

院内心脏骤停的预防

有两种主要的方法可以预防IHCA。首先通过识别有IHCA风险的患者并进行干预以防止病情恶化和心脏骤停。其次，可以通过识别不会从CPR中受益或不想进行CPR的患者来减少复苏尝试的次数。

许多医院现在都有快速反应系统(RRS)，其中包括使用基于患者生命体征紊乱的早期预警评分(EWS)检测到的患者病情恶化的团队反应。识别有IHCA风险的患者并及早干预以预防心脏骤停是一种合乎逻辑的方法，但评估这些干预措施的有效性具有挑战性。最近的Cochrane审查确定了11项研究（4项随机对照试验），涉及282家医院的661131名参与者，并报告说有低质量到中等质量的证据表明EWS和RRS对包括住院死亡率、入住ICU及不良事件在内的患者结果几乎没有影响[22]。将来，使用可穿戴技术持续监测患者并结合可用临床数据中的其他风险因素，可能能够识别IHCA高风险患者——然而，如何预防进展为IHCA可能并不那么直接。

避免对CPR措施无效的患者进行CPR是降低IHCA发生率的一种合乎逻辑且有效的方法。目前没有可靠的评分工具来帮助临床医生确定哪些患者无法在IHCA中存活下来。一项系统评价确定了13种不同的评分系统[23]。即使是经过最佳研究、验证和执行的分数（GO-FAR分数）也是基于非常低质量的证据。虚弱描述了通常随着衰老而发生的多种生理系统的稳态不足和并发恶化。一项系统评价表明，虚弱与IHCA后的极差结果相关，可能有助于确定患者以讨论紧急治疗[24]。为了改进不要尝试心肺复苏(DNACPR)决策，正在转向制定更广泛的急救治疗计划的流程，其中包括ICU镇静和通气等问题以及DNACPR决策。最近的一项研究表明，大约三分之二的英国医院正在使用急救治疗和治疗推荐摘要计划(ReSPECT)流程的急救治疗计划，这在很大程度上解释了这种变化[25]。ReSPECT流程根据对患者重要的方面为患者创建个性化建议。许多临近生命终点的患者不希望接受机械通气和心肺复苏等有创生命维持治疗，如果他们在生活质量方面的收益微乎其微的话。在危机发生之前教育和鼓励人们进行对话并制定紧急治疗计划有可能防止不必要的IHCA尝试。

改善结局

IHCA的复苏指南在过去5-10年中几乎没有变化[2]。IHCA最近的改进是由于系统改进和强有力的地方领导。例如，在AHA-GWTG登记中，拥有“非常积极的医师”复苏能力的医院提高了IHCA存活率[26]。

最近的两项药物试验表明，类固醇或类固醇联合加压素对IHCA的益处有限。一项小型双中心随机对照试验比较了在IHCA期间使用40mg甲基强的松龙与安慰剂，随后在ROSC患者中使用氢化可的松或安慰剂，结果显示临床结局没有差异[27]。一项规模更大的随机对照试验比较了第一次肾上腺素后给予加压素和甲泼尼龙联合（n=245）或安慰剂（n=267）[28]。干预组的ROSC率更高[42vs33%，风险比(RR)，1.30(95%CI1.03–1.63)]，但30天生存率[9.7vs12%，RR0.83(95%CI1.03–1.63)]和良好的神经功能结局 [7.6vs7.6%，RR1.00(95%CI0.55–1.83)]两组相似。对于30天的结局结果，该试验的功效不足，无法排除干预的益处或危害。将来自该RCT的个体患者数据与来自之前两个类似RCT的个体患者数据相结合，显示加压素和糖皮质激素可改善ROSC率（OR2.09，95%CI1.54–2.84）[29]。对出院生存率和有利的神经功能结局的影响仍不确定，不能排除益处或危害。

更好地了解心脏骤停期间的节律转换可能有助于改善结局。一项对来自三家医院的642名患者的700个IHCA除颤器下载的研究表明，60%的患者初始心律为PEA，18%的患者心搏停止，22%的患者为VF/pVT[30]。此外，PEA是复苏尝试期间最常观察到的节律（85%的尝试），并且在75%的ROSC病例之前。本研究确定了CPR期间的四种PEA状态（主要PEA、瞬态ROSC后的PEA、除颤后的PEA和心搏停止后的PEA）。数据表明，除了VF/pVT节律之外，PEA节律应该会导致持续的复苏努力。

结论

院内心脏骤停是一个重要的全球医疗卫生问题，在高收入环境中出院的总体存活率约为25%。仍然存在需要解决的基于性别、种族和社会经济地位的差异。许多IHCA是可以预防的，或者如果患者明白CPR可能无法给他们带来他们想要的结果，那么复苏尝试是可以避免的。当IHCA确实发生时，在拥有完善的患者治疗系统的医院中患者的预后最好。

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来源：夜诊公众号

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