病例报道 | 腹腔镜肾部分切除术中突发寂静肺一例

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者梅莉,孙怡,等

腹腔镜肾部分切除术中突发寂静肺一例

梅莉 陈瑞蓉 冉景航 林显健 刘红 卢桉宜 孙怡

南方医科大学附属广东省人民医院（广东省医学科学院）麻醉科

基金项目：广东省基础与应用基础研究基金项目（2021A1515220148）

通信作者：孙怡

Email:  [email protected]

患者，男，69岁，身高170 cm，体重60 kg。因“发现肾占位性病变1年余”入院。一年前患者自觉小便颜色变黄，尿泡沫增多，偶有尿急。随后至当地医院就诊完善相关检查后考虑左肾占位病变。为进一步治疗至我院就诊。既往史无特殊。吸烟30余年，未戒烟。心肺腹查体无特殊。实验室检查无特殊。CT示：左肾占位病变（肿瘤可能）。诊断：肾占位性病变。拟全麻下行腹腔镜肾部分切除术。

患者入手术室，常规行心电监测示：HR 60次/分，BP 110/68 mmHg，SpO2 100%。经面罩纯氧预吸氧5 min后，实施快速顺序麻醉诱导，予盐酸戊乙奎醚0.5 mg、咪达唑仑5 mg、依托咪酯18 mg、顺式阿曲库铵18 mg、舒芬太尼20 μg。诱导后面罩通气顺畅，胸廓起伏良好。插入7.0#加强型导管，插管深度距离门齿22 cm。容量控制通气，设置：VT 400 ml，RR 12次/分，FiO2 50％。插管后PETCO2 34 mmHg，气道峰压16 cmH2O。持续静注丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、顺式阿曲库铵3 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1进行麻醉维持。患者取右侧卧位，手术开始前心电监测示：HR 55次/分，BP 119/69 mmHg，SpO2 98%，PETCO2 40 mmHg，气道峰压18 cmH2O。手术开始后患者生命体征平稳，维持PETCO2 40～45 mmHg，气道峰压15～22 cmH2O。手术进行16 min后，患者气道峰压突然升至42 cmH2O，PETCO2无法测出，此时心电监测示：HR 83次/分，BP 111/61 mmHg，SpO2 99%。立即告知外科医师停止手术并检查麻醉机及呼吸回路，未发现异常，改为手控呼吸，但手控呼吸通气阻力极大，听诊双肺无呼吸音，无心脏杂音。纤维支气管镜迅速排查未见导管扭折、贴壁、分泌物堵塞，考虑患者出现严重的支气管痉挛，即寂静肺。立即停止静脉麻醉药，更换所用胶体液为复方乳酸钠注射液，改用1.0%七氟醚吸入麻醉，纯氧通气，并加大氧流量至8 L/min，辅以手控呼吸；静脉注射甲强龙40 mg、氨茶碱125 mg后，气道压仍无明显改善，PETCO2无法测出。期间维持SpO2>90％，BP 140～90/90～46 mmHg，HR 68～86次/分。用注射器在患者气管内喷入肾上腺素0.25 mg（肾上腺素1 mg以生理盐水20 ml稀释），共2次。随后气道峰压迅速降至20 cmH2O，PETCO2 59 mmHg。听诊患者双肺呼吸音对称，双上肺可闻及少量干、湿啰音。予吸痰，并行动脉有创血压监测。40 min后患者生命体征趋于平稳，HR 79次/分，BP 122/67 mmHg，SpO2 99%，气道峰压20 cmH2O，PETCO2 48 mmHg。听诊：双肺呼吸音对称，双上肺可闻及少许干啰音。血气分析示：pH 7.237，PaCO2 49.6 mmHg，BE -6.3，余未见异常。患者情况基本稳定，继续手术。术中生命体征：HR 60～80次/分，BP 110～120/60～85 mmHg，SpO2 98%～100%，PETCO2 41～55 mmHg，气道峰压20～26 cmH2O。术中共输注复方乳酸钠注射液500 ml，琥珀酰明胶注射液500 ml，尿量200 ml，出血量20 ml，术后送入PACU。患者清醒拔管后生命体征稳定，无不适，听诊双上肺仍有少许湿啰音。

