去甲肾上腺素——又一个治疗休克的好帮手

糖糖不次糖 · 发表于 2023-6-28 23:05:32

本帖最后由糖糖不次糖于 2023-6-28 23:08 编辑

以下文章来源于vision麻醉眼界，作者vision麻醉眼界

去甲肾上腺素作为麻醉科医师从学生时代便随陪伴左右的药物，已经烂熟于心，在临床治疗中，可以用于心源性休克、感染性休克、失血性休克的治疗，然而休克的病因不同，不同阶段的病理生理过程也十分复杂，治疗关键是纠正血流动力学紊乱；治疗的主要目标是改善组织器官的血流灌流，恢复细胞的功能与代谢。本期就来一起温习去甲肾上腺素的小知识吧。

迄今为止，合理应用血管活性药物仍是休克的基础治疗之一。肾上腺素、去甲肾上腺素、去氧肾上腺素和多巴胺等作为儿茶酚胺类药物，均可作为治疗休克的一线药物。

有如此多种类的休克

我们该如何合理选择药物呢？

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图1 去甲肾上腺素分子结构

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图2 肾上腺素分子结构

对比肾上腺素与去甲肾上腺素

去甲肾上腺素

去甲肾上腺素激动α受体的作用强大，对α1和α2无选择性，而对心脏β1受体作用较弱，主要引起血管平滑肌收缩，以皮肤、黏膜血管最明显，其次为肾脏血管，使血压升高。小剂量使用去甲肾引起，收缩压升高，而舒张压升高不明显，脉压差增大；较大剂量使用去甲肾时，收缩压和舒张压同时升高，脉压差减小。

肾上腺素

作为α、β受体激动剂，既可作用于血管平滑肌上的α1受体，使血管收缩（以皮肤、黏膜、肾血管为主）；又可激动β2受体使血管舒张（以骨骼肌、肝脏、冠脉血管为主）；还可作用于心肌、窦房结、传导系统的β受体，加强心肌收缩力、提高心率、加速传导、增强心排血量。一般来说，在皮下注射或低浓度静脉注射时，收缩压上升，舒张压下降；较大剂量静脉注射时，收缩压及舒张压均显著升高。肾上腺素与去甲肾上腺素对α、β受体的比较如表1所示。

表1 肾上腺素能受体分类

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应用去甲肾上腺素在抢救脓毒性休克

在《心源性休克诊断和治疗中国专家共识》、《中国急诊感染性休克临床实践指南》、《创伤失血性休克早期救治规范》等文献中均推荐选用去甲肾上腺素来抢救脓毒性休克。2021年国际脓毒症和脓毒性休克管理指南中也提到了关于血管活性药物的使用原则，主要包括以下几个关键点：

1.不要将快速序贯器官功能评分（qSOFA）与全身炎症反应综合征（SIRS）、英国国家早期预警评分（NEWS）或修正早期预警评分（MEWS）相比，作为脓毒症或脓毒性休克的单一筛选工具

2.对于成人脓毒性休克，建议使用去甲肾上腺素作为一线用药

3.对于使用血管升压药的成人脓毒性休克患者，初始平均动脉压（MAP）目标为65mmHg，而不是更高的MAP

4.对于需要持续血管加压治疗的成年患者，建议使用静脉注射皮质类固醇。典型的皮质激素是静脉注射氢化可的松，剂量为200mg/d，每6小时静脉注射50mg或持续输液。至少在开始使用去甲肾上腺素或肾上腺素的剂量≥0.25μg /kg/min后4小时再使用激素药物

5.对于患有脓毒性休克管理的成年患者，推荐使用晶体液体作为复苏的首选。晶体液首选平衡溶液而不是生理盐水，同时建议在需要接受大量补液的同时加入白蛋白；不建议使用胶体液补液

注意事项去甲肾上腺素的用法用量

用法用量

去甲肾上腺素生物半衰期较短(约2.4min)，需要连续静脉输注给药。稀释的浓度取决于所需剂量及个体所需要的液体量。

常用的配比公式如下：体重（kg）×0.3mg配制到50ml 5%葡萄糖溶液，1ml/h=0.1μg /kg/min

通常使用0.05～0.4ug/kg/min静脉微量泵推注，必要时可进一步加量，但须注意保持或补足血容量。去甲肾上腺素外渗可引起局部组织坏死，且直接静推时血压波动大，需尽量避免直接静脉推注。

注意事项

1、在临床应用中，仍有选择生理盐水作为去甲肾上腺素稀释液，有部分学者查阅各项资料发现，均未推荐使用生理盐水进行稀释，其可能原因为去甲肾上腺素化学性质不稳定，在中性尤其是碱性溶液中迅速氧化变色而失效，在酸性溶液中较稳定，故推荐以5%葡萄糖溶液稀释。

2、如有外渗或早期皮肤坏死，可用0.5~1%普鲁卡因溶液5~10ml在坏死处上部或渗漏处周围作局部封闭；亦可用妥拉唑林10~25mg或酚妥拉明5mg溶于1%普鲁卡因或生理盐水10~20ml内作局部封闭。

3、不宜与全麻药如三氯甲烷（氯仿）、环丙烷、氟烷等同用，容易发生室性心律失常。
4、不宜与麦角制剂如麦角胺、麦角新碱或缩宫素同用，促使血管收缩作用加强，引起严重高血压，导致外周血管的血容量锐减。
5、不宜与三环类抗抑郁药合用，易引起心律失常、心动过速、高血压或高热；如必须合用，需少量使用，并监测心血管功能。

参考文献：

[1] Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W. et al. Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med 47, 1181–1247 (2021).

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