综述 | 经食管超声心动图在心脏手术心肺转流停机困难中的应用进展

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以下文章来源于临床麻醉学杂志，作者李雪杰,仲山,等

经食管超声心动图在心脏手术心肺转流停机困难中的应用进展

李雪杰1 程静2 周荣华1 仲山3

1四川大学华西医院麻醉科；2深圳市人民医院麻醉科；3南京医科大学附属儿童医院麻醉科

通信作者：仲山

Email: [email protected]

【摘要】由于结构性或功能性心脏异常、血管麻痹综合征或心室功能障碍，心脏外科患者会出现心肺转流（CPB）停机困难。在这些情况下，需要迅速做出决策才能成功停机。自上世纪90年代中期以来，经食管超声心动图（TEE）为评估手术的完整性、识别异常循环状况和指导外科决策提供了帮助。本文分别从心室功能障碍、心脏结构异常、心脏通道功能异常、血管麻痹综合征四个方面分别阐述TEE指导CPB停机困难的应用进展。

【关键词】经食管超声心动图；心肺转流；心脏手术；停机困难

冠状动脉旁路移植术、瓣膜修复/置换术、先天性心脏病矫治术及大血管手术等需要进行心肺转流（cardiopulmonary bypass， CPB）［1］，复杂手术的CPB会导致停机困难，从而危及生命，增加围术期的发病率和死亡率［2］。CPB停机需要患者从完全CPB支持逐渐过渡到自主心脏活动，通过肺循环和体循环提供足够的容量负荷、压力负荷和氧供。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography, TEE）通过评估心脏性能、手术修复的充分性、两个心室的相互依赖性以及心脏和循环动静脉室之间的耦合，快速评估循环系统和手术完整性，排除自体瓣膜或人工瓣膜功能障碍、瓣周漏和室壁运动异常。停机过程中，TEE为诊疗决策提供了合理的基础，为使用正性肌力药物和血管升压药物、主动脉内球囊反搏或机械辅助装置提供依据。自2010年以来，欧洲和美国工作组均建议在所有择期和紧急心脏手术中使用TEE（除非存在使用禁忌）［3-4］。本文对TEE在心脏手术CPB停机困难中的应用进展作一综述。

CPB停机概述

CPB在开始停机之前，应常规满足几个先决条件：（1）通过使用CPB热交换器、对流空气循环和循环水毯主动复温来实现正常体温，保证直肠或者膀胱温度高于35.5 ℃；（2）动脉血气分析以确保血液中的氧含量（Hct>25%，PaO2>100 mmHg）、电解质（K+、Ca2+、Mg2+）、血糖和pH值均在正常范围内，同时保持完全抗凝（激活凝血时间>400 s）；（3）手法膨肺（FiO2>0.8），恢复机械通气，心肺监护报警重新激活；（4）主动脉开放和心室电除颤（如需要）后，维持HR 70～100次/分，心动过缓和房室传导阻滞使用阿托品、β肾上腺素能受体激动药或心脏起搏治疗；（5）TEE初步检查无严重结构性或者功能性的异常。CPB停机过程中可以通过TEE直接检查右心室和右心房评估心脏充盈情况。通过从CPB储血罐中回输血液，精准静脉输液来优化心脏前负荷，可以简单有效地恢复大多数心室功能正常患者的心输出量（cardiac output， CO）和MAP。TEE用于帮助诊断CPB停机困难可见于以下几种情况：（1）心室收缩功能障碍，其特征是收缩力下降，心室舒张功能障碍和充盈受限，容量相对不足和绝对不足；（2）结构异常，如心内分流、瓣膜反流、瓣周漏，或血管旁路移植物梗阻闭塞；（3）通道功能异常，如左（或右）心室流出道梗阻；（4）血管麻痹综合征血压和全身血管阻力低，需要正常或升高的CO维持心室功能。

TEE用于心室功能及容量评估

左心室收缩功能  心肌收缩力是CPB停机成功的重要决定因素之一。MAP、体循环充盈压和CO是此阶段的关键参数。CO低且充盈压高或正常时，首选肾上腺素；全身阻力和平均动脉压降低，考虑使用去甲肾上腺素。正性肌力药物的使用与住院死亡率独立相关，TEE可以为辅助评估提供证据，使患者从用高剂量正性肌力药和血管升压药来完成CPB停机，转变为早期使用机械循环辅助。在CPB停机过程中经常观察到心室间运动不同步、矛盾的室间隔运动和束支传导阻滞等情况，会影响左心室收缩力和有效的CO，可以通过TEE来鉴别传导阻滞和室壁运动异常。所以TEE对于左心室收缩功能的评估，及血管活性药物的使用和临床决策有重要的作用（表1）。需要强调的是，在使用过程中要注意各种指标的适用范围，选择最简单、有效、便捷的方式来评估。三维（3D）超声心动图无需用假设的几何形态测定左心室容积。通过断层技术，可保证从3D数据中提取切面重建的左心室不缩短，使Simpson法测得的射血分数更为准确。在左心室容积测定方面，3D超声心动图比二维（2D）超声心动图的准确性更高，与MRI相关性很高［5］。

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