讨论 寂静肺是支气管强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞而出现哮鸣音、呼吸音明显减弱或消失的一种危重征象［1］。寂静肺的诊断依据包括：听诊肺部哮鸣音或呼吸音消失，气道阻力和峰压升高，氧分压下降，二氧化碳分压升高，并出现血氧饱和度持续降低，气管插管后挤压呼吸囊呈“铁肺”手感，气管导管连接呼吸机后无潮气量，不可见呼气末二氧化碳波形。排除其他引起突发高气道压的情况后，可怀疑患者出现寂静肺［2］。术前各项检查及体征一般无明显异常，寂静肺高危诱发因素有：气道高反应、全麻药物、全麻及气道内操作和手术体位等。本例患者抢救时双肺呼吸音对称，肺尖可闻及少许干湿罗音，排除肺水肿、气胸；术中纤维支气管镜未提示气管导管扭曲、贴壁及分泌物堵塞；患者未见全身皮疹、血压下降伴心率增快等过敏性休克因素；未出现右心负荷增加的症状，肺动脉瓣区未闻及第二心音亢进或分裂，初步排除肺栓塞；术前禁食8 h，既往无反流食管炎病史，误吸可能性低；发生时未推注药物或加大药量，手术操作平稳，也未行手术体位变更等操作，故本例寂静肺考虑因患者长期吸烟，未戒烟导致的术中突发气道高反应性表现。

发生寂静肺的高危患者麻醉管理应该以预防为主，进行详细的术前评估，排查诱因。对于高危患者，应当进行充分的术前准备。近期存在上呼吸道感染的患者，最好选择在感染控制4周后行择期手术。吸烟患者则建议术前8周戒烟。高危患者术前可先静脉给予小剂量镇静药物及抗胆碱能药物，降低围术期寂静肺发生的风险。在满足手术需求的前提下，尽可能避免气道内操作，可选择喉罩通气或局麻等方式进行手术。对于必须进行气管插管的高危患者在麻醉诱导和麻醉维持时避免选择诱导组胺释放的药物，术中维持一定的麻醉深度，同时气管插管前注意做好气道内局麻，实施气道内操作动作轻缓。

一旦术中出现寂静肺，应立即暂停手术，对症处理。本例患者处理中立刻改用纯氧吸入，加大氧流量，同时进行手动通气维持氧合，更换补液，停止所有麻醉药物使用，切断诱因。同时经气道内喷入肾上腺素［2］。肾上腺素可扩张支气管，改善气道黏膜水肿，减少微血管渗漏和黏膜水肿，不舒张发生缺氧区域的肺血管，使得通气血流灌注相匹配。支气管痉挛时，与静脉给药比较，气道内给予肾上腺素或使用肾上腺素雾化吸入起效快、效果好，适用于紧急情况。因此，气道内给予肾上腺素或使用肾上腺素雾化吸入治疗为寂静肺的理想治疗方式［3］。考虑到气道内给药时肾上腺素有残留或悬挂于气管导管内壁，气管内肾上腺素用量可稍增多。同时按需使用糖皮质激素类药物，酌情使用硫酸镁，若患者循环不稳定，可静脉泵注肾上腺素。

围术期发生寂静肺的患者及高危患者在术后仍需加强气道管理，应在适当麻醉或镇静下行拔除气管导管，拔管前需吸痰、清理气道及口咽内分泌物。返回病房后预防气道痉挛，根据患者手术后具体情况，鼓励其尽早进行肺功能锻炼及下地活动，促进肺功能恢复。

综上所述，麻醉科医师在围术期对于可能存在气道高反应性的患者应警惕寂静肺的发生，做好术前评估、术前准备和术中管理。术中一旦出现寂静肺，应及时识别，对症治疗，可气道内快速给予肾上腺素，并做好术后管理。

参考文献略。DOI:10.12089/jca.2023.04.024

排版发布 | 张文娟

责任编辑 | 张   伟

内容审核 | 万   茹

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农丕渡52178

没有严重低氧血症，说明老师处理及时得当，感谢分享。

血枫

请教下气道内肾上腺的量和浓度是怎么给的