低钠血症临床诊疗思维！

糖糖不次糖

1、低钠血症有哪些表现，该怎么诊断？

低钠血症的临床表现

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肿瘤相关性低血钠症的诊断

1. 低钠血症诊断流程

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2. 注重排除性诊断

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肿瘤相关性低钠血症是一个排除性诊断，由于是和肿瘤密切相关的，所以诊断除了可参考指南的流程图外，在查找病因时，还应评估患者患者的低钠血症与肿瘤的相关关系。

是否由于肿瘤并发症副瘤综合征 / 抗肿瘤药物使用引起的抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）？

是否由于患者治疗过程中呕吐、腹泻、消化液丢失引起？

以上两者占到了肿瘤相关性低钠血症的三分之二。如若都不是，则再考虑其他。

查找病因是为了帮助原发病的治疗，纠正[color=var(--weui-LINK)]低钠血症的始发因素。但遇到患者有严重症状时，若不能及时排查出病因，仍应先行治疗以纠正低钠血症，避免患者出现生命危险。

3. 划分低钠血症程度

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4. TRHN最常见病因：抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）诊断

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5. TRHN不常见病因：脑性耗盐综合征（ CSWS ）诊断

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6. 如何鉴别 SIADH 与 CSWS？

抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）与脑性耗盐综合征（ CSWS ）临床表现相似，但治疗完全相反，故临床上鉴别 CSWS 与 SIADH 显得尤为重要。后者多由颅内损伤/颅腔手术引起，较SIDADH少见。鉴别要点如下：

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由于 CSWS 细胞外液减少，故患者会有[color=var(--weui-LINK)]脱水表现：[color=var(--weui-LINK)]中心静脉压低、体位性低血压、心动过速、黏膜干燥、颈静脉塌陷、体质量下降等。

一图读懂，低钠血症治疗流程

说得好不如画得好，直接看这张流程图，一目了然，由于字体较小，略辣眼睛，建议大家点击看大图~

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分门别类，低钠血症具体怎么治？

1. 病因治疗

如能判断出肿瘤患者低钠血症的病因，患者病情允许，可考虑先进行病因纠正治疗。虽然低钠血症的严重程度并不取决于肿瘤的分期及部位。但一些情况下对病因的纠正治疗能起到较大的作用。

例如：SIADH 引起的低钠血症的复发意味着肿瘤的复发。针对[color=var(--weui-LINK)]肿瘤有效的综合治疗，血清钠会上升到正常水平；由药物引起的，调整用药剂量或停药后患者血浆钠恢复正常；细胞外液减少和脑性盐耗综合征引起的，补盐补水即可纠正。

2. 不同情况低血钠症的治疗

（1）严重低钠血症

这种情况下患者出现症状较重，患者血清钠<125mol/L，情况往往较为危急，指南的治疗建议也相对复杂，需要分三步走：

① 严重低钠血症第1h治疗

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② 1h 后血钠升高5mmol/L，并且患者症状改善的治疗

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③ 1h 后血钠升高5mmol/L ，但患者症状无改善的治疗

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④严重低血钠症管理建议

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（2）中重度低钠血症：血清钠≤129mol/L

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（3）无中重度症状的急性低钠血症治疗

患者无恶心、呕吐、头痛，意识障碍，但血钠在48h内急剧下降。

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（4）无中重度症状的慢性低钠血症治疗

患者无恶心、呕吐、头痛，意识障碍，但血钠下降超过48小时。

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（5）高容量低钠血症治疗

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（6）抗利尿激素分泌失调综合征 (SIADH) 治疗

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（7）脑性耗盐综合征（ CSWS ）治疗

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敲黑板，治疗中这些事项要注意！

1． 尿量突然增加（＞100 mL/h）时， 建议每2 h监测血钠。

2． 中国2007年版[color=var(--weui-LINK)]低钠血症诊治指南认为，在慢性低钠血症治疗过程中，应控制血钠升高24 h<10-12 mmol/L，在48 h<18mmol/L，以避免渗透性脱髓鞘综合征的发生。

脱髓鞘综合征患者临床上可出现偏瘫、四肢瘫、延髓性麻痹、呼吸肌麻痹及闭锁综合征、昏迷等意识改变。一些病人可表现为无力及构音障碍。

3.增加溶质摄入的措施， 推荐每日摄入0.25～0.5g/d尿素，添加甜味物质改善口味。可制备如下袋装尿素口服剂：尿素10g+碳酸氢钠2g+柠檬酸1.5g+蔗糖200mg，溶于50～100mL 水中。

4．如低钠血症被过快纠正应采取以下措施：

① 如果第1个24h 血钠增加幅度＞10mmol/L，第2 个24h＞8mmol/L，建议立即采取措施降低血钠；

② 建议停止积极的补钠治疗。

③ 建议有关专家会诊以讨论是否可以开始在严密尿量及液体平衡监测下以＞1h 的时间，10mL/kg 的速度输注不含电解质液体（如葡萄糖溶液）；

④ 建议专家会诊，讨论是否可以静注去氨加压素2g， 间隔时间不低于8h。

参考文献

[1]张劭夫. 2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读[J]. 中国呼吸与危重监护杂志, 2015(01):103-106.

[2]任丽丽, 沈丽琴. 肿瘤相关低钠血症及其研究进展[J]. 实用医学杂志, 2009(16):2611-2613.

[3]BERGHMANS T, PAESMANS M, BODY J J, et al. A prospective study on hyponatraemia in medical cancer patients: epidemiology, aetiology and differential diagnosis[J]. Supportive Care in Cancer, 2000,8(3):192-197.

[4]邢振义, 孙来广, 石瑞珊. 脑性耗盐综合征的治疗体会[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2009,12(1):39-41.

[5]金义超, 王宝锋, 王桂松. 脑耗盐综合征的研究新进展[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2011,10(6):570-572.

[6]SPASOVSKI G, VANHOLDER R, ALLOLIO B, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia.[J]. Nephrology, dialysis, transplantation : official publication of the European Dialysis and Transplant Association - European Renal Association, 2014,29 Suppl 2(10):i1.

转载自：好医师、急重症世界公众号

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